李曉琴 何欣 康雅瓊 羅雁 宋麗娟 李婷玉 王登科 李曉梅 劉芳 張小蕓

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

間變性淋巴瘤激酶陽(yáng)性大B 細(xì)胞淋巴瘤（anaplastic lymphoma kinase-positive large B-cell lymphoma，ALK+LBCL）是一種罕見并具特征性形態(tài)學(xué)、免疫組化和遺傳學(xué)特征的淋巴瘤。1997 年 Delsol 等［1］首次報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道100 余例［2］。本文回顧性分析我院診斷1 例ALK+LBCL 患者臨床病理資料并分析相關(guān)文獻(xiàn)，探討其發(fā)病原因、臨床病理學(xué)特征、免疫表型、分子遺傳學(xué)及鑒別診斷，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，31 歲，因“雙側(cè)頸部多發(fā)腫物1 年余”收住入院?；颊哂? 年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頜區(qū)“拇指”大小腫物，腫物無(wú)疼痛并未給予治療，自行消退。于1 月前再次發(fā)現(xiàn)左頜下區(qū)多發(fā)腫物，局部壓痛（+），且逐漸增大。查體：左側(cè)下頜至頸部中下段可觸及多個(gè)質(zhì)韌結(jié)節(jié)，大小約2~3cm，質(zhì)中，活動(dòng)度尚可，與周圍組織界限清楚，有融合跡象。手術(shù)完整切除左側(cè)下頜區(qū)腫塊。術(shù)后病理診斷ALK+LBCL，臨床分期ⅢA期，輔以化療，隨訪13 個(gè)月，患者病情穩(wěn)定。

1.2 方法 手術(shù)切除腫塊經(jīng)10%中性福爾馬林固定，多切面取材，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision 兩步法染色，一抗，LCA、CD38、CD138、Mum-1、EMA、BcL-2、ALK、CD10、Oct-2、Bob-1、lambda、CD20、Pax-5、CD79a、CD3、CD2、Bcl-6、CD34、CD43、CD7、CD8、CD4、CD30、CD56 和 kappa 均購(gòu)自邁新公司，顯色試劑盒及二抗均購(gòu)自羅氏公司。

1.3 FISH 檢測(cè) 采用ALK 斷裂基因和EML4-ALK融合基因檢測(cè)、BCL2 融合基因、Bcl-6 和 C-myc 分離基因檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自廣州安必平公司。

1.4 EBER 檢測(cè) 采用原位雜交反義探針的Epstein-Barr 病毒（EBV）編碼的 RNA（EBER）。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 左側(cè)下頜區(qū)淋巴結(jié)多枚，直徑1.2～2.4cm，表面呈多結(jié)節(jié)狀，似有包膜，切面灰白、灰褐，質(zhì)稍韌。

2.2 鏡檢 正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，瘤細(xì)胞彌漫/竇內(nèi)生長(zhǎng)，呈巢片狀或黏附性生長(zhǎng)（圖1），腫瘤細(xì)胞中等偏大，由較一致的免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞/漿細(xì)胞樣細(xì)胞組成（圖2）；免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞核大圓形，核膜清晰，染色質(zhì)凝集，呈細(xì)顆粒狀，具有明顯單一中位大核仁，胞質(zhì)豐富，嗜堿性/嗜雙色性；漿母細(xì)胞體積較大，核大、居中或偏位，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀、疏松，核仁明顯，胞質(zhì)嗜堿性，部分嗜雙色；可見不典型的多核瘤巨細(xì)胞。

2.3 免疫表型 ALK 表達(dá)胞漿內(nèi)顆粒狀陽(yáng)性（圖3），且腫瘤細(xì)胞 LCA、CD138（圖 4）、上皮膜抗原（EMA）、Mum-1、Oct-2、Bob-1 和 lambda 表達(dá)水平較高，Ki-67增殖指數(shù)也較高；相反，腫瘤細(xì)胞B 細(xì)胞標(biāo)志物CD20（圖 3）、Pax-5 和 CD79a 表達(dá)呈陰性。此外，對(duì) CD3、CD2、Bcl-6、CD34、CD43、CD7、CD8、CD4、CD30、CD56和kappa 的檢測(cè)均為陰性。

2.4 FISH 法結(jié)果 發(fā)現(xiàn)ALK（圖5）基因斷裂和EML4-ALK（圖 6）融合基因，BcL2 融合基因、BcL-6 分離基因和C-myc 分離基因均陰性；EBER 檢測(cè)陰性。

圖 1 HE 染色

圖2 HE 染色

圖3 免疫組化染色（EnVision 法）

2.5 病理診斷 ALK 陽(yáng)性大B 細(xì)胞淋巴瘤。

3 討論

圖4 免疫組化染色（EnVision 法）

圖5 基因檢測(cè)（FISH 法）

圖6 基因檢測(cè)（FISH 法）

ALK+LBCL 是彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）罕見的侵襲性亞型，具有特征性的ALK 重排和蛋白表達(dá)，染色體易位t（2；17）（p23；q23）是本病最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，該易位導(dǎo)致CLTC（clathrin）和ALK 基因融合。ALK+LBCL 最初是由Delsol 等人于1997 年根據(jù)7 例病例報(bào)道，并于2008 年被WHO 正式定義為一種新的淋巴瘤亞型。

3.1 發(fā)病原因 ALK+LBCL 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多項(xiàng)研究表明ALK 融合基因在ALK+LBCL 發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，ALK 重排產(chǎn)生具有組成型酪氨酸激酶活性的融合蛋白，如CLTC-ALK、NPM1-ALK、SQSTM1-ALK 或SEC31A-ALK 等，該蛋白激活多個(gè)下游途徑，其中之一是STAT3 信號(hào)的激活。Valera A［3］等發(fā)現(xiàn)STAT3 在ALK+LBCL 病例中高度磷酸化，表明該途徑可能在這些淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。此外STAT3 還調(diào)控許多參與腫瘤細(xì)胞增殖的蛋白，包括MYC，并認(rèn)為持續(xù)激活STAT3 可能是促進(jìn)MYC 在該腫瘤中表達(dá)的另一種機(jī)制［3］。也有學(xué)者［4］認(rèn)為 ALK 嵌合蛋白可獨(dú)立于配體結(jié)合而誘導(dǎo)ALK 酪氨酸激酶的激活，隨后激活下游信號(hào)蛋白，最終導(dǎo)致淋巴瘤形成。

3.2 臨床表現(xiàn) 此病發(fā)生于任何年齡，平均年齡和中位年齡分別為38.4 歲和35 歲［4］，文獻(xiàn)報(bào)道中青年男性好發(fā)（男女比為3.5∶1）。病變主要累及頸部和縱隔淋巴結(jié)，但也可累及結(jié)外其他部位，包括卵巢、鼻咽、胃腸道、舌、腦、肝、骨、脾等；該腫瘤占彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤＜1%［5］，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，是一種侵襲性疾病，病程進(jìn)展快，預(yù)后較差，大多數(shù)患者在兩年內(nèi)死亡，五年總生存率（OS）為34%，中位生存期為1.83 年；在Ⅲ/Ⅳ期患者中，5 年OS 僅為8%。但Ⅰ/Ⅱ期患者的總生存率明顯提高，分別為76%和66%［4］。雖然多數(shù)患者表現(xiàn)為進(jìn)展期（Ⅲ或Ⅳ期），但很少累及骨髓。本例為男性患者（進(jìn)展期），年齡31 歲，原發(fā)左頜下區(qū)淋巴結(jié)，未侵犯骨髓，患者年齡、性別、病變部位、臨床分期、發(fā)病情況等均與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

3.3 病理組織學(xué)特點(diǎn) 該例正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，瘤細(xì)胞彌漫/竇內(nèi)生長(zhǎng)，呈巢、片狀或黏附性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞中等偏大，由較一致的免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞/漿細(xì)胞樣細(xì)胞組成，免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞核大圓形，核膜清晰，染色質(zhì)凝集，呈細(xì)顆粒狀，具有明顯單一中位大核仁，胞質(zhì)豐富，嗜堿性/嗜雙色性；漿母細(xì)胞體積大，核大、居中或偏位，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀、疏松，核仁明顯，胞質(zhì)嗜堿性或嗜雙色性；可見不典型的多核瘤巨細(xì)胞。因該腫瘤呈巢狀、竇性分布，且缺乏T 細(xì)胞和大多數(shù)B 細(xì)胞標(biāo)志物的表達(dá)，有時(shí)與轉(zhuǎn)移性癌難以分辨，易混淆，特別是EMA、CK 陽(yáng)性，更易造成誤診。

該腫瘤具有獨(dú)特免疫組化表型特征，通常缺乏B細(xì)胞 CD20、Pax5、CD79α 及 T 細(xì)胞 CD3 和 CD5 的表達(dá)，但至少表達(dá)一種終末B 細(xì)胞分化標(biāo)記，如CD138、CD38 和 Ig（通常為 IgA，偶見 IgG），或表達(dá) MUM1 以及 Oct-1、Bob-1，有時(shí)也可表達(dá) CD4 和 CD57，此外，腫瘤細(xì)胞中上皮膜抗原（EMA）和CK 也可出現(xiàn)不同程度表達(dá)，ALK 呈強(qiáng)陽(yáng)性。值得注意的是，該腫瘤細(xì)胞ALK呈顆粒狀細(xì)胞質(zhì)染色（GCS）模式，這與間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）的胞質(zhì)和/或核模式特征不同。有文獻(xiàn)報(bào)道，BOB1 和OCT2 是識(shí)別 ALK+LBCL 非常敏感的標(biāo)記物，幾乎所有ALK+LBCL 中BOB1 和OCT2 均為陽(yáng)性［4］。此外文獻(xiàn)報(bào)道顯示，ALK+LBCL 未發(fā)現(xiàn) EB 病毒感染［6］，且腫瘤細(xì)胞Ki-67 有較高的增殖指數(shù)。

ALK 是一種酪氨酸激酶受體，屬于胰島素受體超家族。ALK 基因位于2p23 號(hào)染色體上，正常情況下，ALK 在淋巴樣細(xì)胞中不表達(dá)。研究表明ALK+LBCL 中最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常是染色體易位t（2；17）（p23；q23），這導(dǎo)致 2p23 染色體處的ALK 基因與 17q23 處的網(wǎng)格蛋白基因（CLTC）融合［7］。由于CLTC 編碼參與胞吞活性的被膜囊泡蛋白，攜帶CLTC-ALK 易位的淋巴瘤細(xì)胞表現(xiàn)出獨(dú)特的細(xì)胞質(zhì)顆粒狀A(yù)LK 染色模式。本次報(bào)道與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致，為顆粒狀胞質(zhì)染色。少數(shù)病例胞核和胞質(zhì)著色，與t（2；5）（p23；q35）染色體易位形成NPM-ALK 融合基因相關(guān)，呈現(xiàn)出間變大細(xì)胞淋巴瘤的遺傳學(xué)特點(diǎn)。但是ALK 蛋白染色方式與染色體易位不具有絕對(duì)相關(guān)性，Lee 等［8］研究發(fā)現(xiàn)1 例ALK+LBCL 患者 5’-ALK 基因缺失，提示 ALK 基因可能涉及不同類型的細(xì)胞遺傳學(xué)異常；也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［9］，伴有CLTC-ALK 融合基因的ALK+LBCL 可以僅出現(xiàn)胞質(zhì)染色，提示可能存在新的未知的ALK 染色體易位模式。此外，NPM1-ALK 和 SQSTM1-ALK、SEC31AALK、ALK 基因 3’端插入到 4 號(hào)染色體 q22-24 之間，也已在ALK+LBCL 中描述。

由于ALK 陽(yáng)性的LBCL 較ALK 陰性的DLBCL更具侵襲性，且與常規(guī)治療相比預(yù)后較差，因此研究人員一直在尋找治療這種疾病的新方法；Cerchietti 等［10］首次建立了CLTC-ALK 陽(yáng)性的LBCL 細(xì)胞系和移植瘤小鼠。在小鼠體內(nèi)的研究表明，CLTC-ALK 陽(yáng)性的B細(xì)胞淋巴瘤對(duì)ALK 抑制劑反應(yīng)良好。隨后Sara Redaelli又報(bào)道了11 例ALK 陽(yáng)性淋巴瘤患者對(duì)細(xì)胞毒治療［11］產(chǎn)生了耐藥性，并推薦用250 mg 克唑替尼來(lái)治療ALK+LBCL。Wass 等［12］報(bào)道了一例克唑替尼治療原發(fā)性難治性ALK+LBCL 病例，患者PR 恢原，但由于克唑替尼耐藥性，病情迅速?gòu)?fù)發(fā)。雖然患者緩解時(shí)間較短，但克唑替尼對(duì)ALK+LBCL 仍有一定療效，為進(jìn)一步的臨床治療研究提供了依據(jù)。相繼Sakamoto 等［6］也報(bào)道了ALK+LBCL 伴 EML4-ALK 融合基因，并將 ALK 染色分為胞質(zhì)著色和非胞質(zhì)著色，研究發(fā)現(xiàn)非胞質(zhì)著色與總生存期較差密切相關(guān)，并認(rèn)為與患者年齡和臨床分期差異更顯著，由此可見ALK 蛋白表達(dá)與ALK 融合基因相關(guān)。由于ALK+LBCL 患者存在ALK 易位和融合，尤其是伴EML4-ALK 融合基因，因此小分子ALK 抑制物克唑替尼，將為ALK+LBCL 患者提供新的治療方向。

本例ALK+LBCL 經(jīng)FISH 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其存在ALK染色體易位基因，并存在EML4-ALK 融合基因，結(jié)合ALK 蛋白表達(dá)為典型的胞質(zhì)內(nèi)顆粒狀染色，提示可能攜帶t（2；17）（p23；q23）/CLTC-ALK。同時(shí)對(duì)該例也進(jìn)行了BcL2 融合基因、Bcl-6 和C-myc 分離基因的檢測(cè)，均陰性；本例結(jié)合典型的免疫表型、ALK 斷裂基因和EML4-ALK 融合基因的FISH 檢測(cè)，較易確診。

3.4 鑒別診斷 （1）ALK+的間變性大細(xì)胞淋巴瘤：均可出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞大，胞質(zhì)豐富，核仁明顯，呈漿母細(xì)胞樣及竇性生長(zhǎng)的方式。尤其裸細(xì)胞型ALCL 也可出現(xiàn)T、B 細(xì)胞抗原的丟失，故極易誤診。但ALCL 通常CD30強(qiáng)陽(yáng)性，ALK 蛋白多呈胞核和胞質(zhì)著色，并表達(dá)細(xì)胞毒顆粒蛋白，有助于鑒別。（2）漿母細(xì)胞性淋巴瘤大部分發(fā)生在HIV 感染患者的口腔，與免疫缺陷有關(guān)，1/3 病例發(fā)生在口腔以外的部位，73%EBV 檢測(cè)陽(yáng)性，但ALK陰性，易于鑒別。（3）原發(fā)滲出性淋巴瘤和HHV8+大B細(xì)胞淋巴瘤幾乎只發(fā)生在HIV+的患者中，且腫瘤細(xì)胞通常CD45、CD30 陽(yáng)性，且臨床表現(xiàn)具有特征性，在大多數(shù)病例中發(fā)現(xiàn)EBV 感染，且ALK 陰性；而ALK+LBCL 發(fā)生在免疫功能正常的患者中，與EBV 或HHV8感染無(wú)關(guān)，故易于鑒別。（4）漿母細(xì)胞型的漿細(xì)胞瘤與ALK+LBCL 相比，該病變?cè)诹馨徒Y(jié)內(nèi)很少發(fā)生，且ALK陰性，可鑒別。（5）DLBCL，NOS（免疫母細(xì)胞變型）強(qiáng)表達(dá) B 細(xì)胞標(biāo)記（CD20、CD79a 和PAX5），不表達(dá) ALK，易于鑒別。（6）轉(zhuǎn)移性癌：該腫瘤細(xì)胞可呈巢、團(tuán)狀分布，核仁明顯，且免疫組化EMA 常常陽(yáng)性，故易誤診為轉(zhuǎn)移癌，但其一般不表達(dá)ALK，可鑒別。（7）上皮樣惡性黑色素瘤：腫瘤細(xì)胞失黏附，胞核圓形，核仁大居中，免疫組化標(biāo)記 S-100、SOX-10、Mela-A、HMB-45 均陽(yáng)性，故易鑒別。

綜上所述，ALK+LBCL 是DLBCL 的罕見獨(dú)立亞型，易與其他腫瘤混淆，導(dǎo)致誤診，掌握其獨(dú)特的組織病理學(xué)、免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)特征，有助于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確診斷。