劉 婷 楊光靜

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少，導(dǎo)致尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)的疾病，其特點(diǎn)為高尿酸血癥，常伴痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎，以及關(guān)節(jié)畸形，少數(shù)患者累及腎臟可致尿酸性腎結(jié)石和慢性間質(zhì)性腎炎［1］。痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)長期反復(fù)遭到破壞，導(dǎo)致畸形，影響日常生活，降低生存質(zhì)量，造成家庭和社會的負(fù)擔(dān)［2］。目前臨床上治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多采用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等。這些藥物雖起效快，但長期使用副作用較大，患者依從性較差。本研究針對急性期痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛的問題，采取中西醫(yī)聯(lián)合外治法，局部應(yīng)用碳酸氫鈉冷濕敷后聯(lián)合腫意膏外敷，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病協(xié)會痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］，濕熱蘊(yùn)結(jié)證：臨床表現(xiàn)雙下肢各個骨節(jié)忽然出現(xiàn)紅腫熱痛，拒絕按壓。同時出現(xiàn)口中渴飲、五心煩熱、尿赤、舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；符合中醫(yī)診斷痛風(fēng)（濕熱蘊(yùn)結(jié)證）、西醫(yī)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；無智力及精神障礙；語言表達(dá)能力正常，對自身疼痛及一般狀況有判斷能力；知情同意，自愿受試；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)，對本藥過敏者；有痛風(fēng)石破潰、皮膚感染、大面積皮損等影響濕敷者。

1.2 臨床資料 選取2019年2月至2020年1月在重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕科住院符合以上條件的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組各40例。其中對照組男性38例，女性2例；年齡29～70歲，平均（45.87±11.50）歲；病程0.4～15年，平均（4.80±3.68）年；首次發(fā)作13例，復(fù)發(fā)者27例；發(fā)病部位第1跖趾關(guān)節(jié)25例，踝關(guān)節(jié)10例，膝關(guān)節(jié)5例。治療組男性39例，女性1例；年齡28～69歲，平均（47.97±12.14）歲；病程 0.5～14年，平均（4.70±3.74）年；首次發(fā)作12例，復(fù)發(fā)者28例；發(fā)病部位第1跖趾關(guān)節(jié)24例，踝關(guān)節(jié)10例，膝關(guān)節(jié)6例。兩組患者病程、年齡、性別等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均口服非甾體抗炎藥洛索洛芬鈉（第一三共制藥上海有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20030769）60 mg，每日3次。指導(dǎo)患者低嘌呤飲食，并絕對禁酒（包括酒精飲料），每日飲水2 500 mL以上，避免患處受擠壓而感染。對照組將中藥冰片3 g溶解于0.9%氯化鈉注射液100 mL中，制成3%冰片溶液，置于冰箱冷藏，溫度在8～15℃，將清潔紗布大小12 cm×8 cm共4層浸潤于此溶液中30 s后（紗布以不滴水為宜），將紗布覆蓋于患處，每隔5 min重新操作1次，保持紗布濕度，持續(xù)30 min，保持患處冷濕敷，每日2次，上午、下午各1次。下午冷濕敷后患處外敷本院自制腫意膏（渝藥制字Z20051117），藥用天花粉、黃柏、大黃、姜黃、厚樸、紅丹、天南星、蒼術(shù)、甘草、陳皮、白芷、石膏（煅）、冰片、凡士林適量、菜油適量調(diào)制，每日1次，每次6～8 h，具體方法：將患部用清水洗凈，取腫意膏適量均勻涂抹于12 cm×16 cm清潔紗布上，厚約1～2 mm，覆蓋一層清潔紗布，貼敷于患部，以膠布固定或彈力繃帶裹緊防止膏劑脫落，保持松緊適宜。治療組在5%碳酸氫鈉溶液100 mL中加入中藥冰片3 g制成溶液，置于冰箱冷藏，溫度在8～15℃，將清潔紗布大小12 cm×8 cm共4層浸潤于此溶液中30 s后（紗布以不滴水為宜），將紗布覆蓋于患處，每隔5 min重新操作1次，保持紗布濕度，持續(xù)30 min，保持患處冷濕敷，每日2次，上午、下午各1次，再用腫意膏外敷6～8 h。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前、治療后3 d、出院時后兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)發(fā)紅、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)，治療前和出院時C反應(yīng)蛋白、血沉指標(biāo)的變化。關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)采用視覺模擬量表（VAS）評分［5］，為0～10分，VAS評分越高，疼痛越劇烈。關(guān)節(jié)發(fā)紅指數(shù)采用6分評分方法：6分，局部皮膚明顯發(fā)紅發(fā)燙；4分，局部皮膚紅熱；2分，局部皮膚略紅；0分，無紅熱。關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)采用6分評分法：6分，關(guān)節(jié)高度腫脹，腫脹處已高于附近的骨突出部分；4分，腫脹處與骨突出部基本相平；2分，關(guān)節(jié)稍有腫脹，但腫脹處未超過附近骨突出部；0分，無關(guān)節(jié)腫脹。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局重新修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）［6］進(jìn)行療效判定。臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，主要化驗指標(biāo)處于正常水平，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，主要化驗指標(biāo)基本正常，證候積分減少≥70%且≤95%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，主要化驗指標(biāo)有所改善，證候積分減少≥30%且≤70%。無效：臨床癥狀、體征及主要化驗指標(biāo)均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。計算公式（尼莫地平法）療效指數(shù)=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，經(jīng)正態(tài)分布及方差齊性檢驗后，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)發(fā)紅及腫脹癥狀積分比較 見表2。治療后3 d、出院時，兩組疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)發(fā)紅及腫脹癥狀積分均較治療前降低，且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

2.3 兩組治療前后C反應(yīng)蛋白、血沉比較 見表3。治療后兩組實驗室指標(biāo)較治療前降低，治療組下降程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)發(fā)紅及腫脹癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)發(fā)紅及腫脹癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別治療組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療3 d后出院時治療前治療3 d后出院時VAS評分5.80±1.24 3.05±1.01 1.25±0.83*△5.57±1.21 3.75±1.05 1.82±0.84*發(fā)紅指數(shù)4.45±1.23 3.10±1.10 1.25±0.98*△△4.55±1.43 3.35±1.23 1.95±1.15*腫脹指數(shù)4.15±1.14 2.85±1.00*△△1.15±1.09*△△4.45±1.39 3.30±0.96 1.65±1.09*

表3 兩組治療前后C反應(yīng)蛋白、血沉比較（±s）

表3 兩組治療前后C反應(yīng)蛋白、血沉比較（±s）

組別治療組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后C反應(yīng)蛋白（mg/L）46.40±20.90 9.82±4.52*△47.11±17.94 12.21±4.82*血沉（mm/h）43.40±19.27 15.82±7.84*△44.75±14.34 19.80±6.78*

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂所致的代謝性疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石形成以及間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形進(jìn)而喪失肢體功能［7］。中醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)的認(rèn)識由來已久［8］，認(rèn)為“濁瘀痹”是痛風(fēng)最主要的病因，素體脾腎虧虛，產(chǎn)生了濕濁、痰濁及瘀血，并將產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物瘀阻于關(guān)節(jié)、軟組織及軟骨，引發(fā)了身體一系列的炎癥反應(yīng)［9］。

當(dāng)前，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療藥物臨床常用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等。這些藥物起效快，但副作用較大，醫(yī)生使用時需更仔細(xì)考慮患者的依從性和耐受性。中醫(yī)藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有一定優(yōu)勢［10］，急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療也愈受重視。前期研究表明［11］，作為傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理手段的中藥敷藥法，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效得到證實，中藥敷藥法是將藥物敷于患處，通過皮膚滲透到患處，加快局部血液循環(huán)，使體內(nèi)濕熱毒邪得以清除，促使經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻得以通暢，此法作用直接持久、吸收快、療效肯定［12］，屬于中醫(yī)外治法的范疇。碳酸氫鈉外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在國內(nèi)尚無文獻(xiàn)報道，但有相關(guān)文獻(xiàn)報道，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)結(jié)合碳酸氫鈉溶液沖洗治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)具有療效確切、恢復(fù)快、尿酸鹽清除干凈等優(yōu)點(diǎn)［13］。Hong-lei Wu等［14］研究發(fā)現(xiàn)，5%碳酸氫鈉溶液清潔中心靜脈置管患者皮膚，能有效去除油脂，減輕患者疼痛等感覺。劉建麗等［15］研究表明5%～10%碳酸氫鈉冷濕敷對兒童海蜇傷有效。周春梅等［16］研究表明4%碳酸氫鈉溶液外敷可治療鹽酸氮芥所致靜脈炎，提示碳酸氫鈉溶液可直接經(jīng)皮膚吸收到皮下，具有抗氧化、堿化等作用。

本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上采用5%碳酸氫鈉溶液濕敷，同時加入3%冰片加強(qiáng)碳酸氫鈉藥物的透皮吸收，通過冰片的促透作用，5%碳酸氫鈉溶液通過皮膚吸收、滲透，與局部受累關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶發(fā)生作用，緩解患者癥狀。碳酸氫鈉聯(lián)合腫意膏外敷治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期患者，能有效改善患者的臨床癥狀及體征，其改善程度優(yōu)于單純使用腫意膏外敷的對照組。這可能與碳酸氫鈉呈弱堿性，與尿酸鹽結(jié)晶相互反應(yīng)，根據(jù)“酸堿中和”這一化學(xué)原理，在一定程度上能中和尿酸有關(guān)。冷濕敷之后將腫意膏在病患處進(jìn)行外敷，腫意膏方劑中有天花粉可消腫止痛、清熱除濕；紅丹活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)；配以白芷、蒼術(shù)燥濕健脾；姜黃、陳皮、冰片、石膏清熱涼血、消腫止痛；甘草抗過敏、抗菌。13味藥材發(fā)揮不同作用，具有化濁解毒、清熱利濕之功效，臨床使用此膏治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，尤為適宜。兩種藥物聯(lián)合作用患處，通過皮膚吸收、滲透等原理，可在一定程度緩解局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀，從而最大限度地抑制病情的進(jìn)一步發(fā)生與發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)的功能性，并最終提高患者的生活質(zhì)量?？傊?，將碳酸氫鈉聯(lián)合腫意膏應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期患者療效顯著，具有操作簡單、毒副作用小、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的一種有效方法，具有一定的臨床推廣價值。