劉 晶 彭 爽 周 熙 龍訓蓮

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400011）

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫性意識喪失（TLOC），特點為發(fā)生迅速、發(fā)作時間短暫、自限性，并能夠完全恢復［1］。反射性暈厥是暈厥的一種類型，由神經(jīng)介導，導致動脈血壓降低及全腦血液灌注減少。暈厥是一種臨床上常見的癥狀，占急診科患者的0.9%～1.7%［2］，占住院患者的1%～3%［3］，嚴重威脅著人民的健康和生命。暈厥可由多種病因引起，發(fā)病機制復雜，涉及多個學科，且部分暈厥誘因可能危及生命［4］。因此，如何采取有效搶救方法治療暈厥顯得尤為重要。目前對反射性暈厥尚無成熟有效的治療方法，主要采用藥物和非藥物療法，藥物療法包括鹽酸米多君、依替福林、氟氫可的松、β-受體阻滯劑等［1］，但療效均欠佳，更趨向于選擇針灸、物理療法等非藥物療法，以改善臨床癥狀、提高生活質量。本文就中藥塔灸治療氣血兩虛證反射性暈厥做簡要介紹。

1 厥證的病因病機和治法

暈厥歸屬于中醫(yī)學“厥證”范疇。厥證是中醫(yī)內科中的常見急性病證之一，又可稱為“暴厥”“卒厥”“薄厥”［5］“尸厥”［6］等。目前多認為厥證之名首見于《黃帝內經(jīng)》［7-8］，歷經(jīng)數(shù)千年而沿用至今。歷代醫(yī)家在理解“厥證”一詞上各有其歷史局限性，故不同時期厥證的學術含義有所不同［9］?？v觀歷代有關厥證的諸多論述，“厥證”在古代醫(yī)書中的含義有兩方面，其一是指突然昏倒、不省人事，如《素問·大奇論》曰“暴厥者，不知與人言”，《證治準繩·卒中暴厥》曰“突然昏運，不省人事為厥”“忽然發(fā)厥”；其二是指手足及肢體逆冷［10-11］，如《素問·厥論》曰“寒厥之為寒也，必從五指而上于膝”。中醫(yī)學認為，厥證常伴發(fā)于多種疾病的發(fā)病過程中，其發(fā)生多是由“內傷七情、外感六淫”所引起的氣機突然性逆亂，常由陰陽失和、情志刺激及氣機升降失常所致［12］。正如《素問·厥論》曰“陽氣衰于下，則為寒厥；陰氣衰于下，則為熱厥。寒熱，即陰陽也”，《傷寒論》曰“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”，《張氏醫(yī)通》曰“論得寒厥之由，以其人陽氣衰，不能滲榮其經(jīng)絡，陽氣日損，陰氣獨在，故手足為之寒也”，《醫(yī)經(jīng)原旨》曰“凡物之生氣，必自下而升，故陰陽之氣衰于下，則寒厥、熱厥由此而生也”，“厥者逆也，氣逆則亂，故忽為眩仆脫絕，是名為厥”，《素問·生氣通天論》云“陽氣者，煩勞則張，精絕辟積與夏，使人煎厥。陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，《救急選方》云“氣厥即中氣，因七情內傷氣逆為病……但七氣皆能使人中，因怒而中尤多”，《醫(yī)述》云“有暴怒卒倒，身冷無涎者，名曰氣厥……有大怒載血瘀于心胸而暴死者，名曰血厥”。另外有脾腎不足、肝風木動、飲食勞倦、痰濕不化、內火邪實等導致的厥證［13-14］。故厥證因體質和病機轉化的不同而有虛實的區(qū)別，虛證以氣血虛衰、脾腎不足為主，實證則以情志內傷、外邪痰食為主。臨床上，厥證有氣厥、血厥、痰厥、食厥、暑厥、尸厥、酒厥、蛔厥、色厥等［15-16］的不同，有虛實之別，因此，在臨床治療上既要把握厥證的共同性，又需要注意不同厥證間的特點［17］，相互參考，全面兼顧，對厥證進行準確辨證，并及時采取緊急有效的救治方法，如回陽救逆、益氣固脫、溫陽活血、除濕祛痰、理氣開郁、開竅醒神、通里攻下等［18］治法，也可以多種方法聯(lián)用，以提高臨床治療效果。

2 氣血兩虛型厥證的病因及治法

中醫(yī)學認為，厥證的病因病機多而復雜，其中氣血虛衰所致者尤多?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩弧把獨庹?，人之神”，說明氣血是神的物質基礎。氣血充足表現(xiàn)為精神充沛、雙目有神，氣血不足表現(xiàn)為健忘、失眠、神志恍惚，甚或表現(xiàn)為精神萎靡、目無神采等神氣衰微的表現(xiàn)。氣血兩虛型厥證主要是因為素體氣血虛衰或者氣血運行不暢、精元虧虛，陡遇劇烈的情志變動，超過了生理活動所能調節(jié)的范圍，致使臟腑功能失調、氣血逆亂，出現(xiàn)突然眩暈昏仆，面色蒼白，口唇無華，四肢震顫，呼吸微弱，汗出肢冷等臨床表現(xiàn)。正如《類經(jīng)》曰“厥逆者，直因精氣之內奪”，《蒼生司命》曰“丹溪先生謂尋常寒熱二厥，手足因氣血虛而冷，多屬氣血虛”，《醫(yī)碥》曰“諸卒仆暴厥證，皆元氣素虧”，《素問·調經(jīng)論》曰“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復返則生，不返則死”等。臨床上常用生脈注射液、參附青注射液或四味回陽飲以補氣回陽、開竅醒神，提高氣的統(tǒng)攝能力，用獨參湯灌服、繼用人參養(yǎng)營湯以補氣養(yǎng)血固脫，及時止血、輸血等治療。臨證可加用斂陰固澀、調和肝脾之品，切不可妄用辛香開竅之品，平時不可過度勞累。通過大量臨床實踐，針灸療法對此型厥證有立竿見影的效果，正如《醫(yī)學入門》曰“凡藥之不及，針之不到，必須灸之”。亦可將藥物和針灸療法同時使用。

3 臨證施灸

筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)，塔灸是一種中藥與灸法相結合的中醫(yī)外治療法，是傳統(tǒng)隔物灸的逐步改良，放置在特定穴位上，通過藥力和艾絨的特性發(fā)揮協(xié)同作用，達到治療疾病的目的。因其外形呈塔狀，故名塔灸。塔灸制作簡便，將中藥打粉，溫水調勻，傾倒于中空的金屬環(huán)形模具（外環(huán)直徑8 cm，內環(huán)直徑3 cm，高度1 cm）內制成中藥餅，作為塔灸底環(huán)（中空部分剛好留出穴位的位置，可放置姜、鹽等），其上放置環(huán)形艾灸木托，內置有托住艾炷的鐵絲細網(wǎng)（見圖1）。塔灸的適應證廣泛，如《醫(yī)學入門》曰“寒熱虛實，均可灸之”。凡屬慢性久病、陽氣下陷或陽氣衰微、寒凝血滯、經(jīng)絡痹阻、瘡瘍初起或瘡瘍瘰疬久不收口，則非灸不為功；亦可用于回陽救逆、固脫，如腹瀉、肢冷、暈厥、休克等急癥、危重癥；還可用于預防疾病和強身健體。塔灸的禁忌證：1）凡屬實熱證或陰虛發(fā)熱，熱性病，高熱患者；2）出血性疾病，如各種臟器出血，血液凝固障礙患者；3）軟組織損傷或扭傷的早期（48 h內），急性炎癥者；4）過飽、過勞、過饑、醉酒、大渴，神志不清，精神障礙者；5）感覺障礙，局部無知覺，皮膚完整性受損，嬰幼兒、老年人慎用者；6）惡性病變部位；7）中藥藥物過敏者。

圖1

氣血兩虛型厥證的臨床表現(xiàn)符合中藥塔灸治療急癥、危重癥的適用范圍。治療前協(xié)助患者取舒適仰臥位，充分暴露腹部，然后選取常用穴位氣海穴、神闕穴、關元穴，用干凈紗布清潔施灸部位，將單層紗布平鋪于施灸部位，放上自制塔灸，底環(huán)是根據(jù)氣血兩虛證制成的中藥餅（黃芪、當歸、肉桂、吳茱萸、厚樸、冰片等），其上放置環(huán)形艾灸木托，內置點燃的艾炷（直徑2 cm、高2 cm），連續(xù)施灸，壯數(shù)、持續(xù)時間不等，以肢溫脈起為度。治療完畢后移去用物，觀察施灸部位皮膚情況，用干凈紗布輕輕擦凈施灸部位皮膚。治療過程中需注意：1）大血管處、孕婦腹部和腰骶部、有出血傾向者，不宜施灸；2）一般情況下，施灸順序自上而下，先頭身后四肢；3）防止艾灰脫落，灼傷皮膚；4）注意施灸部位皮膚情況，對糖尿病、肢體感覺障礙的患者，需謹慎控制施灸強度，防止燒傷；5）施灸完畢后，若局部出現(xiàn)小水泡，無須處理，可自行吸收。如水泡較大，可用無菌注射器抽出泡液，并以無菌紗布覆蓋?？蓞⒄铡吨兴幮滤幣R床研究指導原則》［19］評定療效。治愈：臨床癥狀消失，神志清楚，面色如常，四肢溫暖有力。顯效：臨床癥狀明顯改善，稍有疲乏，面色欠佳，四肢溫暖。有效：臨床癥狀減輕，神疲乏力，面色不華，四肢稍溫暖。無效：治療后暈厥無改善或反加重。

4 典型病例

患某，女性，28歲，因“突發(fā)暈厥10 min”于2018年7月8日急診入我科搶救室。10 min前患者上班途中與人爭吵后突發(fā)暈厥，被路人發(fā)現(xiàn)癱倒在地，意識喪失，呼之不應，面色蒼白，汗出，四肢濕冷，無四肢抽搐，無口吐白沫，無雙眼凝視，無口中怪叫聲，無牙關緊閉，無惡心、嘔吐，無二便失禁等。路人遂撥打120，由120接入我科搶救治療?？滔掳Y：不省人事，四肢濕冷，汗出，舌質淡，苔白，脈微弱，中醫(yī)診斷為厥證，辨證為氣血兩虛證，治宜補氣回陽、養(yǎng)血固脫，立即給予中藥塔灸治療，選穴氣海、關元、神闕，連續(xù)施灸，以肢溫脈起為度。治療10 min后患者出現(xiàn)蹙眉，20 min后患者蘇醒，30 min后患者自覺癥狀消失，面色如常，四肢溫暖有力，無口眼歪斜、失語、偏癱等后遺癥。

按：本案以突發(fā)暈厥、意識喪失、呼之不應、面色蒼白、汗出肢冷為主要表現(xiàn)，結合舌脈，辨證為厥證氣血兩虛證?；颊吣贻p女性，素體氣血虛弱，上班途中情緒激動，氣血逆亂，故而眩暈昏仆、不省人事、面色蒼白、四肢逆冷；舌質淡，苔白，脈微弱，為氣血兩虛之象，故治以補氣回陽、養(yǎng)血固脫，給予中藥塔灸治療。中藥灸方中黃芪甘溫，入肺、脾經(jīng)，補脾肺氣，實衛(wèi)固表，當歸甘溫，入心、脾、肝經(jīng)，補血活血，芪歸相配，益氣補血力宏。肉桂甘辛，入腎、脾、心、肝經(jīng)，補火助陽，引火歸原，吳茱萸味辛，入肝、脾、腎經(jīng)，溫中助陽，厚樸味辛，入肺、脾經(jīng)，行氣寬胸，上3味散濁陰之邪，助陽救逆。冰片味辛，入心、脾、肺經(jīng)，開竅醒神，取其辛通之性，引諸藥性入里內透。諸藥合用，共奏補氣回陽、養(yǎng)血固脫之效。