陳紅梅 何德英 趙 磊 鄒演梅 孫 文 廖昕悅 楊紅霞

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD），是由于多種危險(xiǎn)因素引起冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化病變，致使血管腔狹窄或者阻塞，從而引起心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病。穩(wěn)定型心絞痛（SAP）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上因勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷等各種刺激下，心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇、暫時(shí)缺血、缺氧的臨床綜合征，以胸部悶痛為主，同時(shí)常伴氣短、心悸、自汗等表現(xiàn)。SAP是冠心病最主要和最常見的類型［1］。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告 2018》的數(shù)據(jù)［2］，我國(guó)CHD的患病率、復(fù)發(fā)率、住院率及死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)，治療費(fèi)用高，預(yù)后差，嚴(yán)重地危害國(guó)民的健康和生命，增加了國(guó)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療雖能短期內(nèi)控制疾病的進(jìn)展，但癥狀仍未能得以改善甚至再次復(fù)發(fā)，無法提高患者的生活質(zhì)量，且在治療期間產(chǎn)生毒副作用和耐藥性。本研究將探索安全有效的中藥及治療方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［3］、2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布的穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的管理指南［4］以及2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［5］。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2018年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》［6］及《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中冠心病心絞痛氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為穩(wěn)定型心絞痛且同時(shí)符合氣虛血瘀證辨證；配合治療方案；研究須符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心源性休克或Ⅳ級(jí)心功能及嚴(yán)重瓣膜性心臟病者；合并嚴(yán)重的呼吸功能不全和嚴(yán)重心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征、快速性心房顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯等）者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；懷疑或已證實(shí)其酗酒、吸毒史及過敏體質(zhì)或?qū)λ幬镞^敏者；懷孕或預(yù)孕、哺乳婦女。

1.2 臨床資料 選擇2018年10月至2019年12月于重慶市中醫(yī)院就診的SAP（氣虛血瘀證）的患者共80例，其中男性43例，女性37例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組中男性22例，女性18例；平均年齡（63.10±7.48）歲；平均病程（3.59±1.95）年。觀察組中男性21例，女性19例；平均年齡（65.95±6.66）歲；平均病程（3.66±2.16）年。對(duì)照組有3例患者因擔(dān)心他汀類藥物對(duì)肝功能的影響而終止研究。觀察組有2例患者因難以接受中藥味道、不便出行及服藥頻繁而終止研究。兩組患者的臨床資料、年齡、性別等各方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以規(guī)范化西醫(yī)治療。1）硝酸酯類擴(kuò)血管劑：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ィ斈县愄刂扑幱邢薰?，?guī)格：20 mg×48片，藥準(zhǔn)字H10940039）每次20 mg，每日2次。2）調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)有限公司，規(guī)格20 mg×7片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819），每次20 mg，每晚1次。3）抗血小板聚集。阿司匹林片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格0.1 g×30片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078）每次0.1 g，每日1次；或硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格25 mg×20片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542）每次50 mg，每日1次；當(dāng)患者出現(xiàn)阿司匹林過敏或是不耐受時(shí)，可用氯吡格雷片。4）β-受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格25 mg×7片，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391）每次12.5/25 mg，每日1～2次（根據(jù)患者心率情況而定）。5）心絞痛急性發(fā)作時(shí)可舌下含服硝酸甘油片（北京益民藥業(yè)有限公司，規(guī)格0.5 mg×100片，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022），療程共為4周。觀察組在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥寧心通痹湯：生曬參10 g，黃芪30 g，丹參15 g，三七9 g（沖服），降香15 g（后下），川芎15 g，麥冬15 g，郁金15 g。將以上藥物用冷水淹沒浸泡30 min，先使用武火熬開，再用文火煎30 min后倒出；再加入水500 mL熬開后煎30 min，去渣倒出。2次煎煮藥液兌在一起分3次服用（由重慶市中醫(yī)院南橋寺院部中藥房煎煮）。療程共4周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在治療前和治療后的中醫(yī)證候積分、心絞痛積分、心電圖改善情況以及檢查3大常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，觀察患者治療前后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1979年冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］制定。1）中醫(yī)證候療效。療效指數(shù)（n）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，n≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)的跡象，30%≤n＜70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，n＜30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重，n＜0。2）心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心電圖能夠恢復(fù)至“大致正?！被蜻_(dá)到“正常心電圖”。有效：ST段的降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)正常水平，或T波由平坦變?yōu)橹绷?。無效：心電圖基本與治療前相同。加重：治療后ST段降低或T波改變較前加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候療效比較 見表1。觀察組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及心絞痛積分比較 見表2。治療1周、4周后，兩組積分均有所下降（P＜0.05）；且觀察組在治療1周、4周后中醫(yī)證候積分、心絞痛積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分及心絞痛積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分及心絞痛積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=37）時(shí)間治療前治療1周治療4周治療前治療1周治療4周中醫(yī)證候積分8.66±4.24 6.65±3.66*△4.13±2.93*8.78±3.64 8.35±3.66*6.22±4.08*心絞痛積分13.68±5.31 11.21±4.52*△7.89±4.72*△14.00±4.67 13.45±4.82*11.35±5.72*

2.3 兩組治療后中醫(yī)主癥積分比較 見表3。兩組治療前中醫(yī)證候主癥積分無差異，兩組治療后進(jìn)行組間比較觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)主癥積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)主癥積分比較（分，±s）

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=37）時(shí)間治療前治療后治療前治療后胸痛1.61±1.03 0.76±0.79*△1.70±0.85 1.30±0.91*胸悶2.05±0.87 1.21±0.74*△2.18±0.70 1.73±0.96*

2.4 兩組心電圖療效比較 見表4。觀察組心電圖療效較對(duì)照組總有效率高（P＜0.05）。

表4 兩組心電圖療效比較（n）

2.5 兩組安全性觀察 兩組治療前后血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能均無明顯變化，觀察組3例患者口服中藥湯劑后出現(xiàn)大便稀溏，但不影響治療及研究，停藥后癥狀消失。

3 討論

CHD的西醫(yī)治療包括藥物治療、介入治療（PCI）、冠脈搭橋（CABG）［9］；但在治療期間易產(chǎn)生毒副作用和耐藥性，同時(shí)治療冠狀動(dòng)脈微血管疾病導(dǎo)致的心絞痛的臨床效果不佳，以及未達(dá)到冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)的患者［1］，在口服藥物后癥狀仍然得不到改善。PCI雖能改善患者近期癥狀和生活質(zhì)量，但同時(shí)也產(chǎn)生新的問題，如無復(fù)流、血管內(nèi)再狹窄、遠(yuǎn)期血栓形成等［10］。CABG是治療冠心病最有效的方法之一［11］，可仍有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)原有冠狀動(dòng)脈血管及移植橋血管進(jìn)一步發(fā)生病變，導(dǎo)致心血管不良事件的再發(fā)生［12-13］。

本病屬中醫(yī)學(xué)“心痛”“胸痹”“心痹”等范疇，以氣虛（本虛）、血瘀（標(biāo)實(shí)）為基本病機(jī)［14］。通過對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的梳理，筆者發(fā)現(xiàn)益氣活血法的應(yīng)用可以抗動(dòng)脈粥樣硬化、減輕冠脈痙攣、保護(hù)心肌細(xì)胞，從而預(yù)防和延緩冠心病心絞痛的進(jìn)展。中醫(yī)藥在整體觀念和辨證論治理論的指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成果，進(jìn)行多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)，治療SAP的臨床療效確切，不僅能增強(qiáng)效果，還能減輕毒副作用、減少耐藥性產(chǎn)生和增加依從性，中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的缺陷。

在臨床中，SAP大部分患者存在氣虛血瘀，如《醫(yī)林改錯(cuò)》云“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀；為百病之始，心脈瘀阻，心失其所養(yǎng)，痹阻血脈，不通則痛，故為心痹”［15］。根據(jù)現(xiàn)代對(duì)冠心病心絞痛的證型研究，氣虛血瘀證是其最常見的證型［16］。中醫(yī)學(xué)有“氣為血之帥，血為氣之母”“氣行則血行”等理論，說明氣行則血行，瘀血得散，通則不痛，以益氣活血、通痹止痛為治法。寧心通痹湯藥物組成中生曬參、黃芪，二者同為君藥，補(bǔ)益心氣、脾氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正；川芎辛散溫通、活血祛瘀，丹參活血化瘀、養(yǎng)血安神，三七活血止痛，三藥共為臣藥。降香活血行氣、化瘀止痛，郁金活血止痛、疏肝行氣，二者共為佐藥，使其補(bǔ)而不滯，加強(qiáng)臣藥活血之效；麥冬清心除煩、益養(yǎng)心陰，并能夠制約諸藥燥性。諸藥合用益氣活血，通絡(luò)止痛，得以氣血通暢，諸證自愈。

綜上所述，寧心通痹湯治療SAP的臨床療效顯著，且安全性高。寧心通痹湯不僅能協(xié)調(diào)五臟六腑，還有益氣活血、通痹止痛之效，能緩解患者血液黏滯和延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，改善心肌缺血情況，減輕心絞痛的發(fā)作，從而提高患者生活質(zhì)量。