劉 玉 嚴道南 王海丹 史 軍△

（1.江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

變應(yīng)性鼻炎（AR）是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，其主要表現(xiàn)為流清涕、鼻黏膜水腫、打噴嚏、鼻癢，甚至嗅覺減退等［1］。AR發(fā)病率逐年增長，保守估計超過5億［2］，我國超過1.2億。AR不僅是一種鼻腔疾病，更是一種全身性疾病，與哮喘和特應(yīng)性皮炎密切相關(guān)［3］，也與疲勞、頭痛、認知障礙和睡眠障礙等情況有關(guān)［4］。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，療效獨特，益氣溫陽方來源于國醫(yī)大師干祖望教授的臨床經(jīng)驗，療效顯著，且從整體改善患者的肺脾虛寒體質(zhì)以適應(yīng)外界環(huán)境，達到治療目的。近年來發(fā)現(xiàn)本方在改善患者AR主癥的同時，其全身癥狀也得到改善，考慮本方的作用可能是通過改善機體狀態(tài)，使機體耐受過強的炎癥反應(yīng)，達到治療作用。本次研究重點是通過臨床研究觀察免疫耐受指標(biāo)的情況，以探討益氣溫陽方的可能機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及癥狀療效評分標(biāo)準(zhǔn)參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》［5］；中醫(yī)診斷及肺脾虛寒證型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AR中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在14～65歲之間；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書；6個月內(nèi)無哮喘發(fā)作史及其他變應(yīng)性疾病史；1周內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素、H1抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合AR中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；年齡在14歲以下或65歲以上者；中醫(yī)辨證不符合肺脾虛寒證標(biāo)準(zhǔn)或有明顯兼夾證者；妊娠期或哺乳期婦女；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效者；依從性差。

1.2 臨床資料 選擇2017年7月至2019年3月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科門診AR患者60例作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為中藥組及西藥組各30例。中藥組男性14例，女性16例，平均年齡（32.13±11.12）歲，病程1～7年。西藥組男性15例，女性15例；平均年齡（30.50±13.22）歲，病程 1～6年。兩組性別、年齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。另設(shè)正常組（健康人群）30例，均來自2017年10月至2018年12月南京市中西結(jié)合醫(yī)院門診招募人員。

1.3 治療方法 中藥組服用益氣溫陽方（顆粒劑，江蘇天江藥業(yè)提供），組成：黃芪10 g，黨參10 g，干姜3 g，桂枝6 g，麻黃6 g，五味子10 g，地龍10 g，辛夷花10 g，甘草3 g。每日2袋，早晚各服1次。所有患者在服用中藥期間均停用抗組胺藥、激素及其他中藥制劑等，連續(xù)用藥1周為1個療程，共連服4個療程。西藥組服用氯雷他定（輝瑞制藥有限公司，10 mg/片，批號12BRXF1006），每次10 mg，每日1次，1周為1個療程，共4個療程。對中藥組和西藥組于初診、治療1周、2周、3周、4周時記錄癥狀和體征，并于初診和第4周治療結(jié)束后采集全血15 mL。正常組：選擇無AR病史，癥狀、體征得分均為0分的健康人，知情同意后入組，采集全血15 mL，不做任何治療。

1.4 觀察項目 1）細胞因子檢測方法，采用雙抗體夾心ELISA法。包括白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-10（IL-10）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、白細胞介素-13（IL-13）。試劑盒均來自美國RD公司。2）流式細胞檢測CD4+T細胞中CD4+CD25+CD127lowTreg水平，用Treg/CD4+T表示。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》［7］，根據(jù)癥狀和體征記分評定療效。1）癥狀。（1）鼻癢（0分：無。1分：間斷。2分：蟻行感，但可忍受。3分：蟻行感，難忍）；（2）噴嚏（一次連續(xù)個數(shù)）（0分：無。1分：3～5個。2分：6～10個。3分：＞11個）；（3）流涕（每天擤鼻次數(shù)）（0分：無。1分：＜4次/d。2分：5～9次/d。3分：＞10次/d）；（4）鼻塞（0分：無。1分：偶有發(fā)作。2分：介于1分與3分之間。3分：幾乎全天用口呼吸）。2）體征：（0分：下鼻甲不腫脹，鼻腔通暢。1分：下鼻甲輕度腫脹，中鼻甲尚可見。2分：下鼻甲與鼻中隔靠近，但尚有縫隙。3分：下鼻甲與鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲，或伴有中鼻甲息肉樣變或息肉形成）。積分改善=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。顯效為積分改善≥66%；有效為積分改善66%～25%；無效為積分改善≤25%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示。兩組對比分析，定性資料采用Wilcoxon秩和檢驗。定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。中藥組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后總積分比較 見表2。治療7、14、21、28 d總積分比較，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后總積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后總積分比較（分，±s）

n組別中藥組西藥組30 30 0 d 14.70±0.86 14.50±1.15第7日3.55±1.32△4.90±1.48第14日2.30±1.42△4.55±1.19第21日2.15±1.35△4.65±1.23第28日4.00±1.49△6.80±1.70

說明中藥組療效更穩(wěn)定，近遠期療效優(yōu)于西藥組。

2.3 各組治療前后細胞因子水平比較 見表3。治療前兩組IL-10和TGF-β1水平明顯低于正常組水平。治療后中藥組水平明顯回升（P＜0.0001），達到正常組水平，而西藥組稍有回升，但無明顯差異（P＞0.05）。治療前兩組IL-4和IL-13水平明顯高于正常組水平，益氣溫陽方治療后水平明顯下降至正常組水平（P＜0.0001），而氯雷他定治療后水平稍有下降，但無明顯差異（P＞0.05）。

表3 各組治療前后細胞因子水平比較（pg/mL，±s）

表3 各組治療前后細胞因子水平比較（pg/mL，±s）

與中藥組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.0001。下同

組別中藥組西藥組正常組n 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后治療前IL-10 2.69±1.20 17.56±10.04***2.73±0.88 5.67±1.82 20.50±9.33***TGF-β1 7.55±3.98 19.33±4.19***8.19±4.13 12.27±2.21 20.19±6.49***IL-4 98.47±7.12 56.35±20.43***96.02±8.29 82.11±7.72 42.03±14.80***IL-13 665.34±25.12 367.06±88.75***656.89±29.83 529.20±39.31 309.58±100.9***

2.4 各組治療前后Treg細胞流式檢測結(jié)果比較 見表4。治療前兩組患者血中的CD4+CD25+CD127lowTreg細胞數(shù)量明顯低于正常組水平。中藥益氣溫陽方治療后CD4+CD25+CD127lowTreg細胞數(shù)量明顯回升（P＜0.0001）。氯雷他定治療后CD4+CD25+CD127lowTreg細胞數(shù)量無回升（P＞0.05）。

表4 各組治療前后流式細胞檢測結(jié)果比較（±s）

表4 各組治療前后流式細胞檢測結(jié)果比較（±s）

組別中藥組西藥組正常組n 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后治療前CD4+CD25+CD127lowTreg 5.39±1.27 9.40±1.32***5.48±1.03 6.14±1.45 9.45±1.30***

3 討論

目前AR西醫(yī)指南［5］推薦抗組胺藥物、鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等治療。而中醫(yī)藥一直都是我國治療AR的重要方法，療效確切且獨特。閆新宇等研究表明，息敏煎加減可有效改善肺腎虛寒型AR患者鼻部和全身癥狀［8］。王詩思等研究表明，固本祛風(fēng)湯可顯著提高AR的臨床療效，改善臨床癥狀與生活質(zhì)量顯著［9］。AR屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，中醫(yī)學(xué)認為本病以虛寒證候多見，與肺、脾、腎諸臟虛損有關(guān)，再感外邪，邪從寒化，留滯鼻竅而為本病。研究表明AR的虛寒證在一年四季中明顯多于熱證［10］。臨床上肺脾二臟最易受損，所以肺脾虛寒證更常見，約占AR患者的66.9%［11］。國醫(yī)大師干祖望教授認為本病多屬虛寒，新病用小青龍湯，久病用補中益氣湯。本課題組成員根據(jù)這一經(jīng)驗將兩方結(jié)合組成益氣溫陽方，組成為黃芪、黨參、干姜、桂枝、麻黃、五味子、地龍、辛夷花、甘草。方以黃芪、黨參補益肺脾為君藥，干姜、桂枝溫陽以助補氣為臣藥；麻黃宣肺散寒，五味子斂肺，地龍活血通絡(luò)，三者共為佐藥；辛夷花宣通鼻竅，與甘草共為使藥。本次研究顯示：益氣溫陽方的近期療效優(yōu)于氯雷他定，且更穩(wěn)定。顏璽等［12］研究結(jié)果與本次較為相似：益氣溫陽方可顯著改善AR患者臨床癥狀，抑制機體炎性反應(yīng)并提升其氣道功能，有效防止復(fù)發(fā)且具有良好的安全性，臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)：本方在緩解主癥（鼻癢、打噴嚏和流清涕）的同時，患者全身癥狀（怕冷、畏寒、汗多乏力等）也得到改善［13］?？赡艿臋C制是中藥復(fù)方治療AR時針對的不僅只是抗炎癥反應(yīng)，而是通過整體調(diào)節(jié)來影響機體的免疫調(diào)節(jié)功能。鄧楠等［14］研究表明：小青龍湯可以有效改善AR小鼠鼻部癥狀，同時可以有效抑制樹突細胞活化和成熟，調(diào)節(jié)免疫功能，降低炎癥反應(yīng)。而對于AR治療機制中調(diào)節(jié)免疫功能，關(guān)鍵是抑制過強的炎癥反應(yīng)，提高機體的免疫耐受能力，而免疫耐受最重要的細胞是調(diào)節(jié)性T細胞，可分為天然Treg細胞和誘導(dǎo)Treg細胞［15-16］。研究表明，AR患兒外周血中CD4+CD25+Foxp3+Treg占T細胞的百分比顯著降低［17］。Treg細胞產(chǎn)生IL-10和TGF-β1可調(diào)控Th2細胞的發(fā)育，使其產(chǎn)生的IL-4、IL-13等抑制異常免疫［18］。

綜上分析，益氣溫陽方治療AR的近期療效優(yōu)于氯雷他定，且療效更穩(wěn)定。具體機制分析可能是益氣溫陽方治療AR患者時促進了機體的Treg細胞的增多，使其產(chǎn)生的IL-10、TGF-β1水平增加，抑制了Th2細胞產(chǎn)生的IL-4和IL-13炎性介質(zhì)，從而緩解了AR的癥狀。

本次研究表明：Treg-免疫耐受機制在益氣溫陽方治療AR中發(fā)揮重要作用。但本方是一個成分網(wǎng)絡(luò)的復(fù)合體，如何綜合干預(yù)這條通路的，尚需要多學(xué)科聯(lián)合深入開展研究。