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        內(nèi)鏡下黏膜切開治療食管巨大血腫1例

        2020-11-09 01:36:34孫燕濱袁學(xué)敏張晴晴夏會吳瓊董俊成姜開通
        中國內(nèi)鏡雜志 2020年10期
        關(guān)鍵詞:附圖本例阿司匹林

        孫燕濱,袁學(xué)敏,張晴晴,夏會,吳瓊,董俊成,姜開通

        (1.青島市膠州中心醫(yī)院 消化內(nèi)科,山東 青島266000;2.臨沂市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科二病區(qū),山東 臨沂276000;3.臨沂市人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡室,山東 臨沂276000;4.濰坊市中醫(yī)院 消化內(nèi)科,山東 濰坊261000)

        1981年GIRDWOOD 等[1]首次報道了食管壁內(nèi)血腫。隨著阿司匹林等抗凝藥物的廣泛應(yīng)用,近年來關(guān)于食管壁內(nèi)血腫的報道也逐漸增多。本例患者為食管活檢引起食管巨大血腫,經(jīng)內(nèi)鏡下切開引流,縮短了恢復(fù)時間,為臨床提供一個可選擇的治療手段。臨沂市人民醫(yī)院2018年7月12日收治1例食管壁內(nèi)血腫患者,治療效果較好?,F(xiàn)報道如下:

        1 臨床資料

        患者男,81 歲,因“胸骨后疼痛54 h,加重伴嘔血4 h”入院。9年前因急性心肌梗死行冠脈造影和冠脈支架置入術(shù),術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片(100 mg/d),病情穩(wěn)定。入院前7 d 因胃部不適欲行胃鏡檢查而停用阿司匹林。入院前60 h 行胃鏡檢查:距門齒29 cm 處可見一大小為1 cm×1 cm 的發(fā)白黏膜,余部位未見異常,食管病變處取活檢一塊,送病理檢查(附圖A),取檢后鏡下未見明顯出血等異常表現(xiàn)。胃鏡檢查后約6 h 內(nèi),逐漸出現(xiàn)胸骨后疼痛,無惡心、嘔吐,患者認(rèn)為可能與停用阿司匹林有關(guān),恢復(fù)口服阿司匹林腸溶片,未予重視。入院前4 h 胸骨后疼痛加重,伴吞咽梗阻感及吞咽痛,隨后突然出現(xiàn)嘔血,為鮮紅色,共4次,總量約300 mL。患者來本院急診就診,心電圖和心肌損傷標(biāo)記物未見明顯異常,急診給予抑酸、護(hù)胃和止血等藥物治療,再收入消化內(nèi)科。入院查體:神志清醒,精神差,貧血面容,心肺聽診未見明顯異常,腹軟,無壓痛和反跳痛。急診胃鏡示:距門齒20 cm處可見巨大黏膜下血腫占滿管腔,反復(fù)沖洗進(jìn)鏡,血腫張力較大,勉強進(jìn)鏡至距門齒25 cm,此時胸外科醫(yī)師考慮到患者年齡大且有心肌梗死病史,不建議手術(shù)治療??紤]患者病情進(jìn)展較快,血腫繼續(xù)增大將壓迫氣管,會導(dǎo)致呼吸困難或食管破裂,易引起食管瘺,經(jīng)家屬同意,給予內(nèi)鏡下治療。予以食管黏膜層切開,反復(fù)沖洗,再進(jìn)鏡至胃腔,可見血腫延續(xù)至賁門,于食管下段再次切開,反復(fù)沖洗,最后予以止血鉗電凝止血(附圖B)。入院診斷為食管血腫(冠脈支架置入術(shù)后),給予禁飲食、抑酸、止血、輸血、保護(hù)黏膜和營養(yǎng)支持治療;住院1 周復(fù)查胃鏡示:食管距門齒20 cm 至賁門口可見血性黏液附著,不易沖掉,原血腫處黏膜層缺損,部分區(qū)域血腫未完全脫落,邊緣可見肉芽組織形成,胃和十二指腸未見異常(附圖C)。80 d 后復(fù)查胃鏡:食管黏膜下血腫完全消退,可見一縱行發(fā)白黏膜,周圍黏膜光滑,血管紋理清楚(附圖D)。

        附圖 胃鏡下所示Attached fig.Gastroscopic images

        2 討論

        食管壁內(nèi)血腫是一種罕見的食管病變,也稱為食管壁內(nèi)夾層、食管壁內(nèi)穿孔或食管卒中。有學(xué)者[2]認(rèn)為,它是Mallory-Weiss 和Boerhaave 綜合征的中間過程。近年來,關(guān)于食管壁內(nèi)血腫的報道逐漸增多,大多為自發(fā)性[3],多發(fā)生在血小板減少癥、血友病和使用抗栓藥物治療的患者中。也有報道[4-5]發(fā)生于接受靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的肝硬化患者,還可發(fā)生于外部創(chuàng)傷、持續(xù)性干嘔、食道狹窄、食管異物和動靜脈畸形患者。內(nèi)鏡下活檢導(dǎo)致的食管壁內(nèi)血腫很少見[6]。本例患者是發(fā)生于食管黏膜組織活檢后的巨大血腫,考慮與應(yīng)用抗栓藥物有關(guān),活檢后黏膜下出血引起壁內(nèi)血腫,血腫隨著出血量增多逐漸增大,繼發(fā)性地撕裂黏膜下層,將血腫壓力擴(kuò)散至食管黏膜下,患者出現(xiàn)梗塞感,引起惡心,從而使黏膜撕裂出現(xiàn)嘔血。

        食管壁內(nèi)血腫常見的臨床癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后疼痛、嘔血、吞咽痛和吞咽困難,通過上消化道造影或胃鏡檢查可以明確診斷,大多數(shù)患者采用禁飲食、抑酸、護(hù)胃和靜脈營養(yǎng)等保守治療,癥狀可在2或3周內(nèi)完全消除[7-8]。然而,本例患者未能行胸腹部CT 檢查明確食管周圍情況,但采用了急診內(nèi)鏡下治療,48 h后開始進(jìn)食流質(zhì),吞咽梗阻感較前減輕,住院7 d,癥狀基本緩解后出院。80 d 后復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)血腫完全消退,且黏膜光滑,臨床效果很好,與常規(guī)保守治療相比,明顯縮短了恢復(fù)時間。

        對于長期服用阿司匹林等抗栓藥物的高血栓風(fēng)險患者,歐美及中日指南均表示內(nèi)鏡下活檢時不需停用阿司匹林[9-10],活檢后建議繼續(xù)服用。食管壁內(nèi)血腫應(yīng)被視為內(nèi)鏡下食管活檢后的潛在并發(fā)癥。因此,在內(nèi)鏡下活組織檢查后,需要對患者進(jìn)行隨訪監(jiān)測。一旦出現(xiàn)胸骨后疼痛、嘔血、吞咽痛和吞咽困難等癥狀,應(yīng)考慮有食管壁內(nèi)血腫的可能,此類患者通常采用保守治療,但病程較長,且病情有可能進(jìn)一步發(fā)展。本例患者采用內(nèi)鏡下黏膜切開引流術(shù),效果較為理想,可為此類患者提供一個有效的治療方法。

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