劉嵩，楊林，郭潔，劉怡，余瓊，時(shí)昭紅

（武漢市第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢430000）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在消化道早期腫瘤的治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。特別是在日本和其他亞洲國(guó)家，ESD 治療已成為治療標(biāo)準(zhǔn)，在沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的早期腫瘤治療中具有良好的短期和長(zhǎng)期療效[1-2]。但ESD 技術(shù)操作難度大，特別易受病變位置、大小和性質(zhì)（纖維化粘連等）的影響。外科手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生能直接牽拉需要解剖的組織，相比之下，內(nèi)鏡醫(yī)生如果不使用特定的設(shè)備和方法，則在ESD 術(shù)中無(wú)法獲得像外科手術(shù)那樣直接用手輔助牽拉的效果，而術(shù)中保持清晰的操作視野至關(guān)重要。近年來(lái)，有很多關(guān)于牽引方法的報(bào)道，在上消化道腫瘤ESD 中應(yīng)用最廣泛、報(bào)道最多的是線牽引法[3-6]，但其局限性在于方向不可變。現(xiàn)有少量報(bào)道[7-9]認(rèn)為，圈套器牽引法具有方向可變性，在胃食管病變和黏膜下腫瘤的ESD 輔助治療中具有優(yōu)勢(shì)。但圈套器的種類(lèi)繁多，不同粗細(xì)的圍套器牽拉力也是不一樣的，是否在牽引技術(shù)的應(yīng)用上存在差別不得而知。本研究選用兩種具有代表性的圈套器，并將牽引方法進(jìn)行改良，對(duì)比分析治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月－2019年12月在武漢市第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心實(shí)施ESD 治療的患者72 例。其中，食管胃早癌和癌前病變34 例（術(shù)前經(jīng)胃鏡、放大染色胃鏡、CT和病理診斷確診）、胃黏膜下腫瘤38 例（術(shù)前經(jīng)胃鏡、超聲胃鏡和CT 確診）。將72 例患者分為傳統(tǒng)ESD方法治療組（A組，n=24）、粗圈套器圈套牽引組（B 組，n=24）和細(xì)圈套器圈套牽引（C 組，n=24）。3 組患者性別、年齡、病灶直徑和腫瘤分布部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。手術(shù)均由固定的兩位有多年ESD操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括腫瘤性質(zhì)、腫瘤部位、病灶直徑、手術(shù)平均時(shí)間、組織夾脫離次數(shù)、黏膜下補(bǔ)充注射量、一次完整切除率、術(shù)中明顯出血和術(shù)后遲發(fā)性出血等。

1.3 手術(shù)器械

治療胃鏡（Olympus GIF-Q260J/Fujifilm EG-580RD）、Olympus NM-200L-0423 注射針、Hook 刀（KD-620LR）、IT刀（KD-611L）、Dual刀（KD-650L）、FD-410LR 止血鉗、南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195 軟組織夾、Olympus SD-211U-25圈套器（單股鋼絲鋼圈，直徑0.3 mm）、ENDO-FLEX NOE342214-C 圈套器（雙股鋼絲鋼圈，直徑0.6 mm）、CO2氣泵、ERBE VIO 200D電工作站。圖套器實(shí)物圖見(jiàn)圖1。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 A 組采用傳統(tǒng)ESD 技術(shù)。操作具體步驟如下：①病灶標(biāo)記：應(yīng)用Hook 刀或Dual 刀于病灶邊緣3.0 mm 處進(jìn)行電凝標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔約2.0 mm；②黏膜下注射：將1 mL 亞甲藍(lán)、1 mL 腎上腺素和100 mL 生理鹽水混合配成溶液，通過(guò)內(nèi)鏡注射針在病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)各注入2～4 mL，直至病灶充分抬舉；③黏膜切開(kāi)：使用Hook 刀或Dual 刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外3.0 mm 處將黏膜切開(kāi)；④黏膜下層剝離/分離暴露瘤體：用Hook刀或Dual 刀于病灶下的黏膜下層進(jìn)行剝離，有時(shí)可結(jié)合IT 刀剝離黏膜下層，直至完整剝離病灶；若為黏膜下腫瘤，黏膜切開(kāi)暴露瘤體后，用IT 刀沿瘤體外緣剝離，保留瘤體完整很重要，直至完整剝離黏膜下腫瘤；⑤止血和創(chuàng)面處理：術(shù)中細(xì)小血管出血，可以直接使用Hook 刀、IT 刀或Dual 刀進(jìn)行電凝；粗大血管或動(dòng)脈出血，用止血鉗電凝止血；剝離后使用止血鉗電凝創(chuàng)面的裸露小血管，以預(yù)防術(shù)后出血；在肌層可疑損傷或缺損處給予軟組織夾夾閉；黏膜下腫瘤全層切除，使用尼龍繩鈦夾縫合創(chuàng)面；⑥標(biāo)本回收：使用透明帽吸引或圈套器圈套取出標(biāo)本，早癌標(biāo)本行細(xì)針固定，所有標(biāo)本均浸泡于中性甲醛溶液中送病理檢查，確定標(biāo)本性質(zhì)。

表1 3組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data among the three groups

圖1 兩種圈套器外形Fig.1 Appearance of two types snare

1.4.2 B 組和C 組采用圈套器牽引改良法。B 組使用粗圈套器（ENDO-FLEX NOE342214-C 圈套器：雙股鋼絲鋼圈，直徑0.6 mm）；C 組使用細(xì)圈套器（Olympus SD-211U-25圈套器：?jiǎn)喂射摻z鋼圈，直徑0.3 mm）。在黏膜下層剝離的過(guò)程中，出現(xiàn)視野暴露困難和（或）病灶推翻不佳時(shí)，可進(jìn)行牽引，此時(shí)退鏡，將軟組織夾送入活檢通道，從內(nèi)鏡前端伸出，打開(kāi)兩側(cè)臂，在鏡身外推送圈套器，將電圈掛于組織夾兩臂中間后縮小電圈，關(guān)閉組織夾，再將組織夾后退回至透明帽，圈套器附在鏡身外側(cè)，在直視下由組織夾帶著鏡身外的圈套器隨鏡一同進(jìn)鏡，到達(dá)病灶處，釋放軟組織夾，將其連同圈套器電圈一起固定在病變黏膜層上；若為黏膜下腫瘤，組織夾夾在瘤體附近保留的黏膜上。由操作者牽拉體外圈套器套管，可用推或拉來(lái)變動(dòng)牽引方向，充分暴露黏膜下層手術(shù)視野，再應(yīng)用Hook 刀、Dual 刀或IT 刀繼續(xù)剝離。將病灶完整切除后，可由圈套器將病灶隨內(nèi)鏡一同退出，于體外固定。粗細(xì)圈套器輔助ESD治療過(guò)程見(jiàn)圖2～5。

圖2 組織夾固定圈套器收回透明帽Fig.2 Retract transparent cap with tissue clip fixing snare

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后臥床休息3 d，禁食1 或2 d。如術(shù)中出現(xiàn)肌層損傷或全層切除，術(shù)后放置1根胃腸減壓管，觀察1 d 若無(wú)發(fā)熱，可于第2 天拔管后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食。給予抑酸、保護(hù)胃黏膜和營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用不超過(guò)3 d。監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無(wú)腹痛和便血等情況。術(shù)后6 和12 個(gè)月復(fù)查胃鏡，之后每年復(fù)查1 次胃鏡，胃早癌患者根據(jù)日本“eCura system評(píng)分”[10]決定是否追加手術(shù)、復(fù)查胃鏡和腹部CT等。

圖3 粗圈套器牽引輔助胃體早癌切除的ESD過(guò)程Fig.3 Thick snare traction assisted ESD process of early gastric body cancer resection

圖4 細(xì)圈套器牽引輔助胃角早癌切除的ESD過(guò)程Fig.4 Thin snare traction assisted ESD process of early gastric corner cancer resection

圖5 細(xì)圈套器牽引輔助胃黏膜下腫瘤切除的ESD過(guò)程Fig.5 Thin snare traction assisted ESD process of gastric submucosal tumor resection

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以例或百分比（%）表示，并采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 組72 處病灶均完成ESD 切除。A 組手術(shù)平均時(shí)間為（72.33±26.64） min、B組為（50.58±13.86）min、C 組為（48.58±10.25）min；術(shù)中黏膜下補(bǔ)充注射量A 組為（42.58±6.38） mL、B 組為（32.64±3.68）mL、C 組為（20.00±4.51）mL，3 組手術(shù)平均時(shí)間和黏膜下補(bǔ)充注射量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，A組手術(shù)平均時(shí)間明顯長(zhǎng)于B 和C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B 和C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組黏膜下補(bǔ)充注射量明顯多于C組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組與B 組比較，差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組補(bǔ)充注射量較A組有下降的趨勢(shì)。A組一次完整切除率為79.16%、B 組為75.00%、C 組為100.00%，C 組明顯高于B 組和A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組固定病灶后組織夾脫離次數(shù)為6次、C組為0次，B組明顯多于C組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組和C 組均未發(fā)生裝置引起的口咽部黏膜損傷。見(jiàn)表2。

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3組除黏膜下固有肌層腫瘤行全層切除術(shù)外，均未發(fā)生術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性穿孔。A組發(fā)生術(shù)中明顯出血2 次（8.33%），1 例賁門(mén)部早癌和1 例胃體中上部小彎側(cè)早癌均出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，使用止血鉗電凝止血；遲發(fā)性出血1 次（4.17%），賁門(mén)部早癌1 例，表現(xiàn)為術(shù)后48 h嘔血，再次進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面一處裸露血管活動(dòng)性出血，給予止血鉗電凝止血。B和C組圈套器牽引組均未發(fā)生術(shù)中明顯出血和遲發(fā)性出血。3組術(shù)中明顯出血和遲發(fā)性出血比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table2 Comparison of operation related indexes among the three groups

表3 3組患者并發(fā)癥比較 例（%）Table3 Comparison of complications among the three groups n（%）

3 討論

3.1 ESD的輔助牽引技術(shù)

隨著ESD技術(shù)廣泛地應(yīng)用于食管、胃黏膜和黏膜下腫瘤，食管和胃腔更大的病變、更難的部位（如賁門(mén)、胃底部大彎側(cè)穹窿部、胃底上部前壁、胃體小彎、胃體上部大彎和胃角等）、瘢痕纖維化的病變都可行ESD切除，但對(duì)于這些困難ESD，術(shù)中不易得到清晰的手術(shù)視野。牽引技術(shù)的出現(xiàn)，是ESD手術(shù)順利并快速進(jìn)行和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。理想的牽引能很好地成為內(nèi)鏡醫(yī)生的第二只手，在外科手術(shù)、牽引與切除中獨(dú)立使用，且牽引的方向和力度隨時(shí)可控。目前，使用的牽引方法包括雙內(nèi)鏡聯(lián)合、雙通道內(nèi)鏡、外抓鉗輔助、體外輔助牽引技術(shù)、外在磁控和滑輪技術(shù)等，都存在各自的不足，實(shí)用性不強(qiáng)。橡皮圈內(nèi)牽引技術(shù)在腸道應(yīng)用較為實(shí)用，但對(duì)于食管腔狹小和壁薄的患者，多點(diǎn)鈦夾使用會(huì)影響操作，胃腔寬大使橡皮圈的大小受限，不是每個(gè)部位都適用此法。體外線牽引技術(shù)特別是牙線牽引技術(shù)，由于操作較為方便、材料簡(jiǎn)單可得，臨床應(yīng)用較廣泛，但也存在一些問(wèn)題，如：牽引方向單一、只能拉不能推、牽引力度過(guò)大時(shí)可引起鈦夾脫落、增加反復(fù)進(jìn)鏡次數(shù)和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等，甚至可能導(dǎo)致病灶組織缺失。而圈套器牽引法解決了牽拉方向不可變的問(wèn)題。這些技術(shù)需要不斷優(yōu)化，才能更好地提高手術(shù)治療效果和縮短操作時(shí)間。

3.2 傳統(tǒng)圈套器牽引方法的缺點(diǎn)

3.2.1 送入的方式將圈套器外圈收在透明帽外，圈套器套管在鏡身外隨鏡進(jìn)入：①此方法不在內(nèi)鏡直視下將圈套器送入，同時(shí)增加進(jìn)鏡外圈直徑，透明帽外圈為鋼圈，粗糙不平滑，有損傷口咽部或食管賁門(mén)狹窄處黏膜的風(fēng)險(xiǎn)；②進(jìn)入體內(nèi)后，松開(kāi)圈套器送達(dá)病變部位操作困難，尤其是倒鏡操作的部位。

3.2.2 病灶的牽拉方式①單一圈套器牽拉法：將圈套器圈套在已剝離的一部分病灶上進(jìn)行牽引，要求剝離足夠多的組織才能實(shí)現(xiàn)圈套的穩(wěn)固，且要考慮圈套脫離和病灶組織損傷的可能；②血管夾-圈套器法：鈦夾鉗夾住病變黏膜，推到需要牽拉的位置，收緊圈套器固定牽拉方向后，釋放鈦夾，此方法可以保持圈套器和鈦夾各自獨(dú)立，實(shí)現(xiàn)多位點(diǎn)牽拉，但需要專(zhuān)門(mén)一位助手在牽拉過(guò)程中始終收緊圈套器，對(duì)于需長(zhǎng)時(shí)間操作的大病灶或困難病變實(shí)踐性不強(qiáng)；另外，圈套不緊也會(huì)出現(xiàn)脫落，反復(fù)圈套增加手術(shù)時(shí)間；③黏膜下腫瘤的直接鉗夾法：對(duì)于黏膜下腫瘤的牽拉，鈦夾需直接鉗夾住腫瘤表面，部分黏膜下腫瘤表面光滑，鈦夾不能受力易脫落，是否會(huì)造成瘤體破損等尚無(wú)定論。

3.3 改良圈套器牽引法的優(yōu)點(diǎn)

3.3.1 送入的方式使用在活檢鉗通道內(nèi)的可反復(fù)開(kāi)閉的組織夾，從鏡身頭端伸出夾住鏡身外的圈套器鋼圈，再收回到透明帽內(nèi)，直視觀察下送入到體內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是：①直視觀察下送入內(nèi)鏡和圈套器，操作更安全；②未增加透明帽外圈直徑和粗糙面，與黏膜的摩擦減小，不會(huì)造成黏膜損傷。

3.3.2 圈套器-組織夾固定法①圈套器本身由組織夾鉗夾固定送入病灶，即使倒鏡也較容易操作；②同時(shí)由組織夾鉗夾圈套器，再鉗夾病灶組織黏膜，圈套器相對(duì)不容易脫落；③無(wú)需多一名助手操控圈套器，放在一旁即可（牙線法需助手牽拉線，形成牽拉張力）。

3.3.3 牽引方向圈套器牽引的方向可拉可推，適合食管和胃各部位的牽引。

3.3.4 優(yōu)于常規(guī)組本研究中，圈套器牽引組能保持良好的手術(shù)視野，明顯縮短手術(shù)平均時(shí)間，細(xì)圈套器組還能減少黏膜下補(bǔ)充注射量，明顯優(yōu)于常規(guī)ESD術(shù)。

3.3.5 可防止腫瘤掉入腹腔在進(jìn)行固有肌層腫瘤全層切除術(shù)時(shí)，由于有圈套器的牽拉，不需要更換雙腔鏡，可以防止腫瘤掉入腹腔。

3.3.6 更易取出腫瘤取出腫瘤變得更容易，用牽拉病灶的圈套器帶出即可。

3.3.7 實(shí)用性強(qiáng)圈套器和組織夾為ESD手術(shù)的基本配置，材料簡(jiǎn)單易得，實(shí)用性強(qiáng)。

3.4 粗細(xì)圈套器牽引的優(yōu)缺點(diǎn)

本研究選擇兩類(lèi)具有代表性的圈套器進(jìn)行對(duì)比研究。筆者發(fā)現(xiàn)，粗圈套器（雙股鋼絲）牽引組織夾脫離6 次，其中3 次為食管胃黏膜早癌治療，在牽引過(guò)程中，組織夾連同所夾病變組織部分黏膜一起脫離，病灶組織破損；另3次為胃黏膜下腫瘤治療，在牽引過(guò)程中組織夾連帶黏膜下腫瘤附近黏膜一起脫離。分析原因，本研究組織夾脫離在黏膜腫瘤和黏膜下腫瘤中都有發(fā)生，例數(shù)相同，且發(fā)生在不同的部位，所以考慮其脫離與腫瘤性質(zhì)和腫瘤部位無(wú)關(guān)。筆者推測(cè)，粗圈套器的牽引力過(guò)大，從而直接造成牽引黏膜的破損；在胃黏膜下腫瘤中，因牽引力過(guò)大，造成黏膜與瘤體的分離，從而影響一次完整切除率，增加術(shù)后病理判斷難度，而細(xì)圈套器組（單股鋼絲）則沒(méi)有發(fā)生組織夾脫離。本研究顯示，應(yīng)用細(xì)圈套器牽引術(shù)，明顯減少組織夾脫離次數(shù)，防止組織黏膜破損，可以提高一次完整切除率。

綜上所述，牽引技術(shù)的應(yīng)用為困難ESD術(shù)的順利進(jìn)行提供了良好的手術(shù)視野。細(xì)圈套器牽引力度適中，既可實(shí)現(xiàn)牽拉過(guò)程中推的力量，也不會(huì)出現(xiàn)牽引力過(guò)大所致的組織夾脫離和組織破損，再結(jié)合改良的牽引方法，優(yōu)化了圈套器牽引技術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間。此項(xiàng)技術(shù)的材料簡(jiǎn)單易得，實(shí)用性強(qiáng)，在ESD切除上消化道早癌、黏膜下腫瘤中的應(yīng)用較廣泛。但目前研究病例數(shù)有限，與其他牽引方法的對(duì)比研究還待深入探討。