姜宗坤,王世軒

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,遼寧 沈陽110034)

股骨頭缺血性壞死是因股骨頭內(nèi)部供血循環(huán)障礙導(dǎo)致骨組織缺血壞死的疾病,晚期因股骨頭塌陷可產(chǎn)生嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1]。該病屬中醫(yī)“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇,是骨科常見且較難治愈的疾病之一。對(duì)于早期股骨頭壞死,西醫(yī)目前缺少有效的治療手段,晚期股骨頭壞死可通過手術(shù)治療緩解,最終行髖關(guān)節(jié)置換,但術(shù)后不良反應(yīng)較多,預(yù)后較差[2]。中醫(yī)藥在治療早期治療股骨頭壞死方面有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。本研究探討益心補(bǔ)腎法論治早期股骨頭缺血性壞死的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的68例(87髖)早期股骨頭缺血性壞死患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組34例。治療組中,未按規(guī)定堅(jiān)持服藥剔除3例(4髖),后期回訪中斷剔除1例(1髖);對(duì)照組中,未按規(guī)定堅(jiān)持服藥剔除1例(2髖),后期回訪中斷剔除2例(4髖),最終完成治療及回訪的患者共有61例(76髖)。對(duì)照組31例(37髖),男16例,女15例;年齡21～63歲,平均(40.77±11.98)歲;病程3.5～16.5個(gè)月,平均(10.97±4.31)個(gè)月。治療組30例(39髖),男15例,女15例;年齡23～60歲,平均(43.13±11.62)歲;病程3.5～17.0個(gè)月,平均病程(10.69±4.84)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床癥狀表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛,以大腿、臀部、腹股溝為主;有酗酒史、髖部外傷史、甾體激素應(yīng)用史;影像檢查示股骨頭壞死改變。②中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中股骨頭無菌性壞死筋脈瘀滯及肝腎虧虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。主癥:髖關(guān)節(jié)局部疼痛,活動(dòng)受限,跛行,患肢肌肉萎縮。次癥:髖膝僵硬,腰膝酸軟,行走乏力,舌質(zhì)偏紅或有瘀斑,苔薄白或黃,脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～65歲;影像檢查示骨壞死改變,MRI明確診斷為Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期股骨頭壞死[4];無嚴(yán)重肝腎功能損害和其他系統(tǒng)疾病;患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎及血液、免疫系統(tǒng)疾病者;不能配合本研究治療者;中斷服藥或在治療期間大量飲酒、吸煙或大量使用激素者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予阿侖膦酸鈉口服治療。阿侖膦酸鈉片(北京源生素源生物科技有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093371)口服,每次70 mg,每周1次,3個(gè)月為1個(gè)療程,服藥3個(gè)療程。

2.2 治療組 給予自擬益心補(bǔ)腎方治療。方藥組成:紫石英15 g,熟地黃20 g,山萸肉15 g,山藥15 g,牛膝15 g,淫羊藿20 g,骨碎補(bǔ)15 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,當(dāng)歸20 g,川芎15 g,赤芍20 g,丹參20 g,葛根20 g。陰虛者,加知母10 g,黃柏10 g;陽虛者,加鹿角霜15 g(先煎);氣虛者,加黨參片30 g,黃芪30 g。飲片均來自遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院草藥局。水煎服,每日1劑,分3次溫服,每次100 m L。連服3周后,停服1周,辨證調(diào)方再服。3個(gè)月為1個(gè)療程,服藥3個(gè)療程。

兩組治療期間,行走時(shí)均雙側(cè)拄拐,以減輕股骨頭負(fù)重。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①Harris評(píng)分。根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組治療前后髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)范圍變化情況[6]。Harris總分為100分,差:＜70分;中:70～79分;良:80～89分,優(yōu):90～100分。評(píng)分越高表明患者髖關(guān)節(jié)功能越好。②視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。VAS評(píng)分總分為10分,分值越大表明疼痛癥狀越嚴(yán)重。③影像療效分值。通過髖關(guān)節(jié)X線片對(duì)股骨頭形態(tài)、股骨頭壞死面積、骨關(guān)節(jié)炎3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。影像療效分值總分＝股骨頭形態(tài)評(píng)分＋股骨頭壞死面積評(píng)分＋骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分。分值范圍0～10分,分值越高表明患者病情越嚴(yán)重。④臨床療效。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8],按照疼痛程度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、X線片改善程度評(píng)定臨床療效。治愈:臨床自覺癥狀消失,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常,X線片示骨質(zhì)修復(fù)良好,骨壞死增生硬化現(xiàn)象基本消失;基本治愈:臨床自覺癥狀消失,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)稍有受限,X線片示骨質(zhì)修復(fù)不佳,但骨壞死增生硬化現(xiàn)象有改善;有效:臨床自覺癥狀基本消失,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)不佳,X線片示骨質(zhì)無明顯修復(fù)。無效:臨床自覺癥狀無改善或加重,X線片示骨質(zhì)無變化或骨質(zhì)破壞加重?？傆行剩?治愈例數(shù)＋基本治愈例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)Harris評(píng)分比較 治療組剔除4例(5髖),對(duì)照組剔除3例(6髖)。治療前,兩組髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分及Harris總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1、2、3個(gè)療程后,兩組髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分及Harris總分均高于治療前,且治療組均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組早期股骨頭缺血性壞死患者治療前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組早期股骨頭缺血性壞死患者治療前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 髖數(shù) 時(shí)間 髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療組 39 治療前 26.28±8.11 26.05±5.76治療1個(gè)療程后 32.56±5.23△▲ 32.60±6.70△▲治療2個(gè)療程后 37.10±4.80△▲ 35.72±7.33△▲治療3個(gè)療程后 37.60±5.23△▲ 36.90±7.60△▲對(duì)照組 37 治療前 23.60±8.82 25.40±5.59治療1個(gè)療程后 27.00±6.91△ 26.00±5.65△治療2個(gè)療程后 28.60±6.27△ 26.40±5.93△治療3個(gè)療程后 30.20±7.03△ 27.03±6.30△組別 髖數(shù) 時(shí)間 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分 Harris總分治療組 39 治療前 2.13±0.80 54.46±13.81治療1個(gè)療程后 2.90±0.78△▲ 68.13±12.09△▲治療2個(gè)療程后 3.10±0.75△▲ 75.90±12.06△▲治療3個(gè)療程后 4.10±0.74△▲ 80.82±11.37△▲對(duì)照組 37 治療前 2.00±0.73 51.00±14.39治療1個(gè)療程后 2.20±0.62△ 55.00±12.61△治療2個(gè)療程后 2.24±0.55△ 57.14±12.13△治療3個(gè)療程后 2.51±0.77△ 59.70±13.30△

(2)VAS評(píng)分比較 治療前,兩組VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1、2、3個(gè)療程后,兩組VAS評(píng)分均低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組早期股骨頭缺血性壞死患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組早期股骨頭缺血性壞死患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 髖數(shù) 時(shí)間 VAS評(píng)分治療組 39 治療前 5.18±1.77治療1個(gè)療程后 2.13±0.31△▲治療2個(gè)療程后 1.74±0.64△▲治療3個(gè)療程后 1.28±0.44△▲對(duì)照組 37 治療前 4.81±1.15治療1個(gè)療程后 3.95±0.97△治療2個(gè)療程后 3.81±1.12△治療3個(gè)療程后 3.41±1.09△

(3)影像療效分值比較 治療前,兩組影像療效分值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1、2個(gè)療程后,治療組股骨頭形態(tài)、骨關(guān)節(jié)炎分值與同組治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療3個(gè)療程后,治療組高于同組治療前,但低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療1個(gè)療程后,兩組股骨頭壞死面積分值、影像療效分值總分與同組治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療2、3個(gè)療程后,治療組股骨頭壞死面積分值、影像療效分值總分均低于治療前及同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療3個(gè)療程后,對(duì)照組股骨頭壞死面積分值、影像療效分值總分均高于治療前,且高于同期治療組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組早期股骨頭壞死患者治療前后影像療效分值比較(分,±s)

表3 兩組早期股骨頭壞死患者治療前后影像療效分值比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 髖數(shù) 時(shí)間 股骨頭形態(tài)分值 股骨頭壞死面積分值治療組 39 治療前 0.00±0.00 2.69±0.46治療1個(gè)療程后 0.00±0.00▲ 2.67±0.47治療2個(gè)療程后 0.00±0.00▲ 1.56±0.66△▲治療3個(gè)療程后 0.08±0.02△▲ 1.56±0.66△▲對(duì)照組 37 治療前 0.00±0.00 2.59±0.49治療1個(gè)療程后 0.51±0.05△ 2.14±0.53△治療2個(gè)療程后 0.57±0.04△ 1.92±0.43△治療3個(gè)療程后 1.14±0.07△ 2.73±0.44△組別 髖數(shù) 時(shí)間 骨關(guān)節(jié)炎分值 影像療效分值總分治療組 39 治療前 0.00±0.00 2.69±0.46治療1個(gè)療程后 0.00±0.00▲ 2.67±0.47治療2個(gè)療程后 0.00±0.00▲ 1.56±0.66△▲治療3個(gè)療程后 0.08±0.02△▲ 1.72±0.29△▲對(duì)照組 37 治療前 0.00±0.00 2.59±0.49治療1個(gè)療程后 0.92±0.27△ 3.57±0.95△治療2個(gè)療程后 1.03±0.44△ 3.51±0.98△治療3個(gè)療程后 1.11±0.51△ 4.98±1.46△

(4)臨床療效比較 治療組治療總有效率為92.3%(36/39),高于對(duì)照組的62.2%(23/37),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組早期股骨頭缺血性壞死患者臨床療效比較(例)

4 討論

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因尚不明確,激素、血脂異常、酒精等多種因素可導(dǎo)致股骨頭血液供給中斷或受損,最終形成骨壞死。目前,中醫(yī)治療該病主要從肝腎論治,以補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀為治療總綱,輔以健脾祛痰,取得了一定療效,但仍有一定局限性[9]。心為五臟六腑之大主,在臟腑中起指導(dǎo)和支配地位。清·唐宗海《血證論》言:“火者,心之所主,化生為血液以濡養(yǎng)周身。”營氣、津液皆奉心化赤為血,而營養(yǎng)全身?！端貑枴の迮K生成》云:“諸血者,皆屬于心?！薄端貑枴ゐ粽摗吩?“心主身之血脈。”《素問·至真要大論》言:“諸痛癢瘡,皆屬于心。”《素問·六節(jié)藏象論》:“心者,生之本……其充在血脈?！毙臍獬渑?脈道通利,血液充盛,則氣血內(nèi)養(yǎng)臟腑,外堅(jiān)筋骨。心以血為體,以陽為用,心陽振奮則心氣充沛。腎為先天之本,主骨生髓,可調(diào)節(jié)代謝,平衡陰陽。邪氣阻滯脈道經(jīng)絡(luò),氣血不通,皮肉、筋脈、骨難得滋養(yǎng),則出現(xiàn)疼痛、瘡瘍等病證。因此,心主血脈理論與股骨頭缺血性壞死的治療關(guān)系十分密切。

筆者采用益心補(bǔ)腎法,方擬益心補(bǔ)腎方治療早期股骨頭壞死,收效良好。方中紫石英鎮(zhèn)心養(yǎng)肝,溫補(bǔ)心腎,治寒熱邪聚,心氣不足,為君藥。君火以明,相火以位,心腎相交,腎有所藏,可補(bǔ)骨生髓,補(bǔ)君火之藥皆為溫補(bǔ)腎陽之藥,方用淫羊藿、骨碎補(bǔ)溫補(bǔ)腎陽,加熟地黃、山萸肉、山藥滋腎水,使陽有所藏,有陰可求,為臣藥?！动冡t(yī)大全》言:“血不活則瘀不祛,瘀不祛則骨不能接也?！碑?dāng)歸、川芎、赤芍、熟地黃相配,可充盈陰血,補(bǔ)血而不滯血,行血而不傷血;葛根清揚(yáng)上行,祛風(fēng)解表,可通諸痹;三棱、莪術(shù)活血破瘀,諸藥共為佐藥。丹參養(yǎng)心定志、疏通血脈,牛膝補(bǔ)腎、引藥下行,同為使藥。諸藥合用,共奏補(bǔ)心通脈、壯骨生髓之功。研究表明,紫石英純品成分約含鈣51.2%,有提高骨密度的作用[10]。四物湯可動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)成骨-破骨細(xì)胞OPG-RANKL-RANK信號(hào)通路,對(duì)骨組織重建與修復(fù)有積極影響[11]。葛根素可抑制破骨細(xì)胞的骨吸收,增進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和分化[12]。牛膝具有抗骨質(zhì)疏松、抗菌消炎的作用[13]。

本研究結(jié)果顯示,治療1、2、3個(gè)療程后,兩組髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及Harris總分均高于治療前,且治療組均高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組VAS評(píng)分低于治療前,且治療組低于對(duì)照組(P＜0.05);影像療效分值比較,治療3個(gè)療程后,治療組股骨頭形態(tài)、骨關(guān)節(jié)炎分值均高于治療前,但低于對(duì)照組(P＜0.05)。治療1個(gè)療程后,兩組股骨頭壞死面積分值、影像療效分值總分與同組治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療2、3個(gè)療程后,治療組股骨頭壞死面積分值、影像療效分值總分均低于治療前及同期對(duì)照組(P＜0.05)。治療3個(gè)療程后,對(duì)照組股骨頭壞死面積分值、影像療效分值總分均高于治療前,且高于同期治療組(P＜0.05)。治療組治療總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05),提示自擬益心補(bǔ)腎方治療早期股骨頭壞死療效顯著,可改善髖關(guān)節(jié)疼痛、功能及活動(dòng)等,延緩髖影像學(xué)進(jìn)展,具有改善股骨頭血供、促進(jìn)骨生長的作用,值得臨床推廣。由于該病病程較長,本研究觀察時(shí)間相對(duì)較短,尤其是影像學(xué)改變的觀察時(shí)間,遠(yuǎn)期效果觀察不足,后續(xù)將進(jìn)一步深入研究。