郭奮進,傅曉嫻,曹朝陽,陳菲曄

(福建省龍巖市第二醫(yī)院,福建 龍巖364000)

肱骨外上髁炎,又稱網(wǎng)球肘、肱橈外側(cè)滑囊炎、肱骨外上髁綜合征,是以肱骨外上髁局部疼痛為主要癥狀的肘關節(jié)疾病,為骨傷科、針灸科、康復醫(yī)學科門診常見病、多發(fā)病。臨床上治療方法很多,包括針灸、推拿、局部封閉、物理、藥物內(nèi)服、中藥熏洗或外敷治療等,均能有效緩解癥狀。近年來筆者應用毫刃針治療肱骨外上髁炎,亦獲得滿意的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年7月至2019年6月龍巖市第二醫(yī)院收治的72例肱骨外上髁炎患者,按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組36例。對照組男16例,女20例;年齡30～68歲,平均(45.44±9.39)歲;病程1.0～15.0個月,平均(5.23±2.40)個月。治療組男18例,女18例;年齡34～71歲,平均(46.47±17.20)歲;病程0.5～18.0個月,平均(5.89±2.85)個月。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肱骨外上髁炎的診斷標準[1]?；颊叨嘁娪谔厥夤しN或職業(yè),如磚瓦工、網(wǎng)球運動員或有肘部損傷病史者;肘外側(cè)疼痛,疼痛呈持續(xù)漸進性發(fā)展,擰衣服、掃地、端壺倒水等時疼痛加重,常因疼痛而致前臂無力,握力減弱,甚至持物落地,休息時疼痛明顯減輕或消失;肘外側(cè)壓痛,以肱骨外上髁處壓痛較為明顯,前臂伸肌群緊張試驗陽性,伸肌群抗阻試驗陽性。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡25～71歲;病程0.5～36.0個月。患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 患側(cè)肘部有骨折且未愈合者;結(jié)核或腫瘤患者;皮膚局部有破損或其他皮膚疾病影響治療者;精神障礙患者;依從性差、不能完成治療療程者;心功能不全或有凝血功能障礙等疾病者;孕期及哺乳期女性;風濕性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、痛風患者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予溫針灸治療。處方:曲池、手三里、合谷、阿是穴。75%酒精棉球消毒穴位皮膚后,用0.35mm×50 mm毫針直刺進針,得氣留針后在曲池、手三里、阿是穴處針柄分別套上1段1.5～2.0 cm的艾柱,靠近皮膚一端點燃,并用硬紙片在穴位局部皮膚處隔擋,以防皮膚灼傷,以患者感到穴位皮膚溫熱并耐受為度。艾柱燃燒后除去艾灰,再點燃第2段艾柱,灸后取針。每日治療1次,每次2段艾柱,治療15次為1個療程。治療1個療程。

2.2 治療組 給予毫刃針治療。治療前,醫(yī)者用拇指指尖或指腹在患側(cè)肘部、上臂及前臂進行觸診,調(diào)整肘關節(jié)屈伸角度,前臂旋前、旋后及中立位以觸、循、摸、按、拿、推按、彈撥、揉捏等手法,由輕而重,分淺、深層次進行檢查,以確定陽性反應點,如壓痛點、條索狀物、筋結(jié)點、局部增厚及結(jié)塊狀的病灶。75%酒精棉球消毒局部肘、臂皮膚后,在肘部肌肉淺薄處,用毫刃針直刺2～5 mm;在肌肉較豐厚處,施以固灶行針、局部多針、一孔多刺,得氣后毫刃針退至皮下,猶如蒼龜探穴,更換方向,分別向前、后、左、右斜刺。隔日1次,5次為1個療程。治療1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 根據(jù)美國特種外科醫(yī)院(HSS)肘關節(jié)功能評分評價兩組治療前后肘關節(jié)功能改善情況。HSS肘關節(jié)功能評分包括疼痛、肘關節(jié)功能2個指標,總分為100分,評分越高表明肘關節(jié)功能恢復越好。①疼痛(50分)。無或可被忽視,50分;輕微疼痛,偶爾需服止痛藥,45分;中度疼痛,每日需服止痛藥,35分;中度疼痛,僅休息時或夜間疼痛,15分;嚴重疼痛,影響日常生活,0分。②肘關節(jié)功能(30分)。自由活動(最高30分):不受限,30分;活動輕微受限,但不影響日常生活,25分;不能舉起超過4.5 kg的物體,20分;日常生活受限,10分;不能梳頭或觸摸頭部,5分;不能自己進食,0分。持久性(最高8分):超過30 min,8分;超過15 min,6分;超過5 min,4分;不能使用,0分。整體使用情況(最高12分)。使用不受限,12分;使用時輕度受限,可做家務及從事體力工作,10分;使用時中度受限,不能做家務及從事體力工作,8分;使用嚴重受限,生活難以自理,6分;不能使用,0分。

3.2 療效評定標準 根據(jù)HSS肘關節(jié)功能評定臨床療效。優(yōu)良:80～100分;一般或較差:60～79分;最差:＜60分。治療總有效率＝優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

(1)HSS肘關節(jié)功能評分比較 治療前,兩組HSS肘關節(jié)功能評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組HSS肘關節(jié)功能評分均高于治療前,且治療組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肱骨外上髁炎患者治療前后美國特種外科醫(yī)院肘關節(jié)功能評分比較(分,±s)

表1 兩組肱骨外上髁炎患者治療前后美國特種外科醫(yī)院肘關節(jié)功能評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 36 36.75±12.78 81.81±12.80△▲對照組 36 40.72±12.10 69.64±7.16△

(2)臨床療效比較 治療組總有效率為80.56%(29/36),高于對照組的50.00%(18/36),差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肱骨外上髁炎患者臨床療效比較(例)

4 討論

肱骨外上髁炎可因急性損傷引起,但多數(shù)患者發(fā)病緩慢,多見于反復作前臂旋轉(zhuǎn)、用力伸腕的成年人,好發(fā)于前臂右側(cè)。除網(wǎng)球運動員外,多發(fā)于鉗工、木工、電工、鐵皮工、廚師、手工編織、理發(fā)師等從事手工作業(yè)者。肱骨外上髁為前臂伸肌總腱的起始處,是橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指伸肌、小指伸肌、旋后肌、肘肌、肱橈肌的共同附著點。肘、腕、指屈伸時,在肱骨外上髁都有牽拉的應力。伸腕肌群中,橈側(cè)腕短伸肌對伸腕起主要作用,而橈側(cè)腕短伸肌的起點,恰好處于肌群的中心,也在肱骨外上髁的中間處。因此,在前臂背側(cè)肌群中,橈側(cè)腕短伸肌的損傷經(jīng)常發(fā)生,出現(xiàn)癥狀最早,也最明顯,影響也較大。前臂旋轉(zhuǎn)的動作和肘內(nèi)翻的動作經(jīng)常對肱骨外上髁發(fā)生牽拉作用[2]。旋后肌、肱橈肌、肱二頭肌及肱三頭肌的病變也是引起肱骨外上髁區(qū)域疼痛的常見原因之一。肱骨外上髁炎的病理機制與橈側(cè)腕伸肌和指伸肌群近端肌腱有關,屬于肌腱變性,是一種慢性炎癥。生物力學分析發(fā)現(xiàn),肱骨外上髁炎病理表現(xiàn)為腕部伸肌和屈肌失衡,甚至整個上肢肌肉失衡[3],其病理改變以肱骨外上髁周圍組織退行性病變?yōu)橹?是典型的末端病改變[4]。

肱骨外上髁炎屬中醫(yī)“筋痹”“肘勞”“傷筋”范疇。中醫(yī)認為,本病多因在勞作時肘部筋肉受損,局部氣滯血瘀,復受風寒濕邪,導致氣血運行不暢,不通則痛;或由于氣血虛弱,肘部經(jīng)筋失于濡養(yǎng),不榮則痛。基本病機為本虛標實,不通則痛,不榮則痛。本病多有經(jīng)筋損傷,結(jié)筋病灶,可按經(jīng)筋論治。

毫刃針療法(針刃寬0.3～0.4 mm)是一種快速、無痛松解筋膜的閉合性微創(chuàng)療法,其綜合傳統(tǒng)放血療法、刺絡療法、經(jīng)筋療法、針刀療法優(yōu)勢,融手法、針法、松解為一體,具有操作方便、治療時間短、安全系數(shù)高的特點。毫刃針療法講究以痛為腧,通過針刺及不同的條索狀物、筋結(jié)點、增厚及結(jié)塊狀的病灶,消除肘部軟組織的硬結(jié)條索,松解局部組織粘連,減輕肘部軟組織壓力,改善局部血液循環(huán),促進炎癥消退,加快病灶的水腫吸收,解除血管神經(jīng)卡壓,從而達到消炎鎮(zhèn)痛、恢復功能的目的。通過毫刃針對肘部、上臂及前臂病變肌群內(nèi)的肌束及結(jié)塊狀病灶的松解,解除肘關節(jié)局部的高張力及壓力,使肘部氣血運行通暢,故毫刃針療法治療肱骨外上髁炎能獲良效。根據(jù)經(jīng)筋療法在肘部、上臂及前臂查找陽性反應點作為治療點是毫刃針治療肱骨外上髁炎的關鍵。

溫針灸取阿是穴、曲池、手三里、合谷,為局部與遠部配穴,針刺諸穴可疏通經(jīng)絡、活血止痛。手三里位于指總伸肌腱下方的最高隆起點,此處是橈側(cè)腕短伸肌肌力最強之處,承受應力最大,最易勞損,肱骨外上髁炎患者手三里有明顯壓痛,在此穴施治能通經(jīng)絡,調(diào)血氣,快速緩解肘痛[5]。灸熱可透達腧穴深部、肌腠筋骨,結(jié)合針法起到溫通經(jīng)脈、祛風散寒、行氣活血、散結(jié)止痛之功。溫針灸對于風寒濕痹阻型肱骨外上髁炎患者療效良好,也是治療肱骨外上髁炎較好的方法。

本研究中兩組均有部分患者療效欠佳,經(jīng)檢查評估是因合并頸椎病、肩部疾病,予以頸肩肘同治,可進一步提高療效。肘部、前臂肌群受頸部發(fā)出的神經(jīng)支配,通過對頸部的治療,解除了對相應神經(jīng)的刺激,故可提高療效。岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱連成腱板,圍繞在肩關節(jié)的前、上和后方,形成肌腱袖,又稱肩袖。肩袖肌群的功能是將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛骨關節(jié)盂上,使肩關節(jié)做內(nèi)旋、外旋和外展運動,肩袖對維持肩關節(jié)穩(wěn)定性和肩部的運動功能,起著十分重要的作用。肩部肌肉力量、耐力下降,可能導致患者肘部疼痛增加、功能和手握力下降。肩關節(jié)肌肉不平衡可能會影響肩部的穩(wěn)定性,導致腕部伸肌群過度補償,使前臂肌肉在重復運動時負荷過多,進一步導致肱骨外上髁的軟組織受到微創(chuàng),從而出現(xiàn)肱骨外上髁炎的癥狀。可見,肱骨外上髁炎病變的原因也可能與頸肩部疾患有關。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組HSS肘關節(jié)功能評分明顯高于治療前,且治療組高于對照組(P＜0.05);治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05),提示毫刃針治療肱骨外上髁炎,可明顯改善肘關節(jié)功能,緩解疼痛,且與溫針灸療法比較,治療時間短,癥狀改善效果更明顯。但部分患者須頸、肩、肘同治,故后續(xù)研究將在治療前進行頸肩部功能評估,多部位同治,進一步明確肩胛帶肌肉及肩袖對肱骨外上髁的作用,以便明確治療部位及治療方法。