牛賀 王猛

慢性阻塞性肺疾病在40 歲以上中老年人群中患病率較高,隨著病情發(fā)展易合并出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀,造成二氧化碳潴留、機(jī)體缺氧,進(jìn)而誘發(fā)一系列全身癥狀,提高死亡率。此類患者臨床通常會(huì)轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,待患者呼吸參數(shù)達(dá)標(biāo),撤離呼吸機(jī)。但是有創(chuàng)通氣時(shí)間過長(zhǎng),會(huì)有35%～60%的患者因?yàn)楹粑鼨C(jī)依賴、營養(yǎng)不良、VAP 等情況發(fā)生撤機(jī)困難,提高死亡率［1］。臨床中,部分患者可采取雙水平正壓通氣(BiPAP)治療,有助于改善患者呼吸肌疲勞狀況,但是針對(duì)嚴(yán)重的肺部、支氣管感染者,以及分泌物粘稠且多者,難以達(dá)到理想的效果。而在國外,已經(jīng)有研究將有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣應(yīng)用到慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭治療中,成效斐然,基于此,本院為驗(yàn)證這一治療方式的應(yīng)用效果展開了本次研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究篩選2018 年7 月～2020 年2 月本院收治的64 例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者為研究對(duì)象,采用數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組,各32 例。研究組女9 例,男23 例；年齡51～79 歲,平均年齡(61.34±5.89)歲；慢性阻塞性肺疾病病程3～24 年,平均慢性阻塞性肺疾病病程(11.36±4.25)年。對(duì)照組女11 例,男21 例；年齡53～77 歲,平均年齡(61.19±5.46)歲；慢性阻塞性肺疾病病程4～22 年,平均慢性阻塞性肺疾病病程(11.51±3.53)年。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均通過體征、血象、胸片檢查等確診；符合呼吸支持指征；患者和家屬都知道本次研究,并簽訂書面同意書。排除自發(fā)性氣胸等原因?qū)е碌暮粑ソ哒?；排除合并惡性腫瘤者；排除肝、腎、心等器官功能嚴(yán)重不全者。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療,包括糾正水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、化痰止咳、解痙平喘、抗感染等。同時(shí),進(jìn)行經(jīng)氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,采用PSV+SIMV 呼吸模式,呼吸頻率、吸入氧濃度等參數(shù)根據(jù)患者耐受性、血?dú)夥治?、通氣狀況合理調(diào)整,保持呼氣末正壓維持在4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。

1.2.1 對(duì)照組 當(dāng)患者出現(xiàn)肺部感染控制窗(PIC 窗)后,繼續(xù)進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)通氣,若患者吸氣負(fù)荷、呼吸功耗明顯降低,將壓力支持水平逐漸降低到6～8 cm H2O,持續(xù)3～4 h,將聲門下間隙潴留物徹底清除,拔管撤離呼吸機(jī)。

1.2.2 研究組 當(dāng)患者痰液變稀、變白,痰量減少,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,體溫正常,胸片檢查感染明顯改善,出現(xiàn)PIC 窗時(shí),將氣管插管拔出,連接口鼻面罩進(jìn)行無創(chuàng)通氣。采用BiPAP,起始參數(shù)：呼氣壓力(EPAP)為3～4 cm H2O,吸氣壓力(IPAP)為8～10 cm H2O,持續(xù)20 min,之后根據(jù)患者體重、呼吸狀態(tài)做調(diào)整,讓潮氣量維持在6～8 ml/kg,呼吸頻率維持在12～18 次/min,血氧飽和度＞90%,二氧化碳分壓維持在45～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或拔管前水平。無創(chuàng)通氣期間對(duì)患者動(dòng)脈血?dú)?、臨床癥狀進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),待病情好轉(zhuǎn)后,及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),IPAP 降低到8 cm H2O,患者恢復(fù)穩(wěn)定的自主呼吸,5 d 后可撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間、總通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間。②比較兩組患者的預(yù)后情況,包括死亡、再次插管、VAP、撤機(jī)成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間、總通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較 研究組患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間、總通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間、總通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較(,d)

表1 兩組患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間、總通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較(,d)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的預(yù)后情況比較 研究組死亡率6.25%(2/32)低于對(duì)照組的25.00%(8/32),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.267,P=0.039＜0.05)；研究組再次插管率9.38%(3/32)低于對(duì)照組的31.25%(10/32),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.730,P=0.030＜0.05)；研究組VAP 發(fā)生率15.63%(5/32)低于對(duì)照組的40.63%(13/32),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.947,P=0.026＜0.05)；研究組撤機(jī)成功率84.38%(27/32)高于對(duì)照組的43.75%(14/32),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.470,P=0.001＜0.05)。

3 討論

臨床研究顯示,嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者易合并呼吸衰竭。分析原因,主要因?yàn)榛颊邭獾乐杏写罅空承苑置谖?同時(shí)肺部感染嚴(yán)重、中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻痹所致,為改善患者呼吸功能,降低死亡率,需立即進(jìn)行呼吸支持治療［2］。有創(chuàng)機(jī)械通氣通過建立人工氣道,促使分泌物排出,確?；颊吆粑鼤惩?緩解呼吸肌疲勞,提高呼吸質(zhì)量。不過長(zhǎng)時(shí)間氣管插管、氣道用藥,細(xì)菌容易侵入,并聚集在肺泡中,進(jìn)而誘發(fā)VAP,導(dǎo)致病情加重,延長(zhǎng)有創(chuàng)通氣時(shí)間,由此形成惡性循環(huán),提高患者死亡率［3］。而無創(chuàng)通氣是將口鼻面罩連接到呼吸機(jī)上,通過調(diào)節(jié)吸氣壓力、呼氣壓力,使患者持續(xù)有效吸氧,減輕呼吸肌疲勞,改善呼吸功能［4］。同時(shí),無創(chuàng)通氣操作便捷,不會(huì)損傷氣道、不易出現(xiàn)氣壓傷,也不會(huì)對(duì)患者說話、吞咽等功能產(chǎn)生影響。盡管無創(chuàng)通氣能減少并發(fā)癥、提高安全性、降低患者痛苦,但是不適用于危重患者。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療是將兩種通氣方式聯(lián)合使用［5］,最大程度發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì),彌補(bǔ)單一治療不足,提高治療的有效性和安全性。在實(shí)際應(yīng)用中,首先采用有創(chuàng)機(jī)械通氣,快速穩(wěn)定患者的生命體征,提高呼吸質(zhì)量,當(dāng)病情穩(wěn)定、參數(shù)達(dá)標(biāo)后,拔出氣管插管,用BiPAP 代替繼續(xù)進(jìn)行通氣治療,直到達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。這樣一方面能快速增加通氣量,改善患者呼吸衰竭癥狀［6］,另一方面還能最大程度縮短氣管插管時(shí)間,降低VAP 發(fā)生率,提高治療效果。

此次研究中,進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療的研究組比進(jìn)行常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣的對(duì)照組有著更好的治療效果。其中,研究組患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間、總通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。另外,研究組死亡率、再次插管率、VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組,撤機(jī)成功率高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明,患者先通過有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,以PIC 窗為切點(diǎn),切換無創(chuàng)通氣,在保證治療效果的同時(shí),能最大程度縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間,減少VAP,降低再次插管率,讓患者成功撤機(jī),縮短ICU 住院時(shí)長(zhǎng),減少醫(yī)療費(fèi)用,減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不過,在此次研究中研究組有5 例發(fā)生VAP,與錯(cuò)過最佳拔管時(shí)間有關(guān),長(zhǎng)時(shí)間的有創(chuàng)插管誘發(fā)了細(xì)菌感染有關(guān)；另外,還有3 例再次插管,是因?yàn)榛颊呱w征未達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài),沒有出現(xiàn)PIC 窗,而過早拔管使呼吸不暢,不得不重新插管。由此說明,在有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療過程中,要準(zhǔn)確把握拔管時(shí)機(jī),PIC 窗是臨床表現(xiàn)改善的時(shí)間,如果出現(xiàn)PIC 窗未及時(shí)拔管,會(huì)延長(zhǎng)插管時(shí)間,提高VAP 發(fā)生率；如果未出現(xiàn)PIC 窗就拔管,會(huì)因?yàn)楹粑∑跔顩r未得到有效改善,使病情再次加重,需要再次氣管插管［7］。所以,要嚴(yán)格控制PIC 窗,只有在最佳時(shí)機(jī)拔管,才能持續(xù)改善通氣功能,提高脫機(jī)成率,降低死亡率。

<1)，且各件產(chǎn)品是否為不合格品相互獨(dú)立．

綜上所述,慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療能提高撤機(jī)成功率、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間,優(yōu)化預(yù)后效果,臨床中值得推廣應(yīng)用。