李虹 孫國(guó)鈞

慢性心力衰竭是一種由任何導(dǎo)致心室充盈或血流受損的心臟結(jié)構(gòu)引起復(fù)雜的臨床綜合征,是當(dāng)今最重要的心血管疾病之一,心力衰竭是各種心臟病的一個(gè)嚴(yán)重和晚期階段,發(fā)病率高,各年齡段的死亡率均高于其他心血管疾病,是較嚴(yán)重的心血管疾病之一［1］。國(guó)外多項(xiàng)研究表明,定期有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力,并能降低心力衰竭的住院率。因此在國(guó)外和中國(guó)的心力衰竭診斷中,運(yùn)動(dòng)康復(fù)被推薦為慢性心力衰竭患者康復(fù)方法。但目前我國(guó)對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的研究還處于發(fā)展階段。慢性心力衰竭患者未接受規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo),使心力衰竭和住院率增加,醫(yī)療費(fèi)用增加,患者發(fā)生心臟不良事件可能增加［2］。藥物治療與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合能有效改善慢性心力衰竭患者預(yù)后。一些臨床研究和薈萃分析表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高運(yùn)動(dòng)耐力,提高生活質(zhì)量,降低心力衰竭住院率。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法是一種簡(jiǎn)單易行的治療方法,是心力衰竭康復(fù)中不可缺少的一部分。近年來(lái)引起了越來(lái)越多的關(guān)注。本研究探討心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)在慢性心力衰竭合并腎功能不全治療中的價(jià)值。作者在常規(guī)康復(fù)干預(yù)的基礎(chǔ)上,對(duì)老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者采取運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法,對(duì)其臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月于遼寧省大連市友誼醫(yī)院老年病科治療的80 例老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組40 例。對(duì)照組患者中男20 例,女20 例；年齡54～82 歲,平均年齡(65.7±6.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)23.4～28.9 kg/m2；病程1.2～2.5 年,平均病程(2.1±0.3)年；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20 例,Ⅲ級(jí)15 例,Ⅳ級(jí)5 例。試驗(yàn)組患者中男19 例,女21 例；年齡55～78 歲,平均年齡(70.1±5.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)23.9～29.9 kg/m2；病程1.6～3.0 年,平均病程(2.4±0.3)年；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19 例,Ⅲ級(jí)16 例,Ⅳ級(jí)5 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且診斷時(shí)間＞85 d 的患者；納入知情和認(rèn)知功能正常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有嚴(yán)重心律失常患者和惡性腫瘤患者；排除有心肌梗死史和心肌炎、血栓性疾病患者。

1.3 方法 兩組均采用常規(guī)藥物治療,包括β-受體阻滯劑和利尿劑等。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組患者采用臨床常規(guī)康復(fù)干預(yù),試驗(yàn)組患者采取運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法。具體如下。試驗(yàn)組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)性和危險(xiǎn)分層評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果控制康復(fù)運(yùn)動(dòng)的頻率和持續(xù)時(shí)間,并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù),根據(jù)合理康復(fù)運(yùn)動(dòng)類型的原則制定處方來(lái)指導(dǎo)患者進(jìn)行2 個(gè)月的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療。第1 周以低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為主,主要引導(dǎo)患者在室內(nèi)進(jìn)行小范圍的體力活動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)間35～40 min/次,運(yùn)動(dòng)頻率2～7 次/周,采用平板運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練前2 周的患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為45%峰值攝氧量(VO2),2 周后逐漸達(dá)到74%～85%峰值VO2,4 次/周。NYHA Ⅱ級(jí)患者熱身2 min 后逐漸增加運(yùn)動(dòng)功率,在7 min 內(nèi)達(dá)到目標(biāo)功率,保持目標(biāo)功率35 min,然后在3 min 內(nèi)逐漸降低運(yùn)動(dòng)功率,最后在踩空2 min 后結(jié)束運(yùn)動(dòng)。NYHA Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者初始運(yùn)動(dòng)時(shí)靶功率維持17 min,每周適當(dāng)增加7 min,直至運(yùn)動(dòng)維持靶功率時(shí)間達(dá)到35 min,其余均與NYHA Ⅱ級(jí)患者相同。運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后連續(xù)監(jiān)測(cè)15 min 后觀察心率、ST-T 改變及心律失常。每隔3 min 測(cè)量1 次血壓。對(duì)照組除日?；顒?dòng)外,根據(jù)自身情況以最快速度步行35 min。7 周后根據(jù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增加。指導(dǎo)患者做有氧運(yùn)動(dòng),25～45 min/次,2～7 次/周。呼吸困難指數(shù)(Borg 評(píng)分)15～19 分后停止增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。如果運(yùn)動(dòng)后第2 天出現(xiàn)疲勞等不適癥狀,適當(dāng)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率。在此期間通過(guò)電話和微信群進(jìn)行定期隨訪,為每例患者實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性的心臟康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 接受康復(fù)治療后40 d后,比較兩組患者的臨床療效、腎功能指標(biāo)(肌酐清除率、血肌酐及尿素氮水平)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［3］分為顯效、有效、無(wú)效,總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者總有效率為75.0%,高于對(duì)照組的52.5%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 治療后,試驗(yàn)組患者肌酐清除率高于對(duì)照組,血肌酐、尿素氮水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較()

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

心泵衰竭是導(dǎo)致慢性心力衰竭的主要機(jī)制。慢性心力衰竭可直接降低心輸出量、患者外周血供導(dǎo)致腎功能不全,嚴(yán)重影響正常腎生理功能。因此臨床治療需要改善心泵功能、心排血量和外周血供,慢性心力衰竭的治療中的藥物和休息療法相結(jié)合,臨床資料顯示,雖然長(zhǎng)期休息可以暫時(shí)保護(hù)患者的心功能,但長(zhǎng)期限制體力活動(dòng)會(huì)使患者的心肌長(zhǎng)期處于被動(dòng)狀態(tài),降低運(yùn)動(dòng)耐力并增加患者的血液粘度,導(dǎo)致血栓形成［3］。此外在長(zhǎng)期靜息狀態(tài)下的呼吸肌缺乏主動(dòng)運(yùn)動(dòng),氣體交換質(zhì)量逐漸下降,促進(jìn)慢性心力衰竭的發(fā)展,臨床研究表明：住院和穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者5 個(gè)月全因死亡率分別為11%和5%,5 個(gè)月內(nèi)再住院率分別為32%和27%,2015 年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示,中國(guó)慢性心力衰竭的發(fā)病率為0.85%,慢性心力衰竭成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題［4］。因此對(duì)慢性心力衰竭的三級(jí)預(yù)防尤為重要。作為一項(xiàng)重要的三級(jí)預(yù)防內(nèi)容運(yùn)動(dòng)康復(fù)是其核心內(nèi)容,且心臟康復(fù)越來(lái)越受到重視。最近發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)進(jìn)行1 年多的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,慢性心力衰竭患者的死亡率趨于下降,患者的全因住院率均有所下降,生活質(zhì)量明顯提高。研究表明適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是心血管疾病的重要預(yù)測(cè)因素,其中低體質(zhì)具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療慢性心力衰竭的研究較少。導(dǎo)致慢性心力衰竭的發(fā)生有兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程,一是心肌死亡的發(fā)生,二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活引起的全身反應(yīng)。臨床研究表明心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素醛固酮系統(tǒng)的活性,抑制炎癥因子的過(guò)度表達(dá)來(lái)改善血管內(nèi)皮功能,通過(guò)改善骨骼肌和心肌的有氧代謝來(lái)降低冠心病患者外周血管阻力,提高運(yùn)動(dòng)性心肌缺血閾值,完全逆轉(zhuǎn)或減輕部分高血壓患者左室肥厚以改善血脂代謝,提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和心功能,提高患者的生活質(zhì)量,降低再入院率。有報(bào)道稱,長(zhǎng)期高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中的心臟增大,需監(jiān)督和指導(dǎo)［5］。因此在心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療中,應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防。

綜上所述,對(duì)老年慢性心力衰竭合并腎功能不全患者來(lái)說(shuō),采取運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法的效果較好,可以有效改善患者的腎功能,值得推廣。