余巧林 雷麗梅 萬(wàn)彬 付莉 趙霞 曾瓊 王燕

結(jié)核病傳染性高、治療周期長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期服藥和定期復(fù)查，其治療依從性、自理能力、預(yù)后與健康素養(yǎng)密切相關(guān)。健康素養(yǎng)是實(shí)現(xiàn)健康不可或缺的重要指標(biāo)[1]。《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[2]中明確提出：需開展全民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)，實(shí)施慢性病防控和加大傳染病防治?？梢?，關(guān)注結(jié)核病患者的健康素養(yǎng)具有重要的臨床和社會(huì)意義。健康素養(yǎng)不僅要求患者理解和掌握疾病相關(guān)知識(shí)，積極參與決策并管理自身疾病，還包括健康傳播和健康教育[3]。具有較高水平健康素養(yǎng)患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握理解能力較強(qiáng)，能積極對(duì)外尋求社會(huì)支持，對(duì)改善健康狀況、疾病預(yù)防具有積極意義。因此，筆者擬探討結(jié)核病患者健康素養(yǎng)與結(jié)核病防治核心知識(shí)和社會(huì)支持之間的關(guān)系。

資料和方法

1.研究對(duì)象：選取2019年5—6月在成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心住院的225例結(jié)核病患者作為研究對(duì)象，其中男151例(67.1%)，女74例(32.9%)；年齡范圍18～84歲，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為45.0(25.0，60.0)歲。

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核診斷參照《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[4]；②年齡≥18歲；③無(wú)認(rèn)知功能障礙，意識(shí)清楚；④知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期病情發(fā)生嚴(yán)重變化；②有嚴(yán)重精神疾患；③有嚴(yán)重溝通障礙，不能正確配合問卷調(diào)查。

3.結(jié)核病防治核心知識(shí)：采用《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[5]中推薦的5條肺結(jié)核防治核心信息，內(nèi)容為肺結(jié)核的主要癥狀、嚴(yán)重性、預(yù)防措施、傳播途徑、免費(fèi)政策等，總分50分。核心知識(shí)總知曉率=正確回答信息條數(shù)合計(jì)/(調(diào)查人數(shù)×5)×100%[6]。為了方便各維度之間的比較，將維度得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，計(jì)算公式：標(biāo)準(zhǔn)分=量表或維度實(shí)際得分/量表或維度總分×100%[7]。

4.健康素養(yǎng)量表[8]：共計(jì)4個(gè)維度24個(gè)條目，具體包括信息獲取能力(9個(gè)條目)、交流互動(dòng)能力(9個(gè)條目)、改善健康意愿(4個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)支持意愿(2個(gè)條目)。釆用Likert 5級(jí)計(jì)分方法，總分為24～120分，得分>96分代表患者具備健康素養(yǎng)[9]，得分越高說明健康素養(yǎng)水平越高。量表4個(gè)維度的Cronbachα系數(shù)分別為0.947、0.857、0.933、0.891，解釋了66.24%的變異量，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。為了方便各維度之間的比較，將維度得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，計(jì)算公式同上。

5.社會(huì)支持評(píng)定量表[10]：包括客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目。量表總分為各項(xiàng)目得分總和，范圍為12～70分，社會(huì)支持總分≤22分為低水平，社會(huì)支持總分23～44分為中等水平，社會(huì)支持總分≥45分為高等水平[11]。為了方便各維度之間的比較，將維度得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，計(jì)算公式同上。該量表的重測(cè)信度系數(shù)為0.92，各條目的一致性系數(shù)介于0.89～0.94之間。

6.調(diào)查方法：告知患者調(diào)查目的并取得其同意，根據(jù)填寫要求自行填寫問卷。對(duì)閱讀理解有困難的患者，由調(diào)查者仔細(xì)詢問代為填寫，但不得有誘導(dǎo)性語(yǔ)言。完成填寫調(diào)查表的時(shí)間約25 min，現(xiàn)場(chǎng)回收并檢查調(diào)查表的有效性。

7.質(zhì)量控制：(1)嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，遵守調(diào)查原則，明確本研究方案。(2)調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)3名調(diào)查員以明確研究背景、調(diào)查內(nèi)容和問卷填寫標(biāo)準(zhǔn)。由培訓(xùn)合格的調(diào)查員和研究者本人對(duì)研究對(duì)象采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)以面對(duì)面、無(wú)記名方式進(jìn)行調(diào)查，請(qǐng)其獨(dú)立填寫，無(wú)法自行填寫者由調(diào)查員仔細(xì)詢問后代為填寫。(3)數(shù)據(jù)處理階段所得資料經(jīng)邏輯校錯(cuò)和手工校對(duì)，復(fù)查核對(duì)特異值。

結(jié) 果

1.結(jié)核病防治核心知識(shí)、健康素養(yǎng)、社會(huì)支持狀況得分：225例研究對(duì)象中，具備健康素養(yǎng)者占26.2%(59/225)，73.8%(166/225)不具備。研究對(duì)象結(jié)核病防治核心知識(shí)得分[M(Q1，Q3)]為30.0(20.0，40.0)分，總知曉率為61.0%(686/1125)。健康素養(yǎng)各維度中交流互動(dòng)能力得分較低[29.0(24.0，34.0)]；社會(huì)支持處于中等水平者占52.4%(118/225)，低等水平者占47.6%(107/225)；各維度中客觀支持得分偏低(表1)。

2.健康素養(yǎng)、結(jié)核病防治核心知識(shí)和社會(huì)支持的相關(guān)性分析：研究對(duì)象健康素養(yǎng)得分與結(jié)核病防治核心知識(shí)得分呈正相關(guān)(r=0.947，t=38.818，P<0.01)；健康素養(yǎng)得分與社會(huì)支持得分呈正相關(guān)(r=0.485，t=23.027，P<0.01)；結(jié)核病防治核心知識(shí)得分與社會(huì)支持得分呈正相關(guān)(r=0.469，t=19.890，P<0.01)。

3.健康素養(yǎng)對(duì)結(jié)核病防治核心知識(shí)和社會(huì)支持的中介作用：將所有變量中心化后進(jìn)行檢驗(yàn)，第一步以結(jié)核病防治核心知識(shí)得分為自變量，社會(huì)支持得分作為因變量，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病防治核心知識(shí)對(duì)社會(huì)支持的預(yù)測(cè)作用明顯。第二步將健康素養(yǎng)得分作為因變量，結(jié)核病防治核心知識(shí)得分作為自變量，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病防治核心知識(shí)對(duì)健康素養(yǎng)的預(yù)測(cè)作用明顯。第三步以社會(huì)支持得分為因變量，以結(jié)核病防治核心知識(shí)得分和健康素養(yǎng)得分為預(yù)測(cè)變量進(jìn)行回歸分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病防治核心知識(shí)對(duì)社會(huì)支持的預(yù)測(cè)作用不明顯，而健康素養(yǎng)對(duì)社會(huì)支持的預(yù)測(cè)作用明顯，表明對(duì)結(jié)核病患者而言，健康素養(yǎng)在結(jié)核病防治核心知識(shí)與社會(huì)支持之間起完全中介作用(表2)。

討 論

本次調(diào)查顯示，結(jié)核病患者的結(jié)核病防治核心知識(shí)總分為30.0(20.0,40.0)分，總知曉率為61.0%，略高于2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果[6]，與《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[13]中提出的公眾結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率85%的目標(biāo)相比還存在一定差距，提示研究對(duì)象對(duì)結(jié)核病認(rèn)知仍存在不足，對(duì)結(jié)核病核心知識(shí)了解及掌握不夠全面，建議臨床醫(yī)務(wù)人員積極關(guān)注患者結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的健康教育。同時(shí)，研究對(duì)象健康素養(yǎng)總分為(85.84±15.14)分，僅26.2%具有健康素養(yǎng)；進(jìn)一步對(duì)健康素養(yǎng)各維度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，信息獲取能力維度得分最低，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者獲取健康信息的方法，如可通過微信公眾號(hào)、微博、宣傳視頻、書籍、知識(shí)講座等渠道，以調(diào)動(dòng)患者獲取健康信息的積極性，促進(jìn)自身健康[14]。此外，本次調(diào)查結(jié)果表明，結(jié)核病患者社會(huì)支持處于中等水平，客觀支持和對(duì)社會(huì)支持利用度得分較低，說明患者可能由于懼怕結(jié)核病的污名化不愿將自身所患疾病告知周圍人[15]，而對(duì)社會(huì)支持的利用度較低，獲得的客觀支持較少。這提示醫(yī)務(wù)人員在對(duì)結(jié)核病患者的關(guān)懷上，應(yīng)讓患者對(duì)結(jié)核病樹立正確的認(rèn)知，消除內(nèi)化恥辱感，多與家屬、朋友進(jìn)行溝通和交流，以最大限度利用社會(huì)支持[16-17]。

表1 225例研究對(duì)象結(jié)核病防治核心知識(shí)、健康素養(yǎng)和社會(huì)支持得分情況

表2 結(jié)核病防治核心知識(shí)、健康素養(yǎng)和社會(huì)支持之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

社會(huì)支持對(duì)健康狀況和健康素養(yǎng)產(chǎn)生積極影響[18-19]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病患者健康素養(yǎng)得分與社會(huì)支持得分呈正相關(guān)，說明健康素養(yǎng)水平越高，得到的社會(huì)支持越多。結(jié)核病屬于慢性疾病，治療周期長(zhǎng)，健康素養(yǎng)高的患者能在治療過程中積極與衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行溝通和交流，獲得結(jié)核病相關(guān)知識(shí)和防治技能，獲得進(jìn)一步的社會(huì)支持。Spears[20]研究表明，健康素養(yǎng)水平低的患者不愿意主動(dòng)獲取和理解醫(yī)務(wù)人員向其講解的疾病情況和注意事項(xiàng)，他們更多地依賴陪護(hù)者來(lái)執(zhí)行疾病管理。本次調(diào)查還顯示，健康素養(yǎng)得分與結(jié)核病防治核心知識(shí)得分呈正相關(guān)，與Gazmararian等[21]的研究結(jié)果一致。Penaloza等[22]在秘魯?shù)囊豁?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院投入較大力度進(jìn)行健康講座，如經(jīng)常由專門護(hù)士在候診區(qū)為患者開展較頻繁的基礎(chǔ)健康講座，可使患者被動(dòng)增加結(jié)核病防治知識(shí)的掌握程度。這也提示我們可定期重復(fù)為結(jié)核病患者開展基礎(chǔ)健康講座。

進(jìn)一步通過中介效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)在結(jié)核病防治核心知識(shí)和社會(huì)支持間存在中介作用，說明健康素養(yǎng)能通過結(jié)核病防治核心知識(shí)影響患者的社會(huì)支持。首先，患者健康素養(yǎng)的水平能影響其對(duì)結(jié)核病相關(guān)核心知識(shí)的掌握程度?；颊呓】邓仞B(yǎng)水平越高，改善健康意愿就越強(qiáng)，能促使其通過書籍、網(wǎng)絡(luò)等途徑積極獲取相關(guān)疾病知識(shí)[23]。其次，健康素養(yǎng)水平能影響結(jié)核病患者社會(huì)支持水平。健康素養(yǎng)高的患者可能通過多種渠道獲得健康信息，更愿意與他人分享健康知識(shí)；而健康素養(yǎng)水平低的患者可能會(huì)因?yàn)樾邜u感或內(nèi)疚感選擇對(duì)家人和朋友隱瞞困難，孤立自己，縮小社交網(wǎng)絡(luò)，從而失去必要的社會(huì)支持[24]。最后，健康素養(yǎng)還可通過影響患者結(jié)核病防治核心知識(shí)水平來(lái)影響患者的社會(huì)支持。當(dāng)患者具有較高的健康素養(yǎng)時(shí)，對(duì)自身健康信息、疾病核心知識(shí)的獲取具有主動(dòng)性和積極性，并能在日常生活中根據(jù)自身特點(diǎn)采取相應(yīng)的技巧和策略去尋求他人、家庭及社會(huì)的支持，還可利用社會(huì)團(tuán)體資源來(lái)增加健康行為、減少危險(xiǎn)因素、促進(jìn)疾病康復(fù)。

綜上所述，結(jié)核病患者健康素養(yǎng)與結(jié)核病防治核心知識(shí)和社會(huì)支持均呈正相關(guān)，且健康素養(yǎng)在結(jié)核病防治核心知識(shí)和社會(huì)支持兩者間起中介作用，提示臨床醫(yī)務(wù)人員在提高低水平結(jié)核病防治知識(shí)的結(jié)核病患者的社會(huì)支持時(shí)，除提高結(jié)核病患者的對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的掌握外，改善結(jié)核病患者的健康素養(yǎng)也可作為一個(gè)新的干預(yù)思路。