買買提艾力·艾合木提 黃巧玲 古爾色曼·阿布拉 熱納提·艾來提

新疆維吾爾自治區(qū)(簡(jiǎn)稱“新疆”)城市發(fā)展相對(duì)落后，醫(yī)療衛(wèi)生狀況較差，是全國肺結(jié)核疫情最嚴(yán)重的地區(qū)之一[1]?！秱魅静?bào)告信息管理系統(tǒng)》2015年的數(shù)據(jù)顯示，新疆結(jié)核病的發(fā)病率居全國第一位，各地州的發(fā)病率差異也很大，南疆的發(fā)病率明顯高于北疆和東疆，而地處南疆的喀什地區(qū)疫情更為嚴(yán)重[2]。其中，喀什地區(qū)除了下轄的塔什庫爾干塔吉克自治縣外，其余11個(gè)縣(市、區(qū))2008—2018年活動(dòng)性結(jié)核病平均報(bào)告發(fā)病率均超過150.00/10萬，反映出喀什地區(qū)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)峻[2]。

利福平和異煙肼作為抗結(jié)核治療最重要的一線藥品，一旦出現(xiàn)耐藥，將給結(jié)核病的臨床治療增加很大的困難。密切關(guān)注新疆喀什地區(qū)利福平、異煙肼的耐藥特征，對(duì)了解該地區(qū)疫情變化和制定合理有效的應(yīng)對(duì)措施至關(guān)重要。本研究收集2019年1—6月喀什地區(qū)登記報(bào)告的1307例肺結(jié)核患者的信息，并對(duì)來自患者的痰培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行利福平和異煙肼的耐藥性檢測(cè)，分析該地區(qū)利福平、異煙肼的耐藥情況。

資料和方法

一、標(biāo)本來源

標(biāo)本來自新疆喀什市、英吉沙縣、葉城縣、巴楚縣、莎車縣、疏勒縣、疏附縣、澤普縣、伽師縣、麥蓋提縣、岳普湖縣11個(gè)市(縣)定點(diǎn)醫(yī)院 [注：喀什地區(qū)包括12個(gè)市(縣)，其中塔什庫爾干塔吉克自治縣位置偏遠(yuǎn)，人口稀少，暫未收集到信息] 于2019年1月1日至6月30日連續(xù)收集的全部患者的痰培養(yǎng)標(biāo)本(每例患者一份標(biāo)本)，共計(jì)1307份，由喀什地區(qū)肺科醫(yī)院統(tǒng)一檢測(cè)。所有患者均根據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[3]確診。

二、藥物敏感性檢測(cè)

采用結(jié)核分枝桿菌利福平耐藥突變檢測(cè)試劑盒和結(jié)核分枝桿菌異煙肼耐藥突變檢測(cè)試劑盒(均由廈門致善生物科技股份有限公司提供)對(duì)標(biāo)本的利福平和異煙肼的耐藥情況進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)過程嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行，檢測(cè)結(jié)果可分為：利福平敏感、利福平耐藥、異煙肼敏感、異煙肼耐藥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2019軟件匯總患者信息并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以“百分率(%)”或“構(gòu)成比(%)”表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、利福平和異煙肼總體耐藥情況分析

在1307份標(biāo)本中，利福平耐藥標(biāo)本共計(jì)198份，耐藥率為15.15%；異煙肼耐藥標(biāo)本共計(jì)151份，耐藥率為11.55%；耐多藥標(biāo)本共計(jì)63份，耐多藥率為4.82%；利福平耐藥標(biāo)本中有31.82%(63/198)為耐多藥(即同時(shí)對(duì)利福平和異煙肼耐藥)標(biāo)本；異煙肼耐藥標(biāo)本中有41.72%(63/151)為耐多藥標(biāo)本(表1)。

二、不同性別、年齡肺結(jié)核患者耐藥情況分析

1307份有效標(biāo)本中，有3份無性別或年齡信息，對(duì)其余1304份標(biāo)本分別進(jìn)行性別和年齡的耐藥情況分析。不同性別的患者利福平耐藥率、異煙肼耐藥率和耐多藥率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.330，P=0.566；χ2=0.924，P=0.337；χ2=0.222，P=0.638)。不同年齡組的患者中，30～39歲年齡組利福平和異煙肼耐藥率均為最高，60～69歲次之；60～69歲年齡組耐多藥率最高，30～39歲次之(表2)。

三、初、復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥情況分析

在1307份有效標(biāo)本中，有82份無患者治療信息，對(duì)其余1225份標(biāo)本進(jìn)行治療情況分析。其中初治患者1035例，占84.49%，復(fù)治患者190例，占15.51%。利福平耐藥率、異煙肼耐藥率、耐多藥率在初治患者和復(fù)治患者中的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表 3)。

四、不同地區(qū)肺結(jié)核患者耐藥情況分析

在11個(gè)市(縣)的1307份標(biāo)本中，喀什市的耐多藥率最高，達(dá)10.59%，麥蓋提縣和疏附縣的耐多藥率位于第二位和第三位，分別為7.27%和7.00%；利福平耐藥率最高的3個(gè)地區(qū)分別為喀什市、葉城縣和疏附縣，分別為25.88%、21.83%和21.00%；異煙肼耐藥率最高的3個(gè)地區(qū)分別為喀什市、疏附縣和澤普縣，分別為28.24%、16.00%和15.91%(表4)。

表1 喀什地區(qū)肺結(jié)核患者耐藥分布情況

表2 喀什地區(qū)不同性別和年齡肺結(jié)核患者的耐藥情況

表3 喀什地區(qū)不同耐藥類型在初治和復(fù)治肺結(jié)核患者中的分布情況

表4 喀什地區(qū)不同市(縣)肺結(jié)核患者耐藥分布情況

討 論

喀什地區(qū)作為新疆結(jié)核病疫情最為嚴(yán)重的地區(qū)，雖然與之相關(guān)的研究較多，但大多數(shù)集中在多年來的疫情變化，而對(duì)耐藥情況的研究較少。本研究通過對(duì)2019年1—6月喀什地區(qū)11個(gè)市(縣)的1307例肺結(jié)核患者的耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究喀什地區(qū)耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀。

喀什地區(qū)結(jié)核病利福平耐藥率、異煙肼耐藥率和耐多藥率在男、女患者中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明喀什地區(qū)利福平、異煙肼的耐藥率和耐多藥率與性別無關(guān)。

而對(duì)于不同年齡段患者的耐藥率來說(表2)，30～<40歲年齡組利福平耐藥率和異煙肼耐藥率最高，該年齡組患者為青中年人群，由于學(xué)習(xí)、工作等原因，活動(dòng)流動(dòng)較為頻繁，治療依從性較差，比較容易成為耐藥結(jié)核病患者。因此，應(yīng)增加中青年人群結(jié)核病患者的管理，減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生[4]。隨著耐藥水平的積累，60～<70歲年齡組患者的耐多藥率達(dá)到最高值，這提示及時(shí)進(jìn)行耐藥篩查和有效的治療對(duì)于防止耐藥的發(fā)生至關(guān)重要。而隨著患者年齡繼續(xù)升高，耐多藥率下降，可能是由于老年人身體狀況較差，容易發(fā)生多種并發(fā)癥或由其他原因?qū)е滤劳鯷5]。

從治療情況來看(表3)，初治和復(fù)治患者對(duì)利福平耐藥率、異煙肼耐藥率和耐多藥率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與米熱班·熱夏提等[6]、胡昕等[7]、吳會(huì)麗[8]的研究一致，說明該地區(qū)原發(fā)傳播現(xiàn)象較為嚴(yán)重[9]，提示利福平耐藥性檢測(cè)和異煙肼耐藥性檢測(cè)對(duì)初治和復(fù)治患者同等重要。在利福平耐藥患者中，耐多藥患者僅占31.82%。有研究表明，對(duì)于某些地區(qū)來說，利福平耐藥患者中有較高的比率為異煙肼敏感患者[10]；也有研究表明，不同職業(yè)的利福平耐藥患者中耐多藥患者的占比差異很大[11]。因此，不能僅憑利福平的耐藥情況來判斷患者是否為耐多藥。為得出較為準(zhǔn)確的耐藥信息，應(yīng)采取有效的手段同時(shí)檢測(cè)利福平和異煙肼的耐藥情況，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定合理的治療方案，推動(dòng)結(jié)核病防治工作的進(jìn)展。

綜上所述，新疆喀什地區(qū)結(jié)核病疫情仍然比較嚴(yán)重。及時(shí)進(jìn)行耐藥篩查和有效的治療對(duì)于防止耐藥的發(fā)生至關(guān)重要。對(duì)于已發(fā)病的患者，無論其是否有治療史都應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行利福平和異煙肼的耐藥性檢測(cè)，以制訂最合理的治療方案，并且應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)青壯年人群的管理和排查力度，加強(qiáng)對(duì)行動(dòng)不便的老年人的關(guān)心和隨訪力度，做到早發(fā)現(xiàn)和早治療。