楊紅梅 陳亮 裴寧 鐘秀君 鄒成韻 江燕 王海英

傳統(tǒng)中醫(yī)將肺結(jié)核歸為“肺癆”[1]，并在證候分型、降低耐藥性、減輕藥物不良反應(yīng)方面形成一套具有自身特點(diǎn)的理論和實(shí)踐，但中醫(yī)在肺結(jié)核診斷辯證分型中仍存在一定主觀性，缺乏統(tǒng)一、客觀的依據(jù)，影響診斷分型的準(zhǔn)確性[2]。故本研究探索了肺結(jié)核中醫(yī)證候與CT空洞征象間的相關(guān)性，旨在定位各證候間與CT征象間的關(guān)系，豐富肺結(jié)核的中醫(yī)診斷內(nèi)容和方法，提高中醫(yī)辯證論治的準(zhǔn)確度。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1.資料來(lái)源：收集2019年1—8月上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科確診為初治肺結(jié)核患者173例，其中胸部CT掃描提示有空洞者71例，包括男54 例，女17例。年齡18～65歲，中位年齡35歲。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(編號(hào)：098)。

2.樣本量計(jì)算：初治肺結(jié)核患者樣本量計(jì)算采用現(xiàn)況研究樣本量計(jì)算，公式如下：

Uα為t檢驗(yàn)界值，α=0.05時(shí)，Uα=1.96，p為預(yù)期現(xiàn)患率，δ為允許誤差，取0.2。參考文獻(xiàn)[3]的研究，p=0.40，代入公式可知共需納入初治肺結(jié)核患者144例。本研究實(shí)際納入確診初治肺結(jié)核患者173例，樣本量符合研究標(biāo)準(zhǔn)。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[4]確診為初治肺結(jié)核的患者；(2)胸片證實(shí)肺內(nèi)有空洞病變;(3)年齡范圍18～65歲。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)艾滋病、惡性腫瘤、血液和神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫功能缺陷患者及妊娠患者。

二、診斷方法

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核西醫(yī)診斷依據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[4]。中醫(yī)診斷和證候分類(lèi)依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。中醫(yī)病史、臨床表現(xiàn)及舌脈象采集采用文獻(xiàn)[6]的《中醫(yī)證候采集表》《中醫(yī)舌象、脈象采集表》。

2.肺結(jié)核中醫(yī)證候分類(lèi)：(1)肺陰虧虛：干咳，痰少黏白，或帶血絲，口干咽燥。舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)而數(shù)。(2)陰虛火旺：?jiǎn)芸葰饧?，咯血，痰少黏白或黃，口干咽燥，午后顴紅，潮熱，骨蒸，盜汗。舌紅或絳，苔薄黃或剝，脈弦細(xì)數(shù)。(3)氣陰兩虛：咳嗽氣短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盜汗，或食少腹脹，便溏。舌質(zhì)紅嫩，苔薄，脈弱而數(shù)。 (4)陰陽(yáng)兩虛：咳逆喘息，痰呈泡沫狀或夾血，形寒自汗，聲嘶音啞，形體消瘦?；虬橛兴[、腹瀉等癥。舌質(zhì)淡而少津，苔光剝，脈微數(shù)或虛大無(wú)力。

證候判定由2名中醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)證候判定，二者結(jié)論不一致時(shí)由第3名中醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師進(jìn)行判定，仍然不一致者由上述3名醫(yī)師共同討論確定。

三、CT檢查方法

應(yīng)用日本東芝Aquilion ONE 320排螺旋CT掃描儀。被檢查者取仰臥位，掃描范圍從肺尖至肋膈角水平，吸氣狀態(tài)下對(duì)肺結(jié)核患者行常規(guī)掃描，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1 mm，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流。觀察指標(biāo)包括：衛(wèi)星灶，周?chē)鷿B出，空洞是否繼發(fā)支氣管擴(kuò)張或肺氣腫，計(jì)算空洞數(shù)目、體積、面積及空洞壁厚度，當(dāng)空洞壁厚>3 mm，則定義為厚壁空洞。記錄空洞形態(tài)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、肺結(jié)核中醫(yī)證候分布與患者一般情況

共納入173例初治肺結(jié)核患者，包括肺陰虧虛證89例(51.45%)，陰虛火旺證38例(21.96%)，氣陰兩虛證37 例(21.39%)，陰陽(yáng)兩虛證9例(5.20%)。其中胸部CT顯示有空洞的肺結(jié)核患者71例，證候分布為肺陰虧虛證31例(43.66%)，陰虛火旺證22例(30.99%)，氣陰兩虛證15例(21.13%)，陰陽(yáng)兩虛證 3例(4.22%)，因前3種中醫(yī)證候占總例數(shù)的95.77%(68/71)，故只研究分析前3種證候。各證候間年齡、性別、肺部并發(fā)疾病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。各證候間體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(組間比較P值均<0.05)(表1)。

二、肺結(jié)核3種中醫(yī)證候與CT空洞征象特征的比較

肺結(jié)核3種中醫(yī)證候與CT空洞征象特征的比較發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證患者空洞周?chē)鷿B出發(fā)生率高于肺陰虧虛證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陰虛火旺證患者空洞體積、面積、空洞壁厚度均大于肺陰虧虛證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。氣陰兩虛證患者空洞周?chē)l(wèi)星灶、繼發(fā)支氣管擴(kuò)張發(fā)生率高于其他兩組，分別為80.00%(12/15)和33.33%(5/15)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

三、肺結(jié)核3種中醫(yī)證候與CT空洞形態(tài)的比較

肺結(jié)核患者3種中醫(yī)證候與CT空洞形態(tài)比較，整體存在不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.939，P=0.044)。兩兩比較顯示，肺陰虧虛證與陰虛火旺證CT空洞形態(tài)組間存在不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.844，P=0.033)。具體分析顯示，肺結(jié)核患者3種中醫(yī)證候間薄壁空洞發(fā)生率存在不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.781，P=0.008)，肺陰虧虛證薄壁空洞發(fā)生率顯著高于陰虛火旺證,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.407，P=0.004)，因蟲(chóng)蝕樣空洞及其他空洞樣本量太少，故未進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì) (表3，圖1～4)。

表1 肺結(jié)核中醫(yī)證候分布與患者一般情況比較

表2 肺結(jié)核3種中醫(yī)證候與CT空洞征象特征的比較

表3 肺結(jié)核3種中醫(yī)證候與CT空洞形態(tài)的比較

四、肺結(jié)核患者不同中醫(yī)證候與胸部CT征象特征的多因素分析

肺結(jié)核患者中醫(yī)證候與CT空洞征象特征的相關(guān)因素賦值見(jiàn)表4，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步采用有序多分類(lèi)logistic回歸分析，結(jié)果顯示空洞周?chē)鷿B出會(huì)顯著影響肺結(jié)核中醫(yī)證候分型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。氣陰兩虛證肺結(jié)核患者空洞周?chē)菀壮霈F(xiàn)滲出(發(fā)生率為66.67%)(表2，圖4)。

討 論

肺結(jié)核指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變，臨床癥狀典型或不典型[7-8]?？斩词欠谓Y(jié)核的常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)，是結(jié)核活動(dòng)性的影像學(xué)表現(xiàn)之一[9]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為肺結(jié)核因?yàn)楦行鞍A蟲(chóng)與正氣虛衰[10]，治療時(shí)要依據(jù)證候進(jìn)行辨證論治[11]。肺結(jié)核中醫(yī)證候根據(jù)病情進(jìn)展及輕重，依次為肺陰虧虛證、陰虛火旺證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證[5],前3個(gè)證為肺結(jié)核的主要中醫(yī)證候。本課題納入的71例初治肺結(jié)核患者中，中醫(yī)證候分布以肺陰虧虛證最多(43.66%)，陰陽(yáng)兩虛證最少(4.22%)[12]，與周光鬧等[1]研究結(jié)果中醫(yī)證候分布以氣陰兩虛證最多(51.67%)，肺陰虧虛證次之(23.33%)略有不同，差異原因可能與其納入患者為耐多藥肺結(jié)核患者、病情相對(duì)比較復(fù)雜有關(guān)。

圖1 患者，男，27歲，肺陰虧虛證。CT平掃顯示右肺胸膜略增厚粘連，右肺上葉尖端可見(jiàn)薄壁空洞，最大徑約2.0 cm，內(nèi)壁光滑 圖2 患者， 男，53歲，陰虛火旺證。CT平掃顯示左上肺尖后段大片狀密度增高影，內(nèi)可見(jiàn)約0.8 cm×0.7 cm透亮區(qū) 圖3 患者，女，39歲，陰虛火旺證。CT平掃顯示兩肺散在斑片、結(jié)節(jié)及粟粒狀密度增高影，部分呈樹(shù)芽征；可見(jiàn)多發(fā)空洞，部分空洞與支氣管相通；兩肺支氣管廣泛擴(kuò)張，部分壁稍增厚 圖4 患者，男，46歲，氣陰兩虛證。CT平掃顯示右上肺1.5 cm×0.8 cm空洞，內(nèi)壁光整，周?chē)梢?jiàn)散在斑點(diǎn)狀影。左上肺可見(jiàn)散在斑點(diǎn)、條索狀影。以上圖中箭所指處均為滲出病變

表4 肺結(jié)核患者中醫(yī)證候與CT空洞征象特征的相關(guān)因素賦值表

表5 肺結(jié)核中醫(yī)證候分型與CT空洞征象特征間的多分類(lèi)logistic回歸分析

在肺結(jié)核診斷過(guò)程中，患者的癥狀、體格檢查可能存在非特異性，CT征象特征取決于宿主免疫力的水平，而非感染后經(jīng)歷的時(shí)間，具有較好的特異性[13]；同時(shí)CT因具有較高的密度分辨率和空間分辨率，因此在肺結(jié)核活動(dòng)性判斷方面具有較為突出的作用[9]。中醫(yī)證候?yàn)榉伟A發(fā)生發(fā)展和演變過(guò)程中的綜合反映[1]，因此觀察不同證候下胸部CT空洞征象的特征更能準(zhǔn)確地反映患者不同免疫力水平下的疾病變化。

當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，結(jié)核分枝桿菌(MTB)感染肺泡巨噬細(xì)胞，將其轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，并阻塞細(xì)支氣管，形成孤立肺小葉，肺泡內(nèi)分枝桿菌產(chǎn)物和宿主脂質(zhì)大量積累，觸發(fā)病灶壞死，形成空洞[14-15]。肺結(jié)核空洞存在多種形態(tài)，早期空洞多為薄壁空洞，呈圓形或橢圓形,洞壁的干酪樣壞死和結(jié)核性肉芽組織層較薄,形成的薄壁有助于MTB生長(zhǎng)[13]；隨著疾病的逐漸發(fā)展，出現(xiàn)結(jié)核球或偏心性溶解，洞壁類(lèi)型由光滑、薄壁發(fā)展為結(jié)節(jié)狀、厚壁；蟲(chóng)蝕樣(無(wú)壁)空洞最常見(jiàn)于干酪樣肺炎，發(fā)病機(jī)制為大量MTB短時(shí)間內(nèi)經(jīng)由支氣管入侵肺部，引起肺部大葉或小葉性干酪樣壞死性肺炎[16]。

本研究納入的71例患者空洞形態(tài)以薄壁為主[54.41%(37/68)]，且肺陰虧虛證薄壁空洞率[74.19%(23/31)]高于陰虛火旺證[31.82%(7/22)]與氣陰兩虛證[46.67%(7/15)]，符合早期空洞特點(diǎn)，此期為結(jié)核初起，患者臨床可無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微；發(fā)展至陰虛火旺證，厚壁空洞增多[40.91%(9/22)]，同時(shí)出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，與紀(jì)濱英等[17]的研究結(jié)果相似，即隨著空洞數(shù)目的增多，中醫(yī)證候逐漸加重，空洞表現(xiàn)為多種形態(tài)并存，病灶范圍增大，空洞數(shù)目增多，平均為4.50個(gè)，并且空洞體積、面積和厚度顯著高于肺陰虧虛證患者(P<0.05)。陰虛火旺證患者出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀明顯，結(jié)合其他研究[18]發(fā)現(xiàn)，空洞形態(tài)與痰菌陽(yáng)性有直接關(guān)系，而陰虛火旺證厚壁空洞及無(wú)壁空洞的發(fā)生率最高，佐證此時(shí)細(xì)菌大量逃逸不斷感染，傳染性強(qiáng)，故臨床發(fā)現(xiàn)陰虛火旺證，更應(yīng)得到重視，預(yù)防疾病的進(jìn)一步加重和傳播，避免向下一證候轉(zhuǎn)變。進(jìn)入氣陰兩虛階段，主要為薄壁空洞與厚壁空洞兩種形態(tài)，空洞周?chē)鷿B出、形成衛(wèi)星灶的可能增加，支氣管擴(kuò)張加重，可見(jiàn)肺氣腫、肺損毀，提示此期病程相對(duì)較長(zhǎng)，肺功能受損嚴(yán)重。

研究結(jié)果提示，當(dāng)初診為陰虛火旺證的患者，在疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，如果CT掃描發(fā)現(xiàn)空洞數(shù)目減少、體積和面積減小、空洞壁厚度變薄，應(yīng)引起注意，其可向肺陰虧虛證好轉(zhuǎn)或向氣陰兩虛證進(jìn)展，結(jié)合多因素分析結(jié)果，若此時(shí)影像學(xué)同時(shí)提示空洞周?chē)鷿B出，則需警惕證候已向氣陰兩虛證轉(zhuǎn)化，臨床上應(yīng)注意治療方案的調(diào)整。

綜上所述，肺結(jié)核中醫(yī)證候各型間空洞周?chē)鷿B出、空洞數(shù)目、空洞體積、空洞面積、空洞壁厚度存在差異，肺陰虧虛證初治肺結(jié)核患者的空洞以薄壁為主；進(jìn)展到陰虛火旺型，空洞范圍出現(xiàn)增大趨勢(shì)，空洞壁逐漸增厚，空洞形態(tài)向厚壁轉(zhuǎn)化；氣陰兩虛證患者空洞周?chē)菀壮霈F(xiàn)滲出。

本研究不足之處是由于納入標(biāo)準(zhǔn)為初治肺結(jié)核患者，所以陰陽(yáng)兩虛證患者的納入較少，故主要限于對(duì)其他3種中醫(yī)證候與CT空洞征象特征的相關(guān)性研究。

志謝上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院王瑞平副教授對(duì)本研究的數(shù)據(jù)庫(kù)建立及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析給予了指導(dǎo)。