馬瀟斌 白金文 陳長香

華北理工大學護理與康復學院 河北唐山 063210

冠心病(CHD)是目前最常見的致死率最高的慢性疾病之一[1]，隨著人口老齡化，我國CHD的發(fā)病率、病死率逐年上升[2]。高血壓因參與并加快動脈粥樣硬化的產(chǎn)生和疾病的發(fā)展，被認為是冠心病最重要危險因素之一[3]。冠心病共病高血壓患者的動脈血管會出現(xiàn)管壁增厚變硬，血管彈性喪失和管腔狹窄，導致血流動力學改變[4]，引起腦內參與認知功能的重要結構處于慢性低灌注狀態(tài)，最終導致認知功能障礙的發(fā)生[5]。記憶功能障礙會嚴重影響社交、職業(yè)與生活質量[6]，影響疾病康復。目前國內外改善記憶功能的康復訓練主要采用工作記憶訓練系統(tǒng)[7]、間隔提取法[8]和軌跡法[9]等，需治療師在特定時間和空間內完成，降低了患者康復治療的依從性和效果。Soundsory是一種聽覺訓練系統(tǒng)，利用內置經(jīng)音頻處理音樂進行聽覺訓練的原理，刺激聽覺中樞及大腦皮層相應功能區(qū)域，改善記憶功能。本研究在國內首次使用Soundsory聽覺訓練，探討其對老年冠心病共病高血壓患者記憶功能的影響，以期為記憶功能康復提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2018年11月～2019年6月，選取華北理工大學附屬醫(yī)院心內科住院的老年患者120例為研究對象，既往或此次住院時進行冠狀動脈造影確診為冠心病共病高血壓病。納入標準：①蒙特利爾認知評估量表(Mo CA)得分<26分[10]；②年齡≥60歲；③無明顯溝通障礙；④簽署知情同意書。排除標準：①雙耳植入人工耳蝸；②嚴重視聽覺障礙，有其他系統(tǒng)嚴重疾?。虎塾心X卒中病史；④心絞痛分級為四級。用“EXCLE-RAND函數(shù)”隨機數(shù)字完全隨機分為對照組、干預1組、干預2組，每組40例。本研究經(jīng)倫理委員會通過。

1.2研究方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 常規(guī)治療和護理方法。

1.2.1.2干預2組 在常規(guī)治療和護理方法基礎上，給予經(jīng)過音頻轉換的Soundsory音樂療法。Soundsory系統(tǒng)的音樂程序和高低音頻提前進行編程，按照訓練時間和訓練次數(shù)進行編號，每次訓練時，按已經(jīng)設定好的順序選擇音樂程序。協(xié)助患者取舒適體位，正確佩戴耳機(區(qū)分左右耳)，保證耳機頂部的骨傳導器緊貼顱頂正中位置。音樂程序根據(jù)本次實驗中患者的記憶障礙的疾病特點制定。音樂類型包括施特勞斯圓舞曲(24%)、蘇薩進行曲(18%)、海頓交響樂(15%)、兒童音樂(13%)、福音音樂(13%)、巴赫鋼琴曲(7%)、爵士樂(5%)、拉丁音樂(5%)，共8種，每次訓練時所選音樂由8種類型音樂構成，但音樂內容上皆不相同，每組音樂由8～9首樂曲組成。音頻設置：門控C1通道(控制低頻)弱化，C2通道(控制高頻)保持原樣，C1和C2之間存在溫和對比。門控速度“延遲”設置200ms，“旋進”設置250ms，使得骨傳導發(fā)生在空氣傳導之前。骨傳導與空氣傳導的比例平衡。訓練周期為每天3次(分別為早8:00～8:25、中14:00～14:25、晚20:00～20:25)，每次25分鐘，干預時間為14天。訓練過程中研究人員隨時觀察病情，患者如有不適即刻終止訓練。

1.2.1.3干預1組 除應用的音樂程序是未經(jīng)高低音頻轉換以外，其他全部同干預2組。

1.2.2評價方法 選用記憶測驗第2版(RBMT-II)評測患者記憶功能。RBMT-II由英國Rivermead康復中心設計，具有較好的信度和效度。包括12個項目；各維度評分為原始評分，總標準分是由每項的原始評分換算成標準化得分(0，1，2分)之和，12項滿分共為24分，分值越低記憶功能越差?？偡?2～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度，0～9分為重度[11]。

2 結果

2.1三組患者樣本說明 干預過程中存在患者放棄訓練、失訪、臨床資料收集不完整等原因，最終對照組實際完成37例；干預1組實際完成38例；干預2組實際完成37例。

2.2三組患者基本資料比較 三組間性別、居住地、婚姻、年齡、文化程度、高血壓分級、冠心病嚴重程度等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者基本資料比較[例(%)]

2.3三組患者干預前RBMT-II評分比較 干預前三組患者RBMT-II各單項評分及總標準分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預1組延遲回憶信息評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者干預前RBMT-Ⅱ評分比較分)

2.4三組患者干預前后RBMT-Ⅱ評分差值組間比較 ①干預1組在圖片再認、立即回憶路線、信息即刻回憶、回憶預約時間、延遲回憶路線、延遲回憶信息、回憶姓名、回憶被藏物品及RBMT-Ⅱ總標準分9項評分差值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。②干預2組在立即回憶故事、圖片再認、立即回憶路線、信息即刻回憶、面部再認、定向和日期、回憶預約時間、延遲回憶故事、延遲回憶路線、延遲回憶信息、回憶姓名、回憶被藏物品及RBMT-Ⅱ總標準分等13項評分差值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義((P<0.05)。③干預2組在立即回憶故事、信息即刻回憶、面部再認、定向和日期、回憶預約時間、延遲回憶故事、延遲回憶信息及RBMT-Ⅱ總標準分等8項評分差值均高于干預1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。④三組患者干預前后RBMT-Ⅱ評分差值中立即回憶故事、圖片再認、立即回憶路線、信息即刻回憶、面部再認、定向和日期、回憶預約時間、延遲回憶故事、延遲回憶路線、延遲回憶信息、回憶姓名、回憶被藏物品及RBMT-Ⅱ總標準分評分組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者干預前后RBMT-Ⅱ評分差值比較分)

3 討論

Soundsory聽覺訓練系統(tǒng)由法國Sound for life公司研發(fā)，是一種基于聲音干預的聽覺訓練，通過配有骨傳導的專有頭戴式耳機產(chǎn)生作用。耳機型號為TS1藍牙立體聲耳機，配有骨傳導裝置、控制屏、藍牙/TF存儲卡、音量調節(jié)鍵和頭部綁帶等配件。音樂經(jīng)過動態(tài)電子過濾系統(tǒng)處理，強調聲音的節(jié)奏，使聲音通過骨傳導與空氣傳導兩種方式使患者獲得獨特和有效率的聽覺刺激和前庭系統(tǒng)刺激。Soundsory的音樂類型較Tomatis[12]更加廣泛、豐富；音樂程序提前進行設置， 設備更加輕巧，攜帶方便，使用時操作更加簡單；訓練時每人一個儀器，不受時間空間約束。

本次干預后與干預前RBMT-Ⅱ評分差值組間比較結果顯示，干預 2組在立即回憶故事、信息(即刻)回憶、面部再認、定向和日期、回憶預約時間、延遲回憶故事、延遲回憶信息及RBMT-Ⅱ總標準分等8項評分差值均高于干預1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示Soundsory音樂療法(經(jīng)高低音頻轉換)可通過對負責人類記憶及學習功能的大腦中央?yún)^(qū)域的邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生有效刺激，顯著改善患者的記憶力功能，效果優(yōu)于一般音樂訓練及常規(guī)護理。

Soundsory高低音頻音樂療法有效改善老年患者記憶功能的機制可能是：①音頻轉換對大腦的刺激作用。音樂程序設置中將門控C1通道弱化，低頻聲音避免對前庭刺激引起的偏頭痛、惡心和眩暈等不適感；C2通道保持原樣，使更多的高頻聲音通過，增加中耳的耳蝸向皮質充電，對邊緣系統(tǒng)及前額葉皮質產(chǎn)生作用，促使聽覺記憶過程中的神經(jīng)效率提高[13]。②音頻轉換對心血管系統(tǒng)的影響：高低音頻交替轉換促進人體交感迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)，從而增進心血管系統(tǒng)的健康，使血壓、心率下降，降低心率能延長舒張期時間，從而增加心肌灌注[14]，改善心功能，增加大腦血供，提高認知能力。③骨傳導先于空氣傳導：音樂程序中將門控速度“延遲”設置為200ms，保證骨傳導發(fā)生在空氣傳導之前，可使聲音、節(jié)奏更好更快地被接收[15]。④音樂類型的多樣性：當不同音樂類型刺激顳葉深部的海馬區(qū)域發(fā)揮記憶功能時，可將音樂信息與有關過去的信息建立聯(lián)系[16]，在聽到不同特點和風格的音樂時回憶起相應的過去發(fā)生的事情，達到改善記憶功能的效果。⑤音樂內容的豐富性：每次訓練使用不同的8～9首曲目，且每首曲目的頻率處理皆不相同，通過無法預知的音樂聲音、頻率對比效果來抓住大腦的注意力，使得大腦被持續(xù)喚醒和挑戰(zhàn)，不由自主地預測變化的規(guī)律，避免疲憊心理的同時又可加強大腦自由的專注能力，對記憶功能的恢復起到一定程度上的協(xié)助作用。⑥密集訓練：住院期間連續(xù)密集訓練，使大腦不斷接受音頻刺激，增強神經(jīng)的可塑性[17]。每次訓練結束后同一病室的患者進行交流，調動患者的積極性，提高自我情緒調解力，優(yōu)化情感效應，通過生理和心理的雙向作用達到改善記憶功能的目的。

綜上所述，Soundsory音樂療法可有效改善冠心病共病高血壓患者的記憶功能，為記憶障礙患者的康復提供更加新穎、便捷的方法。因患者住院時間有一定的規(guī)定，目前本研究的干預時間比較密集，還需今后適當拉長干預時間并結合臨床腦電圖、磁共振成像等客觀指標來做進一步的探索。