郁 靜 韓全樂 岳博成 張 沛 宋麗華 吳壽嶺 姚紹鑫

河北省唐山工人醫(yī)院介入科 河北唐山 063000;①唐山工人醫(yī)院心內(nèi)科;②唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;③唐山市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科;④開灤總醫(yī)院心內(nèi)科

單純舒張期高血壓(isolated diastolic hypertension，IDH)是高血壓的一個(gè)亞型，多指舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)≥90 mmHg，收縮壓(systolic blood pressure,SBP)<140mmHg;或者DBP≥90mmHg,SBP≥140mmHg,脈壓<45 mmHg的高血壓[1-2]。研究得出：一方面IDH可發(fā)展為收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH)和收縮期舒張期高血壓(systolic and diastolic hypertension,DSH)[3]；另一方面IDH亦是心腦血管疾病[4-5]的危險(xiǎn)因素，且增加心血管病死率[6]。大數(shù)據(jù)高血壓研究ALLHAT、CONVINCE等均表明各種降壓藥物降低IDH效果欠佳[7-8]。

美國心臟病協(xié)會提出了理想CVH行為和因素的概念[9]。隨之研究證明擁有理想CVH行為和因素個(gè)數(shù)較多者，不僅頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度[10-11]、認(rèn)知功能障礙[12]、心腦血管事件[13]發(fā)生率較低，而且可降低全因死亡及惡性腫瘤[14-16]的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討CVH行為是否有助于降低IDH。

1 對象與方法

1.1研究對象 連續(xù)選擇2017年1～12月在河北省唐山工人醫(yī)院心內(nèi)科就診未經(jīng)系統(tǒng)治療的IDH患者500例。隨機(jī)分為CVH行為強(qiáng)化組+降壓藥物治療組246例(強(qiáng)化組)，CVH行為+降壓藥物治療組254例(對照組)，全部患者入組時(shí)均進(jìn)行CVH行為評估及教育，強(qiáng)化組每月電話隨訪均再次行CVH行為教育。中位數(shù)隨訪1年，強(qiáng)化組中失訪2例，最終納入研究244例(男210例)；對照組中失訪16例，最終納入研究238例(男203例)。本臨床試驗(yàn)研究經(jīng)唐山市工人醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，同意參加此項(xiàng)研究患者或代理人簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合IDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]:(DBP≥90 mmHg，SBP<140mmHg;或DBP≥90mmHg,SBP≥140mmHg,脈壓<45 mmHg)；③參與者認(rèn)知能力無缺陷，能夠自覺執(zhí)行研究內(nèi)容，完成隨訪調(diào)查；④同意參加此項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參加此項(xiàng)研究；②除外惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)性疾病者；③未能完整執(zhí)行研究內(nèi)容或失隨訪者。

1.2調(diào)查問卷 本研究的調(diào)查問卷由統(tǒng)一培訓(xùn)的專科醫(yī)師面對面逐一詢問調(diào)查內(nèi)容后填寫。詳細(xì)記錄受試者人口學(xué)一般資料(年齡、性別、婚育)職業(yè)，家族史，個(gè)人史(吸煙史、飲酒史、飲食習(xí)慣、身體鍛煉情況)，既往疾病史(高血壓病、冠心病、糖尿病、血脂異常、腦卒中)，人體測量指標(biāo)：體質(zhì)量(kg)、身高(m)、血壓(mmHg)。飲酒定義為平均每日飲酒>1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量(1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于125mL葡萄酒或360mL啤酒或45mL白酒)。

1.3實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù) 所有患者接診后次日晨起空腹?fàn)顟B(tài)下取肘前靜脈血5mL于EDTA管中，室溫0.5小時(shí)內(nèi)3000轉(zhuǎn)/分離心10分鐘后，取上層血清，用Au2700型全自動(dòng)分析儀(日本OLYMPUS公司)測定總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、空腹血糖(FPG)、高敏C-反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)等。

1.4血壓測量基本要求(參考《中國高血壓防治指南2010》[1])

1.5心血管健康行為 參考美國心臟病協(xié)會CVH行為標(biāo)準(zhǔn)[9]:(1)吸煙狀況：①理想：不吸煙或戒煙>1年，②一般：戒煙≤1年，③差：目前正在吸煙。(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2。①理想：<25 kg/m2，②一般：25.0～29.9 kg/m2，③差：≥30 kg/m2。(3)體育活動(dòng)：①理想：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度體育活動(dòng)或每周≥75分鐘高等強(qiáng)度體育活動(dòng)(包括步行、騎車、慢跑、游泳等)，②一般：每周1～149分鐘中等強(qiáng)度體育活動(dòng)或每周1～74分鐘高等強(qiáng)度體育活動(dòng)，③差：無體育活動(dòng)。(4)健康飲食：共5項(xiàng)飲食標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)占1分。理想：4～5分；一般：2～3分；差：0～1分。①鈉鹽攝入量<1500mg/天；②蔬菜或水果攝入量≥130g/天；③魚肉攝入量≥200g/周；④甜品或含糖飲料攝入量≤450kcal/周;⑤谷類食物(粗糧)≥200g/天。分級對應(yīng)賦分:①理想:2分;②一般:1分;③差:1分。分值范圍0～8分。

2 結(jié)果

2.1CVH強(qiáng)化組與對照組的基本臨床資料比較 CVH行為強(qiáng)化組中失訪2例，最終納入研究244例[男210例,年齡(36.52±5.32)歲]，對照組中失訪16例，納入研究238例[男203例,年齡(35.77±5.08)歲]。強(qiáng)化治療組與對照組在性別、年齡、CVH行為評分、吸煙、BMI、體育鍛煉、健康飲食、SBP、DBP、服用降壓藥物、LDL、HDL、FBG、冠心病病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、Hs-CRP、Hcy比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； TC、TG、尿酸(UA)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 病例組和對照組的基本臨床資料比較

2.2CVH行為強(qiáng)化組與對照組治療前后行為評分比較 CVH行為評分治療前強(qiáng)化組(3.65±2.47)分，對照組(3.49±2.46)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.48)；CVH行為評分治療后強(qiáng)化組(6.06±0.92)分，對照組(4.06±1.24)分，CVH行為強(qiáng)化治療組健康評分明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，見表2。

表2 CVH行為加強(qiáng)組與對照組治療前后行為評分比較

2.3CVH行為強(qiáng)化組與對照組治療前后舒張壓比較 CVH行為舒張壓治療前強(qiáng)化組(97.85±8.17)mmHg，對照組(97.37±7.62)mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.49)；CVH行為評分治療后舒張壓強(qiáng)化組(84.9±3.94)mmHg，對照組(90.19±4.49)mmHg，CVH行為強(qiáng)化組舒張壓降低明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)，見表3。

表3 CVH行為強(qiáng)化組與對照組治療前后舒張壓比較

3 討論

本研究得出:IDH多發(fā)生在中青年人群(年齡約36歲), 以男性為主(約86%)，隨著CVH行為評分的增加，舒張壓呈逐漸降低趨勢,特別是強(qiáng)化CVH行為治療后，舒張壓呈現(xiàn)明顯降低。由此我們得出CVH行為有助于降低舒張壓。

本研究與先前研究[17]得出的運(yùn)動(dòng)、合理膳食、減輕體質(zhì)量等能使IDH血壓下降結(jié)果一致，可能是因?yàn)樯罘绞降母淖兡芙档虸DH患者的血漿血管活性物質(zhì)，如腎上腺髓質(zhì)素、前列環(huán)素及血管緊張素II水平，從而達(dá)到降低血壓的作用。

IDH多為高血壓早期階段，可逐漸進(jìn)展為ISH和DSH，且可增加其它心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)ISH組發(fā)生中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)略高于IDH組(P>0.05)，這提示在預(yù)測中風(fēng)方面IDH與ISH意義相當(dāng)[5]。Nishizaka等研究顯示，對于50歲以下人而言，IDH是更好的冠心病預(yù)測因子[18]。Guichard JL等研究得出：IDH是心力衰竭的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]?？刂艻DH對于人群健康具有重要意義。

國外研究表明[3]IDH人群其流行病學(xué)特點(diǎn)包括：高BMI、吸煙、高鹽膳食、缺乏鍛煉等。國內(nèi)開灤人群前瞻性隊(duì)列研究[20]結(jié)果顯示：在18～30歲人群中，高血壓發(fā)病以IDH為主，超重和肥胖對青年人群IDH和DSH發(fā)病的影響更大。我國人群2010年超重和肥胖分別是1985年的8.7倍和38.1倍[20]。IDH在我國人群中流行，以及IDH治療效果較差主要與目前我國青少年的超重、肥胖率明顯增加有關(guān)。美國心臟病協(xié)會提出的控制肥胖、戒煙、健康飲食、增加體育鍛煉把心血管健康行為做為一個(gè)整體，并量化其相關(guān)指標(biāo)，增加了其系統(tǒng)性，更有助于其推廣執(zhí)行。

綜上所述筆者得出：心血管健康行為有助于控制IDH，IDH患者進(jìn)行降壓藥物治療同時(shí)心血管健康行為的控制同樣重要。IDH為一種生活方式疾病，是可防可控的。建議認(rèn)真監(jiān)測和積極治療IDH，以控制血壓和預(yù)防心腦血管等相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展。

本研究優(yōu)點(diǎn)：①為前瞻性隊(duì)列研究，根據(jù)研究目的可以更好設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案；②把心血管健康行為推廣至IDH患者的協(xié)同降壓方面，從而使IDH得到很好的控制，做為量化的心血管健康行為，具有更好的執(zhí)行力。本研究不足之處：①樣本量較小，可能影響結(jié)果，尚需要多中心，大樣本研究；②吸煙、健康飲食、體育鍛煉情況來自于患者自訴，難免部分內(nèi)容偏差。