李娟娟，楊可可，殷 勇，邱曉霞

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

耳鼻咽喉科學(xué)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，其涵蓋了耳、鼻、咽、喉及相關(guān)頭頸領(lǐng)域等多個(gè)學(xué)科，其復(fù)雜的腔洞型解剖學(xué)結(jié)構(gòu)增加了耳鼻咽喉科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的難度[1-3]。課程內(nèi)容煩瑣深?yuàn)W、晦澀難懂和過(guò)于注重書(shū)本知識(shí)傳授的傳統(tǒng)教學(xué)模式，對(duì)醫(yī)學(xué)生難以形成感性認(rèn)識(shí)，課堂教學(xué)效果不佳?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)本科院校大多采用“3+2”模式，南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院就是其中之一，即學(xué)生大四開(kāi)始到醫(yī)院見(jiàn)習(xí)。對(duì)于大四見(jiàn)習(xí)生而言，已經(jīng)具備一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，重點(diǎn)需要放在增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力等方面。目前應(yīng)用較為廣泛的CBI教學(xué)模式（Case-Based Iearning，CBI）有大量文獻(xiàn)表明其可以顯著提高見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果[4]，因此，我院在2018年開(kāi)始在耳鼻咽喉科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中引入CBI教學(xué)法，并且獲得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科兩個(gè)班見(jiàn)習(xí)生（67人），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（34人）和對(duì)照組（33人），觀察組采用CBI教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，由同一位具有豐富教學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)的帶教教師完成所有教學(xué)過(guò)程。所有參與教學(xué)研究的學(xué)生均是自愿參與，并簽署了知情同意書(shū)。學(xué)生性別、年齡、過(guò)往成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)法 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即教師在示教室將相關(guān)教材內(nèi)容用PPT展示并仔細(xì)講解，然后指導(dǎo)學(xué)生以小組為單位進(jìn)行病史采集、體格檢查和收集資料，接著組織各小組進(jìn)行討論，由小組代表匯總疑難問(wèn)題，最終由教師答疑解惑。

1.2.2 觀察組教學(xué)法 采用CBI教學(xué)法，教師從精心編寫(xiě)的病例庫(kù)中挑選符合該階段教學(xué)內(nèi)容及計(jì)劃的病例，將病例資料和相關(guān)問(wèn)題提前發(fā)給學(xué)生，督促學(xué)生查閱相關(guān)資料解決問(wèn)題。授課時(shí)，教師圍繞病例問(wèn)題介紹相關(guān)概念及臨床診斷思路，補(bǔ)充講解該病例涉及疾病的解剖、生理、病理、病理生理等重點(diǎn)知識(shí)，最后教師指導(dǎo)學(xué)生查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)前沿文獻(xiàn)并與病例進(jìn)行結(jié)合學(xué)習(xí)。以“喉癌”為例，選取病例：患者，男性，65歲，有吸煙史（20支/天）三十余年，因聲音嘶啞6個(gè)月來(lái)醫(yī)院就診，門(mén)診間接喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶前端暗紅色菜花樣新生物，表面粗糙不平，左側(cè)聲帶活動(dòng)欠佳，右側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常，閉合時(shí)存在裂隙，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未捫及，胸片未見(jiàn)異常，腹部B超未見(jiàn)異常。提出問(wèn)題：（1）該患者可能存在的疾病？（2）診斷依據(jù)是什么？（3）如需明確診斷還需要做哪些檢查？課堂教學(xué)時(shí)圍繞喉部的解剖及生理特點(diǎn)進(jìn)行講解，例如，嗓音是如何形成的？影響嗓音的因素有哪些？為什么會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞？人類(lèi)的語(yǔ)音是由聲帶振動(dòng)產(chǎn)生的，喉是發(fā)音器官，發(fā)音時(shí)聲帶向中線移動(dòng)閉合，肺內(nèi)呼出的氣流沖擊聲帶而產(chǎn)生基音。之后通過(guò)口腔、鼻腔、咽喉腔的共鳴，形成每個(gè)人特有的嗓音。聲帶有異常就會(huì)導(dǎo)致閉合振動(dòng)異常，出現(xiàn)嘶啞的嗓音。結(jié)合喉癌的病因，患者為有三十余年吸煙史的65歲老年男性，聲音嘶啞，根據(jù)UICC（國(guó)際抗癌聯(lián)盟）診斷標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)聲帶有新生物，未累及前聯(lián)合及對(duì)側(cè)，單側(cè)運(yùn)動(dòng)正?；蚴芟蓿垂潭?，沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，該患者的診斷為聲門(mén)型喉癌（T2N0M0）。為什么臨床上聲門(mén)型喉癌預(yù)后較好？喉的分區(qū)以聲帶為界分聲門(mén)上區(qū)、聲門(mén)區(qū)、聲門(mén)下區(qū)，根據(jù)原發(fā)腫瘤的部位不同，喉癌也相應(yīng)分為聲門(mén)上型、聲門(mén)型、聲門(mén)下型，因?yàn)槁曇舻漠a(chǎn)生有賴(lài)于雙側(cè)聲帶的閉合振動(dòng)，臨床上聲門(mén)型喉癌患者早期即可出現(xiàn)聲音嘶啞的癥狀，從而拉響了警報(bào)，引起了患者重視，聲門(mén)型喉癌能早期發(fā)現(xiàn)，得以早期治療，所以預(yù)后較好。其他類(lèi)型的喉癌因部位比較隱匿，導(dǎo)致出現(xiàn)不適癥狀的時(shí)間往往較遲，因此預(yù)后差于聲門(mén)型喉癌。診斷依據(jù)即典型病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查。除常規(guī)檢查外，還需要行喉部CT及電子纖維喉鏡檢查進(jìn)一步明確腫瘤侵犯喉部情況，并可行頸部B超或CT進(jìn)一步明確頸部有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。然后組織學(xué)生結(jié)合實(shí)際住院患者進(jìn)行病史采集、臨床問(wèn)診和體格檢查，進(jìn)一步提高對(duì)喉癌的認(rèn)知。最后結(jié)合病例和國(guó)內(nèi)外最新相關(guān)文獻(xiàn)，給學(xué)生講授喉癌的前沿診斷和治療技術(shù)以及喉癌患者的隨訪資料，了解喉癌患者發(fā)音方式的改變和生存質(zhì)量，從而使學(xué)生對(duì)喉癌的認(rèn)知更進(jìn)一層。這種層層遞進(jìn)的教學(xué)方式使原本枯燥的課本知識(shí)融入精彩有趣的病例分析中，不僅可以加深對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的理解，還可以更好地培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力。

1.3 教學(xué)效果觀察

教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行筆試考核及教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查。兩組學(xué)生考試試卷、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均相同，采用百分制；問(wèn)卷調(diào)查采用不記名方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生筆試考核成績(jī)比較

調(diào)查顯示，觀察組病例分析考核成績(jī)、理論考核成績(jī)及綜合評(píng)定均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組學(xué)生筆試考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生筆試考核成績(jī)比較（±s，分）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0．05

綜合評(píng)定88.494±2.69*81.508±3.14組別 病例分析考核成績(jī)87.33±2.65*80.56±3.87觀察組對(duì)照組理論考核成績(jī)89.67±3.69*82.14±3.84

2.2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

觀察組教學(xué)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷各項(xiàng)滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組（P＜0．05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

耳鼻咽喉科學(xué)是一門(mén)研究聽(tīng)覺(jué)、平衡、嗅覺(jué)諸感官與呼吸、吞咽、發(fā)音、語(yǔ)言諸運(yùn)動(dòng)器官的解剖、生理和疾病現(xiàn)象的一門(mén)科學(xué)。其解剖學(xué)多系“孔洞”且較深在，看不見(jiàn)摸不著，學(xué)生難以形成感性認(rèn)識(shí)，需要較強(qiáng)的邏輯思維及空間想象力去理解，容易使學(xué)生望而生畏，因此需要引導(dǎo)學(xué)生加深理解。而見(jiàn)習(xí)是本科生踏入臨床實(shí)踐的第一步，因此在耳鼻咽喉科學(xué)臨床教學(xué)中見(jiàn)習(xí)教學(xué)顯得尤為重要[5]。

3.1 良好的教學(xué)策略可以顯著提高教學(xué)效果

有效教學(xué)是學(xué)校教學(xué)活動(dòng)的基本追求，是教學(xué)研究和實(shí)踐的永恒話題。有效教學(xué)包括教師有效地“教”與學(xué)生有效地“學(xué)”。有效地“教”是指能夠促進(jìn)學(xué)生高效率學(xué)習(xí)；有效地“學(xué)”是指能夠在課堂上高效投入學(xué)習(xí)活動(dòng)，形成學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)臨床思維能力。教學(xué)的主體是學(xué)生，而醫(yī)學(xué)生投入有效學(xué)習(xí)活動(dòng)需要教師引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。學(xué)生高效率學(xué)習(xí)離不開(kāi)教師有效地“教”，教師有效地“教”就要采用良好的教學(xué)策略。良好的教學(xué)策略在教學(xué)過(guò)程中往往可以起到事半功倍的效果，教師教得輕松，學(xué)生學(xué)得愉快，才能實(shí)現(xiàn)教學(xué)雙贏。

3.2 CBL教學(xué)法有助于學(xué)生有效學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)有效教學(xué)

CBI教學(xué)是一種非常好的教學(xué)策略，這種教學(xué)方法近年來(lái)應(yīng)用比較廣泛，它是一種以實(shí)際案例為引導(dǎo)的教學(xué)方式，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，使學(xué)生和教師同時(shí)進(jìn)入課堂案例創(chuàng)設(shè)的情景中，有一種身臨其境的感受。這種教學(xué)方式改變了以往傳統(tǒng)教學(xué)中教師單純傳授知識(shí)的角色，轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的促進(jìn)者、引領(lǐng)者，教師由單純的教學(xué)管理者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的參與者。CBI教學(xué)能活躍課堂氛圍，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生與教師的互動(dòng)交流，并且能夠更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和應(yīng)變能力[6-7]。學(xué)生在醫(yī)院見(jiàn)習(xí)，可以利用醫(yī)院具備豐富多樣的臨床病例的優(yōu)勢(shì)開(kāi)展CBI教學(xué)，讓學(xué)生在單位時(shí)間內(nèi)學(xué)到更多知識(shí)。本次研究結(jié)果表明，觀察組病例分析考核成績(jī)、理論考核成績(jī)及綜合評(píng)定均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），這提示CBI教學(xué)法在耳鼻咽喉科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用收到了良好的效果，與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

3.3 CBL教學(xué)法仍需不斷探索和改進(jìn)

雖然CBI教學(xué)法有很多優(yōu)勢(shì)，但是在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中也存在一些問(wèn)題：（1）選擇合適的案例需要教師深入研究和巧妙構(gòu)思設(shè)計(jì)，并高度關(guān)注見(jiàn)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)實(shí)際，這些都使教師的工作量增加，對(duì)于身兼兩職的臨床一線帶教醫(yī)生來(lái)說(shuō)無(wú)疑增加了工作量和工作難度。（2）學(xué)生習(xí)慣了傳統(tǒng)教學(xué)法，需要一定時(shí)間接受新的教學(xué)方法，這給全面推廣CBI教學(xué)增加了難度。如何更好地應(yīng)用CBI教學(xué)法，使其在耳鼻咽喉科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中發(fā)揮更好的作用，仍需不斷探索和改進(jìn)。

綜上所述，新時(shí)代的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)不應(yīng)該再墨守成規(guī)，應(yīng)該充分開(kāi)發(fā)和利用身邊的潛在資源，使臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)更加生動(dòng)有效。CBI教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比更能提高教學(xué)效果，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，不僅鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力，而且使學(xué)生對(duì)復(fù)雜難懂的耳鼻咽喉科學(xué)解剖生理知識(shí)印象更為深刻，理解更加透徹，為以后的臨床實(shí)習(xí)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。CBI是一種良好的教學(xué)方式，值得在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中推廣應(yīng)用。