邵敏，姚姍

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450000；2.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院/北京市石景山醫(yī)院 腎內(nèi)科，北京 100043)

根據(jù)全國血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)，截至2014年底我國在透血液透析患者已達(dá)近34萬[1]。面對維持性血液透析患者量持續(xù)增長的局面，透析患者合并上消化道出血已成為急診內(nèi)科常見的急危重癥之一。由于透析過程中使用大劑量肝素防止體外循環(huán)發(fā)生凝血，增加了尿毒癥患者上消化道出血風(fēng)險，導(dǎo)致腎性貧血加重，病情進(jìn)展，無法耐受透析，出現(xiàn)透析不充分，最終導(dǎo)致致命的心衰、高鉀血癥、低鈣血癥等。有效的急救措施需要醫(yī)護(hù)共同合作，對患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，以保證治療效果，降低病死率。本文回顧性分析腎內(nèi)科30例尿毒癥合并上消化道出血患者臨床資料，探討在連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)過程中應(yīng)用魚精蛋白中和肝素鈉的局部體外肝素抗凝法和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析北京市石景山醫(yī)院腎內(nèi)科2017年1月至2020年1月收治的30例尿毒癥規(guī)律血液透析合并中高危上消化道出血患者的病歷資料，排除病歷資料不全者。共納入男21例，女9例，年齡31～78歲，接受規(guī)律血液透析治療3～10 a。腎臟原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病8例，高血壓腎損害6例，梗阻性腎病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關(guān)性血管炎1例，多囊腎病2例。26例以動靜脈瘺為透析通路，4例長期中心靜脈置管。所有患者均伴有嘔血或黑便，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診上消化道出血，包括14例胃潰瘍出血、8例十二指腸潰瘍出血、5例出血性胃炎、1例胃癌出血、2例食管胃底靜脈曲張破裂出血。消化道出血患者均禁食水，接受藥物抑酸、止血、輸血及內(nèi)鏡下止血等治療，透析方法為CRRT，采用魚精蛋白同步中和肝素鈉，除其中2次濾器凝血Ⅱ級、1次Ⅲ級，提前結(jié)束治療下機(jī)，其他2次濾器凝血Ⅰ級采用鹽水沖管，91次凝血0級，均CRRT治療8 h順利下機(jī)。

1.2 CRRT方法CRRT通路：4例以帶cuff中心靜脈置管為透析通路，血濾結(jié)束以50 g·L-1肝素封管；26例以動靜脈內(nèi)瘺為透析通路，治療模式為CVVH，血濾機(jī)是金寶Prismacomfort機(jī)器以及配套Prismaflex M100 set管路和濾器，置換液為華仁藥業(yè)股份有限公司的專用血液濾過置換液，加溫后前稀釋法輸入，置換液流量為2 000 mL·h-1。血流量根據(jù)血流動力學(xué)情況調(diào)整為200 mL·min-1左右，據(jù)患者病情每周進(jìn)行2～3次CRRT，根據(jù)透析器壽命決定透析時間。

1.3 抗凝方法抗凝方法：體外循環(huán)管路和濾器在透析前用0.03 mg·L-1的肝素鹽水按設(shè)定的程序預(yù)沖。血濾中局部體外肝素抗凝方案：肝素+魚精蛋白，先用2 000 mL生理鹽水預(yù)沖透析器，血濾時根據(jù)患者體質(zhì)量、出凝血情況給首劑肝素量，動脈端輸液泵泵入肝素，魚精蛋白于靜脈端泵入，肝素首劑及維持量均采用魚精蛋白拮抗其抗凝作用，肝素與魚精蛋白比例為1∶1，治療前30 min停止肝素及魚精蛋白泵入。

1.4 護(hù)理方法(1)基礎(chǔ)護(hù)理：每15～30 min監(jiān)測1次生命體征，隨時做好搶救準(zhǔn)備，及時觀察患者嘔吐物及排泄物的變化，警惕發(fā)生失血性休克，按醫(yī)囑執(zhí)行輸血、止血及補(bǔ)液等治療。(2)CRRT前護(hù)理：在CRRT治療前充分關(guān)注患者生命體征、各項檢驗指標(biāo)(包括血紅蛋白水平、凝血指標(biāo)等)、干體質(zhì)量以及日常透析間期體質(zhì)量上漲情況，了解患者心肺功能，關(guān)注患者近期是否有牙齦出血、鼻腔出血、皮膚瘀斑等更為嚴(yán)重的出血傾向；在實施治療前與患者充分溝通，減少患者對此治療方式可能會導(dǎo)致透析不充分及治療過程中發(fā)生凝血的顧慮，提高患者的依從性。(3)血濾中護(hù)理：準(zhǔn)確判斷濾器凝血情況，必要時緊急回血下機(jī)，以免管路嚴(yán)重凝血，無法將血液回輸體內(nèi)，加重患者血液丟失；密切關(guān)注患者生命體征，正確評估患者體質(zhì)量及出入量，設(shè)定合適的超濾量，注意血壓、心率，設(shè)定合適的血流量，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時做好詳細(xì)記錄；加強(qiáng)巡視，血濾機(jī)報警時積極尋找原因并及時處理。(4)血濾后護(hù)理：對于帶cuff中心靜脈置管者，血濾治療8 h回血下機(jī)，加強(qiáng)置管護(hù)理，注意采用肝素封管，加強(qiáng)置管換藥護(hù)理，避免感染，同時記錄生命體征、體質(zhì)量、超濾量、透析器和管路的凝血情況。(5)心理護(hù)理：建立心理護(hù)理小組，聯(lián)合心理科，管理患者情緒，做心理測試，針對導(dǎo)致患者心理情緒的原因，制定具體心理疏導(dǎo)方案，展開個體化心理護(hù)理，對于伴嚴(yán)重抑郁的患者可臨床藥物干預(yù)，密切關(guān)注患者情緒變化。(6)飲食護(hù)理：在患者有活動性消化道出血階段絕對禁食，在出血停止后，進(jìn)食由流食逐漸過渡至半流食，同時加強(qiáng)透析患者日常飲食宣教，注重營養(yǎng)狀態(tài)。(7)生活護(hù)理：做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，避免口腔真菌感染，定期更換病號服，注意衛(wèi)生，指導(dǎo)患者多休息，保障良好的睡眠質(zhì)量。

1.5 評價內(nèi)容及方法

1.5.1濾器使用時間以及濾器和管路凝血情況 凝血情況分為4級：0級為無凝血；Ⅰ級為管路部分凝血，或透析器成束纖維凝血但低于1/3；Ⅱ為超過1/3或低于半數(shù)的纖維凝血，應(yīng)考慮更換透析器；Ⅲ級為濾器靜脈壓增高，超過半數(shù)的纖維凝血，需立即更換濾器[2]。凝血發(fā)生率為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級凝血率之和。

1.5.2出血風(fēng)險 根據(jù)Swartz等[3]論文中的方法進(jìn)行分級，見表1。

表1 出血風(fēng)險等級及抗凝方法

1.5.3滿意度 使用自制調(diào)查問卷表評定患者對護(hù)士護(hù)理工作的滿意度，滿分為100分，在患者臨近治療結(jié)束出院前調(diào)查護(hù)理滿意度，大于90分為滿意，不足80分為不滿意，80～90分為基本滿意，滿意度為滿意率與基本滿意率之和。

2 結(jié)果

2.1 治療期間出血情況及CRRT治療效果30例中高危消化道出血患者中1例原發(fā)病為胃癌，治療期間再次嘔血，調(diào)整抗凝方案，肝素與魚精蛋白比例為4∶5，并提前1 h停用肝素，后未再發(fā)生嘔血，其他29例患者治療期間均未發(fā)生再出血情況。

2.2 治療期間體外循環(huán)凝血情況30例中高危消化道出血患者共接受96例次CRRT治療，其中濾器發(fā)生Ⅰ級凝血2例次，Ⅱ級2例次，Ⅲ級1例次，凝血發(fā)生率為5.2%(5/96)。

2.3 護(hù)理滿意度27例患者滿意，2例基本滿意，1例不滿意，滿意度為96.7%(29/30)。

3 討論

接受規(guī)律血液透析的合并消化道出血的患者不同于常規(guī)消化道出血患者，因透析過程中血液需常規(guī)肝素化，一旦消化道出血，止血問題非常棘手。尿毒癥血液透析患者合并上消化道出血是臨床常見的急危重癥，有文獻(xiàn)報道，尿毒癥合并消化道出血的發(fā)生率為33.8%[4]。規(guī)律透析過程中需使用抗凝劑，患者出血風(fēng)險較普通人群高，3%～7%的尿毒癥患者死于上消化道大出血[5]，有效的治療及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施對于提高此類患者的治療效果及降低透析患者死亡率具有重要意義。

尿毒癥透析患者消化道出血病因復(fù)雜，出血與多種因素有關(guān)：(1)腎性貧血，導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧，潰瘍加重，增加上消化道出血發(fā)生率；(2)代謝性酸中毒，破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致黏膜糜爛，引起出血；(3)尿毒癥患者排出體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物出現(xiàn)障礙，盡管接受了腎臟替代治療，但不能完全替代腎臟的排毒功能，高水平的毒素可降低胃黏膜的屏障功能，直接刺激胃腸黏膜，引起潰瘍和出血的發(fā)生；(4)營養(yǎng)不良可減弱胃黏膜的保護(hù)作用[6]；(5)低鈣、高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可導(dǎo)致凝血功能異常及血管壁鈣沉積，促進(jìn)出血的發(fā)生；(6)肝素過量。綜上，尿毒癥患者合并排泄障礙，伴貧血、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，均可增加消化道出血的風(fēng)險。有研究提示，高磷血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是上消化道出血的獨立危險因素[7]。

針對伴有消化道出血的尿毒癥患者，臨床常用透析抗凝方案包括局部體外肝素抗凝、無抗凝劑透析、枸櫞酸鈉抗凝。本研究中患者均未再發(fā)生難以控制的活動性消化道出血，濾器凝血發(fā)生率低，患者對護(hù)理滿意度高。Fealy等[8]比較了體外肝素抗凝法與枸櫞酸抗凝法在CRRT治療中的應(yīng)用效果，二者在抗凝充分性及安全性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究表明，對于中高危出血傾向的透析患者，在透析充分性及透析器凝血程度方面，體外肝素抗凝法與低分子肝素相當(dāng)，安全性優(yōu)于無抗凝劑透析[9]。因此，對于尿毒癥伴消化道出血患者，局部體外肝素抗凝法可保證患者安全性及透析充分性。本研究中，濾器凝血發(fā)生率為5.2%，與焦梅等[10]報道的濾器凝血發(fā)生率接近，既能滿足透析抗凝需要，又不增加出血風(fēng)險，對于低發(fā)生率的濾器凝血，需要進(jìn)一步評估患者凝血狀態(tài)，調(diào)整抗凝方案，加強(qiáng)巡視，密切注意濾器凝血情況，及時調(diào)整抗凝方案。本研究中患者對護(hù)理的滿意度高達(dá)95%，這與較高的護(hù)理質(zhì)量密不可分，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對患者病情的康復(fù)和并發(fā)癥的防治具有重要意義。近期，心理疾病對透析患者生活及疾病康復(fù)的影響越來越顯著，從藥物干預(yù)、認(rèn)識行為療法、音樂療法及家庭支持等[11]方面的護(hù)理支持需進(jìn)一步加強(qiáng)。護(hù)士在工作過程中加強(qiáng)從飲食到日常自我管理方面的宣教，提高患者對疾病的認(rèn)識，使患者認(rèn)識到提高透析充分性、增加依從性及加強(qiáng)日常自我管理對預(yù)防貧血、代謝性酸中毒、營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生起關(guān)鍵作用，控制導(dǎo)致消化道出血的危險因素，降低消化道出血的發(fā)生。尿毒癥血液透析患者合并消化道出血時，多為嘔血、黑便等嚴(yán)重失血表現(xiàn)，出血量大時可出現(xiàn)出血性休克，病情危重，隨時可危及患者生命。體外循環(huán)抗凝是血液透析護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，是保證血液透析順利進(jìn)行的重要步驟，因此采取完善的急診護(hù)理措施，血液透析前嚴(yán)格掌握患者各項指標(biāo)，透析中密切關(guān)注濾器凝血情況，準(zhǔn)確調(diào)整血流量、超濾率，透析后密切關(guān)注患者病情變化，注重心理疏導(dǎo)，使護(hù)理工作更人性化，對提高治療效果及患者滿意度具有積極作用。

綜上所述，對尿毒癥規(guī)律血液透析合并中高危上消化道出血患者實施魚精蛋白同步中和普通肝素的治療方法，配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，從飲食、生活、治療、心理疏導(dǎo)等各方面加強(qiáng)護(hù)理，干預(yù)效果較好，絕大部分患者治療期間均未再出血，凝血發(fā)生率低，患者滿意度高。