李明明，丁媛，熊豪森

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

輔助生殖醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，大多數(shù)接受助孕的患者需經(jīng)歷反復(fù)多次的治療才能獲得滿意的結(jié)局。每一次開始新的助孕周期時(shí)，均需參考既往助孕史。因此生殖中心的病案不同于其他科室的病案，需要經(jīng)常調(diào)取。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心成立初期，醫(yī)護(hù)人員在查詢患者信息時(shí)，需從病案室借閱紙質(zhì)病歷，需要消耗較長時(shí)間。后隨著電子病歷系統(tǒng)的成熟，逐漸可以通過臨床生殖醫(yī)學(xué)管理系統(tǒng)(clinical reproductive medicine management system，CCRM)錄入并查閱患者既往病歷資料，但由于電子病歷系統(tǒng)不是原始資料，存在信息漏錄或錯(cuò)錄可能，影響到醫(yī)護(hù)人員的工作質(zhì)量。為了快速并準(zhǔn)確地查閱歸檔患者的原始信息，本中心與北京影研創(chuàng)新科技發(fā)展公司合作，建立了數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，即將紙質(zhì)病歷所有頁面翻拍成圖像保存于數(shù)據(jù)服務(wù)器中。使用者可以通過科室內(nèi)的計(jì)算機(jī)終端登錄數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，根據(jù)所分配的權(quán)限實(shí)現(xiàn)對病案資料的檢索、調(diào)閱、打印等功能。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，近年對生殖中心病案的研究主要集中在對紙質(zhì)病歷的管理[1-2]、電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)[3]和優(yōu)化工作[4-6]，以及對紙質(zhì)病案和電子病案雙軌制病案管理的探討[7]等，對數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的報(bào)道較少。本中心自2015年開始對歷史病案及新出院病案進(jìn)行數(shù)字化處理，翻拍歷時(shí)4 a，已將60 000多對助孕患者的病案以圖像形式進(jìn)行了保存。在從數(shù)字化病案管理系統(tǒng)啟動(dòng)到現(xiàn)在的使用過程中，獲得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 數(shù)字化病案相對于紙質(zhì)病案的優(yōu)勢

1.1 節(jié)省存儲(chǔ)空間，形成新的病案管理模式本中心始建于1997年，自成立起就建立了自己專門的病案室，積累的病歷檔案數(shù)量十分龐大，現(xiàn)有病案室(約60 m2)空間無法滿足日益增多的新病歷檔案的存放需求。本中心對紙質(zhì)病案進(jìn)行翻拍和掃描后打包成箱，分批存放在醫(yī)院為原始病歷準(zhǔn)備的庫房中，紙質(zhì)病案架上可只保留近1年內(nèi)的病案，為病案室節(jié)省出大量的存儲(chǔ)空間，緩解了病案室新病歷存放壓力，改變了“病案管理=庫房管理”的傳統(tǒng)管理模式，使病案管理工作從以往的病案原件重復(fù)出入庫管理變?yōu)槿碌臄?shù)字化管理方式，有效降低了自然因素(灰塵、溫度、濕度、存放空間、時(shí)間等)和人為因素(借閱次數(shù)、磨損、撕毀、遺失等)對原始病歷造成的損壞，使病案的管理更加安全和完善。

1.2 提高工作效率由于輔助生殖中心具有特殊性，需對助孕患者進(jìn)行長期隨訪，且不孕患者復(fù)診率高，病案需要經(jīng)常調(diào)取。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)運(yùn)用前，醫(yī)護(hù)人員在查看患者原始信息或患者復(fù)印病歷時(shí)，均需從病案室調(diào)出病歷，在查找時(shí)需要較長時(shí)間，且若病歷在前次歸檔時(shí)放置位置與順序不一致，會(huì)進(jìn)一步增加查找病歷的時(shí)間。通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員只需在計(jì)算機(jī)終端登錄該系統(tǒng)，輸入患者病歷號(hào)或姓名，便可檢索出患者接受輔助助孕的各周期條目(見圖1)，再根據(jù)出院日期，選取所需周期內(nèi)容進(jìn)行閱覽或打印。整個(gè)過程用時(shí)大大縮短，且避免了病歷歸檔失誤的可能性。從原來查閱1本病歷十幾分鐘到現(xiàn)在的幾分鐘，不僅減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，且避免了病歷在傳遞過程中丟失的可能。

圖1 患者接受輔助助孕各周期條目

1.3 實(shí)現(xiàn)資源共享因病案原件只有1份，對于同一病歷，不同部門無法同時(shí)使用，特別是本院生殖中心分鄭東和河醫(yī)兩個(gè)院區(qū)，紙質(zhì)病案無法滿足異地查閱的需求，使病案資源的利用受到限制。利用數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，使用者通過授予相應(yīng)的權(quán)限，在數(shù)秒內(nèi)便可檢索出較多的歷史病案，且1份病案可以通過多個(gè)終端被多人同時(shí)使用，使對病案的閱讀不僅能夠打破時(shí)間、地點(diǎn)的限制，而且提升了病案借閱的頻率，方便了生殖中心臨床和實(shí)驗(yàn)室的科研與教學(xué)，充分發(fā)揮了病案的價(jià)值。

1.4 安全可靠傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案存儲(chǔ)不可避免受到客觀環(huán)境和人為因素的影響，會(huì)存在發(fā)霉、發(fā)潮、丟失等問題[8]。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)通過電腦查找病歷，減少了紙質(zhì)病案的出庫，降低了病案原件在流通環(huán)節(jié)中的損壞。因生殖中心不同于其他學(xué)科，病案調(diào)取頻繁，數(shù)字化病案可以充當(dāng)修改證據(jù)，防止紙質(zhì)病案被篡改，提高紙質(zhì)病案原件的安全性。如果紙質(zhì)病案意外丟失或被破壞，數(shù)字化病案備份仍可發(fā)揮作用[9]。

2 數(shù)字化病案相對電子病歷的優(yōu)勢

2.1 核實(shí)電子病歷電子病歷系統(tǒng)主要可錄入患者的基礎(chǔ)情況、治療過程、手術(shù)及術(shù)后隨訪等內(nèi)容，采用電子系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更加便捷，方便生殖中心工作人員對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[2]。但是，電子病歷不是原始資料，存在信息錄錯(cuò)或漏錄的可能。具體表現(xiàn)在：(1)套用模板進(jìn)行復(fù)制、粘貼，可能會(huì)導(dǎo)致病歷中原則性錯(cuò)誤，例如將同一患者不同治療周期的主訴及現(xiàn)病史拷貝后忘記修改，亦或?qū)⒁粋€(gè)人的記錄復(fù)制到另一個(gè)人的病歷中；(2)結(jié)構(gòu)化輸入數(shù)據(jù)過程缺乏仔細(xì)核查，造成信息錄錯(cuò)；(3)醫(yī)護(hù)人員對某項(xiàng)記錄沒有錄入或錄入完畢后沒有及時(shí)保存，造成該部分信息缺失。上述問題均可給患者后續(xù)治療帶來不同程度的影響，尤其是使用頻次較高的實(shí)驗(yàn)室胚胎冷凍記錄，它直接影響著復(fù)蘇周期患者的解凍治療。通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)對電子病歷有疑問的地方進(jìn)行查詢，找出存在的問題，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后對電子病歷進(jìn)行更正。

2.2 銜接電子病歷與紙質(zhì)病歷本中心使用的電子病歷系統(tǒng)是由南京迪飛公司研制的CCRM系統(tǒng)，包含門診病歷、臨床治療、實(shí)驗(yàn)室記錄、周期總結(jié)和隨訪記錄等五部分內(nèi)容。自2009年引進(jìn)CCRM系統(tǒng)起，每份病歷均由臨床醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室人員、護(hù)理人員根據(jù)紙質(zhì)病歷內(nèi)容，采用結(jié)構(gòu)化輸入為主、自然語言處理為輔的方式共同錄制完成，具有數(shù)據(jù)龐大、內(nèi)容豐富、時(shí)效性強(qiáng)等許多特點(diǎn)。但紙質(zhì)病案包含不能用CCRM系統(tǒng)處理的部分，主要有患者的各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告、檢查圖像原件、知情同意書中患者及家屬的簽名、醫(yī)生的簽名等。這一部分工作較為瑣碎，容易出現(xiàn)脫節(jié)并遺漏的現(xiàn)象。紙質(zhì)病案數(shù)字化工作的實(shí)現(xiàn)，較好地解決了電子病案不能訪問紙質(zhì)病案的問題，作為連接紙質(zhì)病案和電子病案的橋梁，最大程度發(fā)揮這兩者結(jié)合后的功能，既可以方便瀏覽電子病案，又能快速查閱原始病案信息。

3 局限性

運(yùn)用數(shù)字化病案管理系統(tǒng)不能查閱近期歸檔的病歷。一份完整的人類輔助生殖病歷包含門診、建病歷區(qū)、B超監(jiān)測區(qū)、手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)室及病房等部門的醫(yī)療文書。因每個(gè)部門病歷歸檔時(shí)間不同，使檔案室和公司對病歷整理、裝訂以及掃描存在一定的滯后性。數(shù)字化病案不具備紙質(zhì)病案的法律效力，在醫(yī)療糾紛處理過程中仍需要查找存檔的紙質(zhì)病案。數(shù)字化病案亦不具備電子病案的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和胚胎圖像采集功能，生殖中心每周、月、年質(zhì)控以及衛(wèi)生部要求的數(shù)據(jù)均通過電子病歷進(jìn)行快速統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員對胚胎評分后采集的圖像需通過電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行查看。

4 小結(jié)

通過對數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用與分析，可以看出相對于紙質(zhì)病案，病案的數(shù)字化為病案室節(jié)省了存儲(chǔ)空間，提高了病案利用效率，使醫(yī)護(hù)人員工作效率得到提升，工作時(shí)間縮短，實(shí)現(xiàn)了對病案原件的保護(hù)。相對于電子病歷，病案的數(shù)字化具有核查、驗(yàn)證和彌補(bǔ)CCRM系統(tǒng)不足的功能。在數(shù)字化病案和電子病歷相結(jié)合后，紙質(zhì)病歷與CCRM系統(tǒng)才能有效地互通銜接，使生殖中心工作質(zhì)量得到持續(xù)提高。病案數(shù)字化處理使病案信息管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍[10]。隨著生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的日臻成熟，生殖中心工作量迅速增長，病案管理由傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化管理是必然趨勢，數(shù)字化病案管理系統(tǒng)在全國生殖中心具有臨床推廣價(jià)值。