段學(xué)濤

(通許縣人民醫(yī)院 骨科，河南 開封 475400)

鎖骨遠端骨折在鎖骨骨折中占15%，依據(jù)骨折線與喙鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)關(guān)系將鎖骨遠端骨折分為3型，Ⅰ、Ⅲ型屬于穩(wěn)定型骨折，臨床上主要通過保守治療。Ⅱb型鎖骨遠端骨折由于上肢重力、胸大肌、胸小肌及斜方肌等牽拉作用導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，臨床上建議采用手術(shù)治療。鎖骨解剖鎖定鋼板是治療Ⅱb型鎖骨遠端骨折的經(jīng)典術(shù)式[1-2]。近年來，有研究提出修復(fù)喙鎖韌帶可改善患者預(yù)后，并認為鎖定板聯(lián)合縫合錨可以獲得更好的療效[3]。本研究選取2015年8月至2017年3月通許縣人民醫(yī)院收治的40例鎖骨遠端骨折患者作為研究對象，旨在探討鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨在NeerⅡB型鎖骨遠端骨折患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年8月至2017年3月通許縣人民醫(yī)院收治的40例鎖骨遠端骨折患者作為研究對象，根據(jù)治療方式分為A組和B組，每組20例。A組男16例，女14例；年齡21～67歲，平均(42.3±5.2)歲；受傷至手術(shù)時間3～12 d，平均(5.40±2.19)d；車禍7例，摔傷10例，外力撞擊3例；合并高血壓11例，糖尿病7例，高脂血癥9例。B組男17例，女13例；年齡20～69歲，平均(44.2±5.1)歲；受傷至手術(shù)時間3～12 d，平均(5.51±208)d；車禍6例，摔傷9例，外力撞擊5例；合并高血壓10例，糖尿病9例，高脂血癥10例。兩組性別、年齡、受傷到手術(shù)時間、受傷原因及基礎(chǔ)合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)通許縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(1)納入標(biāo)準：①骨折至手術(shù)時間<21 d；②單側(cè)閉合型NeerⅡB型鎖骨骨折；③隨訪時間在2 a以上；④受傷前肩關(guān)節(jié)功能正常；⑤年齡18～70歲；⑥患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準：①凝血功能異常；②陳舊性骨折；③開放性骨折；④合并其他病理性骨折；⑤既往有鎖骨骨折或手術(shù)治療史；⑥合并嚴重血管、神經(jīng)損傷；⑦嚴重感染或膿毒癥；⑧凝血功能異常。

1.3 手術(shù)方法A組患者接受鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨釘法治療，具體如下：取半坐臥位，切開三角肌、斜方肌膜等組織結(jié)構(gòu)后顯露骨折端、喙突基底，同時觀察喙鎖韌帶是否受損。將1枚5 mm Zimmer公司制鈦制縫合錨置入喙突基底，鎖骨近折端做2個骨孔，縫合錨釘尾2股Polyester線穿過骨孔并打結(jié)固定。然后放置合適形態(tài)解剖型鎖定鋼板，用4～6枚螺釘固定遠端，3枚螺釘固定近端，術(shù)中修復(fù)三角肌及筋膜，沖洗、消毒切口后逐層縫合。B組患者接受單純鎖骨遠端解剖鎖定鋼板法治療，具體如下：取半坐臥位，沿鎖骨上方皮膚Langer線切開三角肌、斜方肌膜等組織結(jié)構(gòu)，沿鎖骨長軸切開并顯露骨折端，然后放置合適形態(tài)解剖型鎖定鋼板，復(fù)位鉗夾緊鎖骨遠端骨塊矢狀面，并以克氏針固定。鉆孔、測深、遠端固定4～6枚螺釘，3枚螺釘固定近端，術(shù)中修復(fù)三角肌及筋膜，沖洗、消毒切口后逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間。(2)采用PACS系統(tǒng)測量喙鎖間距。(3)根據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分表得分情況評估患者肩關(guān)節(jié)功能，包括活動度、肌力、功能、癥狀4個方面，總分100分。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間等手術(shù)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 Constant-Murley肩功能評分A組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分表中癥狀、功能、活動度、肌力4個維度評分及Constant-Murley總分均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.3 喙鎖間距A組喙鎖間距[(8.69±2.22)mm]短于B組喙鎖間距[(11.19±3.24)mm]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

NeerⅡB型鎖骨遠端骨折由于喙鎖韌帶斷裂無法抵抗骨折端垂直牽引力導(dǎo)致其骨折斷端不易愈合，保守治療對患者采取長期患肢制動措施，容易使患肢肌肉萎縮，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。因此，NeerⅡB型鎖骨遠端骨折主要采用手術(shù)治療，但對于內(nèi)固定方法尚存爭議。鎖骨鉤鋼板是治療鎖骨遠端骨折的常用方法，該治療方案利用杠桿作用為骨折斷端提供持久、穩(wěn)定的壓力，將復(fù)位骨折端緊密固定以達到愈合效果[5]。但鎖骨鉤鋼板術(shù)后并發(fā)癥較多，而解剖鎖定鋼板在保證穩(wěn)定固定的基礎(chǔ)上提供更強的抗扭曲力。同時，解剖鎖定鋼板不損傷肩峰下間隙及肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥較少。但解剖鎖定鋼板無法提供骨折斷端垂線穩(wěn)定力，當(dāng)骨折塊較小時易出現(xiàn)固定失敗[6]。有研究提出將解剖鎖定鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶修復(fù)可以互補優(yōu)劣，喙鎖韌帶可以增加固定穩(wěn)定性，增強骨折固定牢固性[7]。本研究結(jié)果顯示，鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨釘法治療并未增加喙鎖間隙，但患者肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，改善患者肩關(guān)節(jié)功能[8-9]。本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方案發(fā)現(xiàn)均可以獲得滿意療效，但鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨釘法治療可以保證肩關(guān)節(jié)功能得到更好的恢復(fù)，縮小患者喙鎖間距，提示喙鎖韌帶修復(fù)可以提高骨折穩(wěn)定性，幫助患者盡快進行功能鍛煉[5]。研究認為，鎖骨遠端粉碎骨折應(yīng)該選擇縫合錨修復(fù)喙鎖韌帶，以保證鎖骨垂直方向的穩(wěn)定性，減小喙鎖間隙，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，A組各項Constant-Murley評分及總分均高于B組，提示解剖鎖定鋼板結(jié)合縫合錨重建可以增強NeerⅡB型鎖骨遠端骨折穩(wěn)定性，可以作為鎖骨骨折患者的新型輔助治療方法。

綜上所述，針對NeerⅡB型鎖骨遠端骨折患者采用橈骨遠端鎖定鋼板結(jié)合縫合錨能夠增強喙鎖間穩(wěn)定性，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉。