安剛

(汝南縣人民醫(yī)院 西醫(yī)骨科，河南 駐馬店 463300)

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)重結(jié)構(gòu)，而脛骨平臺(tái)骨折可造成內(nèi)外平臺(tái)受力不均勻，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，按照Schatzker分型可將脛骨平臺(tái)骨折分為6型，其中Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，骨折可對(duì)韌帶、腓總神經(jīng)及半月板造成損傷，嚴(yán)重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，一直是臨床治療的難點(diǎn)[1-2]。目前，臨床治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定(double-incision double-plate internal fixation，DIDPIF)和單側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定(unilateral locking plate internal fixation，ULPIF)[3]治療。本研究選取80例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，比較DIDPIF與ULPIF的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年5月汝南縣人民醫(yī)院收治的80例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，按照治療方法分為A組與B組，各40例。A組接受ULPIF治療，B組接受DIDPIF治療。A組：男23例，女17例；年齡21～56歲，平均(37.83±4.76)歲；Schatzker分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型23例，Ⅵ型10例。B組：男25例，女15例；年齡23～58歲，平均(38.23±4.84)歲；Schatzker分型：Ⅳ型5例，Ⅴ型24例，Ⅵ型11例。兩組性別、年齡、Schatzker分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)汝南縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線(xiàn)檢查，并經(jīng)手術(shù)確診為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；②臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證；②合并血液系統(tǒng)疾病；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1A組 接受ULPIF治療。全身麻醉，于膝前外側(cè)做切口，打開(kāi)關(guān)節(jié)腔，清除骨片和血塊，并在透視引導(dǎo)下整復(fù)關(guān)節(jié)面，待關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位滿(mǎn)意后，加鎖定鋼板內(nèi)固定，放置引流管，負(fù)壓引流。

1.3.2B組 接受DIDPIF治療。全身麻醉后，在膝蓋上段的外側(cè)和后內(nèi)側(cè)做聯(lián)合切口，打開(kāi)關(guān)節(jié)腔，清除骨折碎片和淤血塊，對(duì)移位骨塊進(jìn)行復(fù)位，缺損部位取自體髂骨塊填塞，待脛骨的正常力線(xiàn)恢復(fù)且復(fù)位效果滿(mǎn)意后，用克氏針臨時(shí)固定，內(nèi)側(cè)和外側(cè)均置入合適鋼板，并對(duì)相關(guān)聯(lián)組織進(jìn)行修復(fù)，完成后放置引流管。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)情況 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4.2膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果 術(shù)后6個(gè)月，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)[4]評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，滿(mǎn)分100分，依據(jù)評(píng)分劃分為優(yōu)(85～100分)、良(701～84分)、可(60～69分)、差(<60分)。

1.4.3脛骨平臺(tái)各角度 于手術(shù)結(jié)束后及術(shù)后6個(gè)月測(cè)量患者后傾角、內(nèi)翻角。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況B組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組，骨折愈合時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 膝關(guān)節(jié)功能B組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較(n，%)

2.3 脛骨平臺(tái)各角度手術(shù)結(jié)束后，兩組脛骨平臺(tái)后傾角、內(nèi)翻角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組脛骨平臺(tái)后傾角、內(nèi)翻角均小于手術(shù)結(jié)束后，且B組小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組脛骨平臺(tái)各角度比較

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多是由內(nèi)外翻暴力沖擊造成的損傷性骨折，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部腫脹疼痛、活動(dòng)障礙等，若未及時(shí)治療，可出現(xiàn)早期合并感染，軟組織壞死甚至下肢深靜脈血栓等[5]。由于膝關(guān)節(jié)的軟組織覆蓋血運(yùn)相對(duì)于其余部位不佳，且Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折多累及兩髁和干骺端，故治療難度極大，容易造成諸多并發(fā)癥[6-7]。因此，尋找可糾正內(nèi)翻和外翻畸形，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方式成為臨床研究的重要課題[8]。

研究結(jié)果顯示，雖然B組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但其骨折愈合時(shí)間較短，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，且脛骨平臺(tái)后傾角、內(nèi)翻角均較A組小，表明DIDPIF有助于促進(jìn)患者骨折愈合，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能及原有解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，進(jìn)而縮短康復(fù)進(jìn)程。分析原因在于，ULPIF僅用一塊鋼板維持外側(cè)的穩(wěn)定，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)的內(nèi)側(cè)以及整體穩(wěn)定性較差，術(shù)后患者的骨折端固定性較差，從而引起愈合緩慢，無(wú)法及早下地，錯(cuò)過(guò)了最佳的功能鍛煉時(shí)間。同時(shí)，ULPIF所使用的固定位置無(wú)法輕易拆卸螺釘，對(duì)于后續(xù)早期活動(dòng)也存在負(fù)面影響，故其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)難以達(dá)到理想效果[9]。DIDPIF在ULPIF的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板固定，共使用兩塊鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，可高效且長(zhǎng)時(shí)間地維持脛骨平臺(tái)穩(wěn)定性，并避免日常肢體移動(dòng)引發(fā)骨折移位，同時(shí)在恢復(fù)關(guān)節(jié)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，對(duì)于缺損處用自體髂骨塊填充，可更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)，故而可促進(jìn)骨折端愈合[10-11]。有研究表明，DIDPIF利用內(nèi)側(cè)鋼板支撐可增大抗壓的強(qiáng)度及負(fù)荷，患者可早日下床運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并極大程度降低軸向和內(nèi)翻等區(qū)域應(yīng)力造成的骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)該術(shù)式采用雙切口時(shí)避開(kāi)了血供較差的區(qū)域，減少軟組織區(qū)域的并發(fā)癥[12]。但本研究因納入樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間有限，研究尚存在局限性，還需臨床大樣本量研究以及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)以證實(shí)結(jié)果的真實(shí)性。

綜上所述，對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定可有效促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，促進(jìn)原有解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，效果優(yōu)于單側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。