劉瑤瑤，李雅楠，李瑩

(焦作市第二人民醫(yī)院 麻醉手術(shù)一部，河南 焦作 454000)

右半結(jié)腸癌是常見的消化道腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為消化不良、腹瀉腹脹、便秘交替等，嚴重影響患者的健康。外科手術(shù)是針對結(jié)腸癌的有效治療方式，可切除病變組織，改善患者癥狀，但長期臨床實踐顯示，傳統(tǒng)開腹手術(shù)出血量多、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡病灶根治性切除術(shù)由于創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快，被逐漸用來治療右半結(jié)腸癌[2]。但以何種入路方式進行手術(shù)，目前仍存在爭議。本研究比較改良中間入路、側(cè)方入路腹腔鏡病灶根治性切除術(shù)對右半結(jié)腸癌的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年1月焦作市第二人民醫(yī)院收治的106例右半結(jié)腸癌患者為研究對象。納入標準：通過腸鏡、病理活檢確診為右半結(jié)腸癌。排除標準：(1)合并心、肝、腎、肺功能障礙者；(2)合并結(jié)直腸手術(shù)史、手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。依照隨機數(shù)表法將患者分為中間組與側(cè)入組，各53例。中間組男32例，女21例，年齡42～75歲，平均(58.64±7.92)歲；側(cè)入組男34例，女19例，年齡43～76歲，平均(59.23±7.69)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1側(cè)入組 對患者行側(cè)方入路腹腔鏡病灶根治性切除術(shù)，具體操作如下。于臍下做長1 cm左右的切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，做主操作孔(腹直肌外緣)、輔助操作孔(左右麥氏點、腹直肌外緣)。觀察腹腔，確定病灶位置、切除范圍，切開升結(jié)腸、盲腸、回腸。腳低頭高，游離肝結(jié)腸、胃結(jié)腸韌帶，切斷右半結(jié)腸，清除淋巴結(jié)后結(jié)扎血管。使患者平臥，拉出部分結(jié)腸管，遠端切至橫結(jié)腸右側(cè)半、近端切至終段回腸約15 cm。

1.2.2中間組 對患者行改良中間入路腹腔鏡病灶根治性切除術(shù)，具體操作如下。觀察腹腔，離斷胃結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜右側(cè)部分，顯現(xiàn)并切開橫結(jié)腸系膜前頁，進至筋膜間隙，暴露結(jié)腸中靜脈、右結(jié)腸靜脈、胰十二指腸性右上靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胃腸干腸系膜上靜脈、腸系膜上靜脈，離斷右結(jié)腸靜脈，切斷血管右支。對行全結(jié)腸系膜切除者由根部游離切斷胃網(wǎng)膜右動脈，顯示胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸性右上靜脈交界，從根部切斷胰十二指腸性右上靜脈，右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈交匯、形成胃腸干，離斷結(jié)腸中靜脈。提起橫結(jié)腸系膜，游離切斷結(jié)腸中動脈、右結(jié)腸動脈。切除橫結(jié)腸系膜，離斷血管，同時對行全結(jié)腸系膜切除者從根部離斷胃腸干，提起血管，切開、分離系膜，顯露融合筋膜間隙，游離右側(cè)結(jié)腸，重建消化道、切除腫瘤(上腹5 cm左右)。

1.3 觀察指標(1)術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時間。(2)術(shù)后7 d，取3 mL患者空腹靜脈血，以2 000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心20 min，分離，取血清，以免疫增強化學(xué)發(fā)光法測定凋亡抑制因子Livin、X連鎖凋亡抑制蛋白(X-linked inhibitor of apoptosis，XIAP)、胸腺激酶1(thymic kinase 1，TK1)、Polo樣激酶1(Polo-like kinase 1，PLK1)水平，試劑盒由武漢默沙克生物科技公司提供。(3)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標中間組術(shù)中出血量少于側(cè)入組，手術(shù)時間短于側(cè)入組，淋巴結(jié)清掃數(shù)多于側(cè)入組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2 癌活力指標術(shù)后7 d，中間組血清Livin、XIAP、TK1、PLK1水平低于側(cè)入組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后7 d癌活力指標比較

2.3 并發(fā)癥側(cè)入組發(fā)生2例切口感染，1例術(shù)后出血，2例腸梗阻。中間組發(fā)生1例切口感染，1例腸梗阻。中間組并發(fā)癥發(fā)生率[3.77%(2/53)]與側(cè)入組[9.43%(5/53)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.612，P=0.434)。

3 討論

腹腔鏡病灶根治性切除術(shù)是治療右半結(jié)腸癌的有效方式，能切除患者病灶，顯著改善臨床癥狀[3]。但橫結(jié)腸位于右半結(jié)腸上端，兩側(cè)及前端被腹膜遮蓋，右半結(jié)腸位于腹后壁，上方牽連右腎，下方牽連腰背筋膜，右側(cè)又易受十二指腸降部、右輸卵管的干擾，因此影響術(shù)中組織分離過程[4]。選擇科學(xué)的手術(shù)入路方式，對快速進入解剖面、分離組織及促進手術(shù)順利進行具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，中間組術(shù)中出血量少于側(cè)入組，中間組手術(shù)時間短于側(cè)入組，中間組淋巴結(jié)清掃數(shù)多于側(cè)入組。這表明改良中間入路方式能縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)創(chuàng)傷性，提高淋巴結(jié)清掃量。側(cè)方入路是腹腔鏡病灶根治性切除術(shù)的常用方式，其經(jīng)腹壁進至筋膜間隙行手術(shù)操作，由于無法使腸系膜動靜脈充分顯露，易導(dǎo)致手術(shù)時間延長，增加出血風(fēng)險，影響術(shù)后腸道功能恢復(fù)。側(cè)方入路以“窗口”“帳篷”“隧道”方式清掃淋巴結(jié)并游離胃結(jié)腸靜脈，無法完全暴露胃腸干、橫結(jié)腸血管，會導(dǎo)致血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險升高[5]。改良中間入路以無接觸為主要原則，入路時首先分離并切斷結(jié)腸中靜脈，能降低結(jié)腸動脈分離時受損的風(fēng)險；于胰頭前顯露右結(jié)腸動脈能避免血管損傷，出血時能快速找到出血源頭，便于及時采取處理措施[6]。經(jīng)改良中間入路不接觸、擠壓腫瘤病灶，事先結(jié)扎處理瘤體部位血管，可預(yù)防腫瘤細胞擴散，更加符合瘤體學(xué)的根治原則；提前游離中線側(cè)使腹壁、外側(cè)腸管相連，有助于充分顯示手術(shù)視野，提高淋巴結(jié)清掃效果[7]。PLK1是一種促增殖分子，于癌細胞內(nèi)高表達，抑制其表達可導(dǎo)致細胞凋亡；Livin、XIAP為凋亡抑制蛋白，可作用于Caspase分子，抑制線粒體導(dǎo)致細胞凋亡；TK1是一種特殊激酶，可促使胸苷轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸胸苷酸，進而阻斷癌變細胞DNA合成，促進凋亡[8]。本研究顯示，中間組術(shù)后7 d血清Livin、XIAP、TK1、PLK1水平低于側(cè)入組，這提示相較于側(cè)方入路腹腔鏡病灶根治性切除術(shù)，改良中間入路手術(shù)可進一步提高腫瘤清除效果。行改良中間入路腹腔鏡病灶根治性切除術(shù)時需注意：(1)選擇胰頭前區(qū)位置行上下分離，能明確解剖間隙，預(yù)防胰腺損傷，避免出血發(fā)生，降低胰瘺發(fā)生風(fēng)險；(2)先離斷結(jié)腸中靜脈，再游離結(jié)腸中動脈，能防止結(jié)腸中動脈損傷、出血。

在采用腹腔鏡病灶根治性切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的過程中，與經(jīng)側(cè)方入路相比，經(jīng)改良中間入路的手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、淋巴結(jié)清掃量大，可有效降低癌活力指標。