蘇瑞金

(南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473000)

胎兒窘迫是一種胎兒宮內(nèi)缺氧綜合征，胎兒窘迫是增加圍生兒傷殘率與病死率的主要因素，可危及胎兒生命健康，發(fā)生率為2.7%～38.5%[1]。胎兒宮內(nèi)缺氧若不及時(shí)處理，會(huì)進(jìn)一步發(fā)生酸中毒。既往臨床針對(duì)胎兒窘迫主要采用調(diào)整體位、母體供養(yǎng)、抑制宮縮、靜脈補(bǔ)液等方式改善母體血氧含量，一定程度上可以改善胎兒缺氧情況，但療效有限[2]。胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇(intrauter-ine foetal resuscitation，IUFR)技術(shù)始于1960年，目的是優(yōu)化胎兒宮內(nèi)環(huán)境，使產(chǎn)程能繼續(xù)順利進(jìn)行，改善胎兒的低氧狀況[3]，可以有效地糾正胎兒窘迫狀態(tài)。本研究探討IUFR對(duì)足月窘迫胎兒臍血指標(biāo)及新生兒神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2018年12月于南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院住院分娩且伴有胎兒窘迫的98例產(chǎn)婦與其所分娩新生兒的臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①院內(nèi)分娩；②發(fā)生胎兒窘迫(無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，胎心率加速每分鐘≤15次，持續(xù)時(shí)間每分鐘≤15次)；③單胎足月妊娠；④對(duì)研究藥物無(wú)過(guò)敏史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠糖尿病；②先兆子宮破裂；③妊娠期合并貧血；④先天性心臟病或胎兒畸形；⑤精神疾病或理解障礙；⑥合并心腦血管疾??；⑦合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入98例產(chǎn)婦。南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院于2017年1月針對(duì)胎兒窘迫開(kāi)始開(kāi)展IUFR治療，將2017—2018年接受IUFR治療的54例產(chǎn)婦納入A組，將2014—2016年接受常規(guī)治療的44例產(chǎn)婦納入B組。A組產(chǎn)婦年齡21～39歲，平均(28.25±2.95)歲，孕周37～41周，平均(38.19±3.41)周；B組產(chǎn)婦年齡22～36歲，平均(28.10±2.78)歲，孕周37～40周，平均(39.42±3.28)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。產(chǎn)婦均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)南陽(yáng)市臥龍區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 干預(yù)方法IUFR主要目標(biāo)是改善胎兒氧供、臍帶受壓、減少子宮活動(dòng)，糾正低血壓。具體操作：產(chǎn)婦取側(cè)臥位(左側(cè)或右側(cè))；停止促宮縮藥物的應(yīng)用；第二產(chǎn)程宮縮時(shí)縮短用力時(shí)間；靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)至少500 mL乳酸林格液(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143105)；快速滴注500 mL羥乙基淀粉(200/0.5)氯化鈉(遼寧海思科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103364)；非再呼吸面罩給氧(1 L·min-1)；靜脈使用5～10 mg麻黃堿改善母體低血壓。經(jīng)上述處理及用藥后1～2 h對(duì)胎兒情況進(jìn)行觀察，若胎兒窘迫改善90%則可經(jīng)陰道分娩，否則實(shí)施剖宮產(chǎn)。常規(guī)療法包括吸氧、左側(cè)臥位，補(bǔ)充維生素C、碳酸氫鈉及能量。

1.3 觀察指標(biāo)胎兒出生后用止血鉗夾住胎兒側(cè)10 cm臍帶，剪斷并抽取臍帶血行血?dú)夥治?，包括酸堿度(pH值)、氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)、堿剩余(base excess，BE)、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(HCO3-)。胎兒出生后1、3、7 d分別采集外周血，離心后利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)神經(jīng)損傷因子水平，包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、腦活性肽100(brain active peptide 100，S-100)。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鯝組新生兒pH值為(7.29±0.82)，PO2為(31.38±3.42)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PCO2為(46.12±5.52)mmHg，BE為(-6.37±0.74)mmHg，HCO3-為(19.59±2.02)mmHg；B組新生兒pH值為(7.14±0.78)，PO2為(25.44±2.85)mmHg，PCO2為(53.42±5.94)mmHg，BE為(-7.92±0.91)mmHg，HCO3-為(17.89±1.91)mmHg。兩組上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 神經(jīng)損傷因子A組患兒出生后1、3、7 d時(shí)NSE、S-100水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒神經(jīng)損傷因子水平比較

3 討論

胎兒窘迫可造成持續(xù)宮內(nèi)缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致胎兒神經(jīng)功能受損。目前，臨床上針對(duì)胎兒窘迫主要采用吸氧、靜脈注射葡萄糖、維生素C等治療方式，其中靜脈注射葡萄糖可以增加母體糖儲(chǔ)備量，維生素C有助于降低血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，提高氧供[4-5]，碳酸氫鈉注射液可以中和酸性物質(zhì)預(yù)防胎兒酸中毒。以上治療措施僅針對(duì)酸堿平衡及能量?jī)?chǔ)備對(duì)癥治療，可在一定程度上改善胎兒缺血缺氧的病理狀況[6]，從病因角度實(shí)施干預(yù)可以獲得更好的治療效果。

IUFR操作簡(jiǎn)單、安全可靠，易被患者接受，不僅可以阻止胎兒窘迫加重，還能使胎兒經(jīng)受由子宮內(nèi)到子宮外考驗(yàn)的能力更強(qiáng)。孕婦在分娩過(guò)程中采用左側(cè)或右側(cè)臥位可以緩解和糾正臍帶受壓，胎兒血氧飽和度比產(chǎn)婦仰臥位時(shí)高29%[7]。本研究IUFR方案中采用左側(cè)或右側(cè)臥位可以減輕妊娠子宮對(duì)股動(dòng)脈和下腔靜脈的壓迫，減少胎盤(pán)循環(huán)所受影響，減輕胎兒宮內(nèi)缺氧狀況。靜脈注射乳酸林格液可以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，其富含鈣、鎂、鉀等離子，可以糾正酸中毒[3,8]。羥乙基淀粉可以降低毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞滲透性，提高血容量，聯(lián)合維生素C可以進(jìn)一步降低毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性和脆性。在研究中實(shí)施IUFR干預(yù)可以在短時(shí)間內(nèi)增加血容量，利用吸氧及體位調(diào)整等輔助治療，有效改善胎兒血氧飽和度[4]。本研究結(jié)果顯示，治療后A組pH值、PO2、PCO2、BE、HCO3-更加接近健康值，提示IUFR方案可以增加臍帶血流灌注量，糾正代謝性酸中毒，預(yù)防高碳酸血癥及胎兒神經(jīng)損傷[9-10]。另外，本研究在胎兒出生后1、3、7 d分別采集靜脈血測(cè)量NSE和S-100水平，觀察胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。NSE和S-100蛋白在神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)釋放入血，與神經(jīng)損傷具有較高的相關(guān)性[11]。本研究結(jié)果顯示，出生后1、3、7 d時(shí)A組新生兒NSE、S-100蛋白水平低于B組，提示IUFR方案在降低胎兒神經(jīng)損傷方面具有一定的作用。本研究作為一項(xiàng)回顧性研究，有一定局限性，納入樣本量較小，可能存在選擇偏倚，相關(guān)結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，IUFR方案對(duì)足月胎兒窘迫干預(yù)效果較好，可以有效緩解胎兒宮內(nèi)缺氧情況，減輕胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧及酸中毒程度，保護(hù)新生兒神經(jīng)功能，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。