連心，牛媛媛，盧賓賓，王攀科，周競(jìng)奇，丁媛媛，閆薇，晉娟

(濟(jì)源市人民醫(yī)院 a.超聲科;b.普外科;c.病理科，河南 濟(jì)源 459000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，具有較高的發(fā)病率，近年來(lái)其發(fā)病人數(shù)呈逐年增加趨勢(shì)。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，新發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)病例中5%～15%為惡性，且大部分為最大徑≤10 mm的結(jié)節(jié)(稱(chēng)為甲狀腺微小結(jié)節(jié))[1-2]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)即為甲狀腺微小癌，具有生長(zhǎng)緩慢、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，缺乏典型臨床表現(xiàn)，因此易漏診。隨著高頻超聲的廣泛應(yīng)用，甲狀腺微小結(jié)節(jié)檢出率提高。超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB)是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要方法，具有方便、安全、有效等優(yōu)勢(shì)[3-4]，但其對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高，尤其對(duì)最大徑<5 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，定位及進(jìn)針難度大。因此，優(yōu)化穿刺方法對(duì)提高診斷效果具有重要意義。本研究以就診于濟(jì)源市人民醫(yī)院的80例甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，探討旋轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)ㄔ诩谞钕俳Y(jié)節(jié)US-FNAB檢查中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年11月就診于濟(jì)源市人民醫(yī)院的80例甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者。以常規(guī)進(jìn)針?lè)z查的40例(48個(gè)結(jié)節(jié))為對(duì)照組，男7例(8個(gè)結(jié)節(jié))，女33例(40個(gè)結(jié)節(jié))，年齡21～61歲，平均(35.72±7.13)歲，體質(zhì)量指數(shù)17～26 kg·m-2，平均(22.01±2.04)kg·m-2。以旋轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)z查的40例(50個(gè)結(jié)節(jié))為觀(guān)察組，男8例(10個(gè)結(jié)節(jié))，女32例(40個(gè)結(jié)節(jié))，年齡22～60歲，平均(34.63±6.13)歲，體質(zhì)量指數(shù)17～27 kg·m-2，平均(21.83±1.98)kg·m-2。兩組以上資料(年齡、性別、結(jié)節(jié)數(shù))差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)且為可疑惡性，無(wú)疼痛、聲音沙啞、吞咽困難、呼吸困難等表現(xiàn)；(2)患者強(qiáng)烈要求接受US-FNAB檢查；(3)結(jié)節(jié)最大徑<5 mm；(4)隨訪(fǎng)過(guò)程中甲狀腺結(jié)節(jié)變大；(5)具有高風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)頸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(6)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為陽(yáng)性；(7)穿刺前檢查甲狀腺功能及自身抗體，實(shí)驗(yàn)結(jié)果均正常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)凝血功能異常；(2)嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙；(3)超聲或穿刺禁忌證。

1.3 檢查方法

1.3.1超聲檢查儀器與方法 采用荷蘭飛利浦公司提供的彩色多普勒超聲儀(型號(hào)為EPIQ 5)線(xiàn)陣探頭常規(guī)掃查甲狀腺，頻率為10～12 MHz，觀(guān)察記錄結(jié)節(jié)最大徑，評(píng)估超聲灰階及血流狀況，低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比>1、混合血管型或中央血管為主型等為超聲惡性診斷指標(biāo)，具備3個(gè)以上惡性指標(biāo)者為超聲陽(yáng)性。

1.3.2US-FNAB 采集標(biāo)本取平臥位，枕頭墊于肩及頸下，頸部后仰，確保頸前區(qū)充分暴露。常規(guī)消毒鋪巾，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)針(23G穿刺針)，直至顯示針尖到達(dá)病灶前緣，拔除針芯，觀(guān)察組以快速旋轉(zhuǎn)法進(jìn)針，對(duì)照組以快速多點(diǎn)多方向穿刺法進(jìn)針，針體先進(jìn)入結(jié)節(jié)后緣，后再緩慢退針至結(jié)節(jié)前緣，上述操作反復(fù)3～5次后迅速拔針，快速薄層涂片1～2張后以體積分?jǐn)?shù)為95%的乙醇固定，以液基瓶液體沖洗針芯，如有細(xì)碎組織，放入液基瓶固定。上述操作進(jìn)行2次。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)(1)兩組US-FNAB診斷結(jié)果。細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果分為5類(lèi)：惡性、可疑惡性、良性、濾泡性病變、無(wú)診斷結(jié)節(jié)，其中惡性、可疑惡性為細(xì)胞學(xué)分類(lèi)陽(yáng)性，良性、濾泡性病變及無(wú)診斷結(jié)節(jié)歸為細(xì)胞學(xué)分類(lèi)陰性。(2)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 US-FNAB診斷結(jié)果觀(guān)察組50個(gè)結(jié)節(jié)中經(jīng)US-FNAB診斷惡性11個(gè)、可疑惡性39個(gè)，對(duì)照組48個(gè)結(jié)節(jié)中經(jīng)US-FNAB診斷惡性9個(gè)、可疑惡性33個(gè)、無(wú)診斷結(jié)節(jié)6個(gè)。觀(guān)察組無(wú)診斷結(jié)節(jié)率低于對(duì)照組(P<0.05)，診斷準(zhǔn)確率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組US-FNAB診斷結(jié)果對(duì)比[n(%)]

2.2 并發(fā)癥兩組穿刺過(guò)程中及穿刺后均未出現(xiàn)出血、疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等并發(fā)癥。

3 討論

US-FNAB穿刺全程在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可實(shí)時(shí)、清晰、連續(xù)顯示針尖位置，確保穿刺準(zhǔn)確性，但其主要局限性在于取材不足，涂片內(nèi)可能細(xì)胞成分不足，進(jìn)而影響細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果。取材不足與結(jié)節(jié)位置、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、超聲引導(dǎo)、穿刺技術(shù)、涂片技術(shù)等因素均有關(guān)[5]。目前US-FNAB適用的甲狀腺結(jié)節(jié)大小尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，超聲醫(yī)生協(xié)會(huì)認(rèn)為只有>10 mm的結(jié)節(jié)才適合進(jìn)行US-FNAB，結(jié)節(jié)過(guò)小不利于定位、進(jìn)針，導(dǎo)致標(biāo)本不佳，而有國(guó)外研究認(rèn)為<10 mm的結(jié)節(jié)在超聲檢查可疑時(shí)也應(yīng)考慮行US-FNAB，但由于<5 mm的結(jié)節(jié)超聲檢查假陽(yáng)性率及穿刺標(biāo)本不滿(mǎn)意率較高，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)常規(guī)行US-FNAB[6-8]。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲特征為形態(tài)不規(guī)則、實(shí)性低回聲、縱橫比>1、微鈣化、內(nèi)部出現(xiàn)血流，但部分良性結(jié)節(jié)亦會(huì)出現(xiàn)上述特征，根據(jù)單一指標(biāo)評(píng)估易造成假陽(yáng)性，但超聲檢查仍為穿刺前篩選穿刺目標(biāo)的可靠手段[9-10]。甲狀腺微小結(jié)節(jié)質(zhì)地多較硬，常規(guī)的快速多點(diǎn)多方向穿刺方法應(yīng)用受限，本研究以結(jié)節(jié)最大徑<5 mm的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，對(duì)常規(guī)US-FNAB法進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，施行旋轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)?，結(jié)果顯示，觀(guān)察組無(wú)診斷結(jié)節(jié)率低于對(duì)照組。旋轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)杉訌?qiáng)對(duì)組織的切割力度，有利于結(jié)節(jié)位置固定，且利用旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的壓力得以快速進(jìn)針至腫瘤后緣，有效防止穿刺針偏離穿刺針道，盡量在微小病變內(nèi)取得更多細(xì)胞，甚至取出細(xì)碎的組織碎屑，避免因取材不足影響細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而有效提高穿刺診斷率。對(duì)照組出現(xiàn)6例無(wú)診斷結(jié)節(jié)者，經(jīng)病理診斷為乳頭狀腺癌并周?chē)Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可能是穿刺針未抽到中央?yún)^(qū)癌細(xì)胞，僅抽吸到結(jié)節(jié)內(nèi)邊緣部分細(xì)胞，從而導(dǎo)致漏診。本研究中常規(guī)進(jìn)針?lè)ㄔ\斷甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率為87.50%，與李晨等[11]研究結(jié)果存在一定差異，主要是因?yàn)楸狙芯窟x取的對(duì)象均為結(jié)節(jié)最大徑<5 mm者，診斷難度更大。觀(guān)察組診斷甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，提示US-FNAB能有效提高診斷準(zhǔn)確率，且兩組穿刺過(guò)程中、穿刺后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，安全性高。對(duì)于濾泡癌等特殊類(lèi)型的甲狀腺癌，目前臨床尚缺乏可靠的細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法顯示包膜完整性，因此濾泡性病變應(yīng)結(jié)合超聲特征綜合分析，必要時(shí)行病理檢查，以及時(shí)確診。

綜上可知，超聲聲像圖可顯示甲狀腺結(jié)節(jié)特征，為選擇穿刺目標(biāo)提供可靠依據(jù)，US-FNAB中應(yīng)用旋轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)?，能有效提高甲狀腺微小結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率，且未出現(xiàn)并發(fā)癥，安全性高。