吳玥，朱文，王慶偉，楊子濤，張晨陽，單帥，張靜，程敬亮，車英玉

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.磁共振科;b.泌尿外科，河南 鄭州 450052)

前列腺癌自2008年起成為男性泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，根據(jù)相關(guān)流行病學統(tǒng)計，前列腺癌患病率在所有男性惡性腫瘤中排在第2位，僅次于肺癌，且呈逐年上升趨勢[1]。前列腺癌根治術(shù)是目前治療局限性前列腺癌最有效的方法，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的改進及手術(shù)技巧的提高，我國許多醫(yī)院已使用腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)替代開放手術(shù)，成為治療局限性前列腺癌的一種標準術(shù)式。尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥，有文獻表明，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁發(fā)病率可達4%～40%[2]，嚴重影響患者生活質(zhì)量。應(yīng)用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)觀察盆底結(jié)構(gòu)多見于對女性產(chǎn)后盆底功能障礙患者的研究，用以探究女性盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁等疾病[3-4]，相比而言，對于男性盆底功能障礙的研究極少。本研究旨在應(yīng)用MRI測量男性患者腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)前盆底相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)長度及相對距離，探討其對術(shù)后早期尿失禁恢復情況的影響，以期為外科醫(yī)生術(shù)中保護相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017—2019年于鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療的患者的臨床資料，所有患者均于鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理證實為前列腺癌，MRI圖像資料完整，MRI檢查時間在手術(shù)前2周內(nèi)，入組患者均為局限性前列腺癌，盆腔內(nèi)其他組織及器官未受累及，數(shù)據(jù)測量不受影響。排除標準：既往有尿失禁、盆底功能障礙、尿路狹窄、盆腔手術(shù)史；合并可能影響膀胱括約肌功能的疾病(如糖尿病等)；盆腔MRI平掃圖像無法清晰分辨解剖結(jié)構(gòu)。最終共納入57例患者。

1.2 分組方法腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后3個月對患者進行電話隨訪，采用尿墊計數(shù)法評估患者術(shù)后尿控功能恢復情況：每日尿墊用量0～1片為尿控基本正常，2～3片為輕度尿失禁，>3片為重度尿失禁[5]。將輕度和重度尿失禁患者納入尿失禁組(32例)，將尿控基本正常者納入尿控組(25例)。

1.3 檢查方法采用德國西門子公司Skyra 3.0 T超導MRI掃描儀進行掃描，使用腹部相控陣線圈接收信號，掃描范圍包括恥骨聯(lián)合、膀胱、前列腺、直腸和骶尾骨。使用T1、T2加權(quán)成像薄層掃描在橫斷位、矢狀位進行成像。平掃序列掃描參數(shù)如下。T1-tra：脈沖序列重復時間為737.0 ms，回波時間為11 ms，層厚3.0 mm，層間距0，層數(shù)30，F(xiàn)OV 180 mm。T2-sag：脈沖序列重復時間為3 390.0 ms，回波時間101 ms，層厚3.0 mm，層間距0，層數(shù)25，F(xiàn)OV 180 mm。

1.4 數(shù)據(jù)測量與收集

1.4.1臨床資料 收集患者臨床資料，包括年齡、穿刺前血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)水平、穿刺Gleason評分、前列腺癌臨床分期、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)史等。

1.4.2MRI指標 由1名具有5 a閱片經(jīng)驗的磁共振科醫(yī)生及1名在讀研究生分別在患者術(shù)前盆腔MRI圖像上測量以下幾項參數(shù)，取兩人測量均值，兩人均對患者尿控情況不了解。測量項目及方法如下：

(1)前列腺體積為

V=0.52·x·y·z。

式中：V為前列腺體積，x為前列腺橫徑，y為縱徑，z為前后徑。

(2)膜性尿道長度(membranous urethra length，MUL)為T2加權(quán)像矢狀位上前列腺尖部到尿道球部(bulbous urethra，BU)水平的距離[6](見圖1)。

(3)恥骨直腸肌(puborectalis muscle，PRM)厚度，PRM是位于恥骨尾端的一個相對較厚的“U”形肌肉，其厚度是在T1加權(quán)像橫斷位上直腸壁附近最寬的一點上測得[7](見圖2A)。

(4)膜性尿道角度(angle of membranous urethra，AMU)，AMU是垂直于恥骨尾骨線(pubic coccyx line，PCL)的線與膀胱頸線之間的角度[8](見圖2B)。

(5)膀胱頸(bladder neck，BN)到PCL的垂直距離以及BN與恥骨的最短距離，分別記為n1、n2(見圖2C)。

(6)BU到PCL的垂直距離以及BU與恥骨的最短距離，分別記為m1、m2(見圖2D)。

圖A為1例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后3個月仍有尿失禁癥狀的患者，膜性尿道長度(MUL)約為5.58 mm；圖B為1例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后3個月尿控恢復的患者，MUL約為13.25 mm。

圖A為恥骨直腸肌(PRM)厚度，在橫斷位直腸壁附近最寬的一點測得的肌肉厚度；圖B為膜性尿道角度(AMU)，即垂直于恥骨尾骨線(PCL)的線與膀胱頸線之間的角度；圖C為矢狀位上膀胱頸(BN)到PCL的垂直距離n1及BN與恥骨的最近距離n2；圖D為矢狀位上尿道球部(BU)到PCL的垂直距離m1及BU與恥骨的最近距離m2。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料兩組年齡、前列腺體積、穿刺前血清PSA水平、穿刺Gleason評分、臨床分期，以及盆腔淋巴結(jié)腫大、骨轉(zhuǎn)移、有TURP史者占比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿失禁組與尿控組臨床資料比較

2.2 盆腔MRI參數(shù)尿失禁組MUL短于尿控組(P<0.05)，兩組余參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)前MRI參數(shù)比較

3 討論

排尿是一項由神經(jīng)支配、泌尿生殖器官與盆底支撐結(jié)構(gòu)相互作用的復雜活動，尿動力學顯示實現(xiàn)正常尿控的主要條件是尿道內(nèi)壓力高于膀胱內(nèi)壓力[9]。前列腺癌患者由于腫瘤占位壓迫尿道或BN攣縮，多表現(xiàn)為尿潴留或排尿困難等癥狀，而根治術(shù)中與尿控相關(guān)的操作，如對尿道內(nèi)外括約肌、盆底肌肉和前列腺等結(jié)構(gòu)的破壞，可導致尿道壓力降低或膀胱過度活動引起膀胱內(nèi)壓力升高，均有可能引起尿失禁。尿失禁是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后最常見的影響患者生活質(zhì)量的并發(fā)癥。

有研究表明腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的危險因素包括高齡、較大的體質(zhì)量指數(shù)、前列腺體積增大、術(shù)后并發(fā)癥等[10]。本研究收集了兩組患者年齡、前列腺體積、穿刺前血清PSA水平、穿刺Gleason評分、臨床分期、盆腔淋巴結(jié)腫大、骨轉(zhuǎn)移等資料，兩組上述資料差異無統(tǒng)計學意義，可能是入組病例較少所致，尚需納入更多的病例來加以分析完善。

王憲等[11]的一項關(guān)于男性尿控解剖結(jié)構(gòu)的MRI研究認為尿控的主要結(jié)構(gòu)是尿道括約肌復合體，包括BN-精阜區(qū)(由前列腺前括約肌和尿道橫紋括約肌圍繞而成)以及精阜-會陰膜區(qū)(完全由尿道橫紋括約肌圍繞而成)，其中尿道外括約肌包括大量平滑肌纖維和橫紋肌，有助于維持和增加尿道關(guān)閉壓力[12]，其不同程度的縮短或損傷會降低尿道壓力引起尿失禁，為了術(shù)后能達到良好的尿控效果，術(shù)中應(yīng)盡量保留足夠長度的尿道外括約肌，最好保留至精阜遠側(cè)端。在MRI上測量的MUL可間接反映尿道外括約肌長度，多個研究表明術(shù)前MUL越長，術(shù)后尿控恢復越快：Nguyen等[13]以14 mm為分界線的研究顯示術(shù)前MUL>14 mm的患者術(shù)后6個月尿控恢復率更高；Paparel等[14]測量手術(shù)前后MUL并計算MUL的術(shù)中丟失率，得出腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)前后MUL較長術(shù)后排尿恢復較快的結(jié)論，并推測MUL的丟失率可能與術(shù)后尿控功能恢復有關(guān)。但是，根據(jù)以上研究尚無足夠證據(jù)提出MUL的確切臨界值。本研究根據(jù)術(shù)后尿失禁癥狀分組，著重探討患者術(shù)后早期(術(shù)后3個月)尿控的影響因素，得出術(shù)前MUL較短可能是術(shù)后早期尿失禁危險因素的結(jié)論，即術(shù)前較短的MUL可能延長腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控的恢復時間，接下來需進一步探討術(shù)后MUL及術(shù)中MUL丟失率對術(shù)后尿控的影響。

徐海東等[15]對比研究了壓力性尿失禁患者盆底功能訓練前后盆底肌肉的MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者康復治療前肛提肌不對稱或兩側(cè)肛提肌萎縮，而康復治療后盆底肌肉營養(yǎng)不良狀況得到改善，尿失禁癥狀亦改善，作者認為盆底肌肉在尿道壓力的產(chǎn)生中起著重要作用。PRM屬于肛提肌的一部分，是附著于恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)的“U”形肌肉，在尿道、陰道與肛腸交界處形成一個吊索，包圍盆膈裂孔，盆膈裂孔增大與壓力性尿失禁有一定相關(guān)性[16]，因此當PRM側(cè)邊變薄或因盆膈裂孔擴大而變薄、出現(xiàn)單/雙側(cè)缺損或恥骨附著部位缺損時，其支撐作用減弱，肌張力下降，收縮功能降低，可能引起尿失禁。Sohn等[7]通過對比術(shù)前、術(shù)后尿失禁期、尿控期PRM厚度，發(fā)現(xiàn)尿控期PRM比尿失禁期稍厚。本研究收集了術(shù)前PRM厚度數(shù)據(jù)，用以分析盆底肌肉形態(tài)對術(shù)后尿失禁的影響，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前PRM厚度差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)會對PRM造成一定的損傷，而術(shù)后PRM的完整性可能才是術(shù)后尿控恢復更重要的影響因素，因此進一步研究術(shù)后MRI的解剖結(jié)構(gòu)具有十分重要的意義。

研究者們使用多種成像方法研究了BN和BU的位置與腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的關(guān)系：Fukui等[17]的研究表明術(shù)前BN位于恥骨聯(lián)合高度中間以上的患者術(shù)后尿控恢復率較高；Soljanik等[8]通過盆底動態(tài)MRI，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)力條件下尿失禁人群AMU更大，BN下移，甚至低于PCL，而尿控正常人群則無上述改變；還有研究通過自身對照顯示從尿失禁到尿控正常這一段時間中，BN發(fā)生了向上、向前的移動[7]；Suskind等[18]通過動態(tài)盆底MRI比較術(shù)后不同尿控情況在應(yīng)力條件下BU的位置，發(fā)現(xiàn)尿道高活動度對術(shù)后尿失禁并無顯著影響，作者認為術(shù)后尿失禁可能與手術(shù)前后尿道周圍纖維化的嚴重程度而非解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前BN和BU的位置對術(shù)后早期尿控情況有顯著影響，或許術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)位置的變化才是導致尿失禁的主要原因，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中對BN的懸吊裝置可能有助于術(shù)后尿控的恢復。進一步通過盆底動態(tài)MRI研究不同尿失禁程度的人群手術(shù)前后在靜息狀態(tài)下及應(yīng)力條件下BN、BU的位置及活動性，對明確腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的原因及尿控恢復具有重要意義。

本研究為回顧性分析，由于納入病例數(shù)較少，僅探究了術(shù)前MRI上某些解剖因素對腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控的影響，尚未探討術(shù)后盆底解剖結(jié)構(gòu)的改變對術(shù)后尿控的影響，若再結(jié)合患者手術(shù)前后尿動力學檢查結(jié)果共同探討結(jié)構(gòu)與功能對尿控的影響，更具有臨床意義。結(jié)合動態(tài)MRI所示的手術(shù)前后盆底器官、肌肉形態(tài)變化，探討男性尿控功能的影響因素，也是今后研究的重要方向。

總之，根據(jù)MRI影像，術(shù)前MUL較長的患者前列腺癌根治術(shù)后尿控功能恢復更快。盆底MRI影像可清晰顯示盆底結(jié)構(gòu)，為臨床完善手術(shù)方案、改善患者術(shù)后尿控功能提供客觀依據(jù)。