李德華，王洪濤，李怡

[鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)科(3)，河南 鄭州 450000]

胃食管反流病是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，患者胃或十二指腸內(nèi)容物反流到食管并引發(fā)相關(guān)臨床癥狀或食管黏膜改變，且可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。調(diào)查顯示，近10年來(lái)全球胃食管反流病發(fā)病率明顯上升，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。胃食管反流病根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果可分為糜爛性食管炎(erosive esophagus，EE)和非糜爛性反流病(nonerosive reflux disease，NERD)，典型癥狀為胸骨后燒灼感，即胃灼熱，多數(shù)患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果為陰性[2]。內(nèi)鏡檢查結(jié)果為陰性的胃灼熱患者主要患有NERD或功能性食管疾病[3]，進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)可進(jìn)一步明確診斷，根據(jù)24小時(shí)pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)指標(biāo)、酸暴露時(shí)間(aid exposure time，AET)百分比、癥狀指數(shù)(namely symptom index，SI)及癥狀相關(guān)概率(symptom-association probability，SAP)可確診為NERD、反流高敏感(reflux hypersensitivity，RH)或功能性胃灼熱(functional heartburn，F(xiàn)H)[4]。食管平均夜間基線阻抗(mean nocturnal baseline impedance，MNBI)值和反流后吞咽誘發(fā)的蠕動(dòng)波(post-reflux swallow-induced peristaltic wave，PSPW)指數(shù)可用于胃灼熱患者的鑒別診斷[5-7]，但相關(guān)中文文獻(xiàn)不多。本研究通過(guò)比較EE、NERD、RH與FH患者近端、遠(yuǎn)端MNBI值和PSPW指數(shù)，進(jìn)一步探討MNBI值和PSPW指數(shù)可否作為胃灼熱鑒別診斷的客觀指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2017年1月至2020年5月因胃灼熱就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院且接受24小時(shí)pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)及胃鏡檢查的243例患者的臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 18～75歲；②以胃灼熱為主要癥狀；③完成24小時(shí)pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)及胃鏡檢查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①食管狹窄；②在過(guò)去2周內(nèi)服用過(guò)質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、抗酸劑等；③有胃食管手術(shù)史；④合并原發(fā)性或繼發(fā)性食管動(dòng)力病(如賁門(mén)失弛緩癥，硬皮病等)；⑤合并消化道腫瘤。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組將胃鏡下可見(jiàn)食管黏膜破損、糜爛或潰瘍的患者納入EE組，24小時(shí)pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)DeMeester評(píng)分≥14.72分者納入NERD組，DeMeester評(píng)分<14.72分且癥狀與反流事件呈正相關(guān)(即SI>50%或SAP>95%)的患者納入RH組，DeMeester評(píng)分<14.72分、SI<50%且SAP<95%的患者納入FH組[4]。

1.3 24小時(shí)pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)方法檢查前患者空腹8 h。1個(gè)pH通道放于食管下括約肌之上5 cm處，6個(gè)阻抗通道分別放于食管下括約肌上3、5、7、9、15、17 cm處。記錄檢查期間患者的癥狀、進(jìn)食開(kāi)始及停止時(shí)間、體位的變化等。每條阻抗通路均選擇3個(gè)時(shí)間(1：00、2:00及3:00)記錄10 min，通過(guò)軟件得出3個(gè)時(shí)間段的阻抗基線值，而后計(jì)算出平均值，定義為MNBI[9]。將3、5、7、9 cm處4個(gè)MNBI的平均值定義為遠(yuǎn)端食管MNBI，15 cm和17 cm處的2個(gè)MNBI的平均值定義為近端食管MNBI[10]。PSPW定義為反流發(fā)生后30 s內(nèi)從最近端逐漸延至最遠(yuǎn)端的所有通道阻抗較基線下降大于50%，且至少一半以上的遠(yuǎn)端阻抗返回至原有基線，PSPW指數(shù)由伴有PSPW的回流次數(shù)除以總反流次數(shù)得到[5]。

2 結(jié)果

2.1 各組間24小時(shí)pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)相關(guān)參數(shù)比較4組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者近端食管MNBI值、遠(yuǎn)端食管MNBI值、PSPW指數(shù)、DeMeester評(píng)分、AET、反流次數(shù)及食團(tuán)暴露時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)H組近端、遠(yuǎn)端食管MNBI值和PSPW指數(shù)最高，DeMeester評(píng)分、總AET百分比、總食團(tuán)暴露時(shí)間百分比最低，總反流次數(shù)最少。見(jiàn)表1。

表1 各組24小時(shí)pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)相關(guān)參數(shù)比較

2.2 各組近、遠(yuǎn)端不同性質(zhì)的反流次數(shù)比較4組近端酸反流(pH<4)次數(shù)、近端弱酸反流(4≤pH≤7)次數(shù)、遠(yuǎn)端酸反流次數(shù)、遠(yuǎn)端弱酸反流次數(shù)、遠(yuǎn)端非酸反流(pH>7)次數(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，EE組和NERD組近端、遠(yuǎn)端酸反流次數(shù)均多于RH組和FH組，RH組近端、遠(yuǎn)端弱酸反流次數(shù)較EE組多。見(jiàn)表2。

表2 各組近端及遠(yuǎn)端不同反流性質(zhì)的反流次數(shù)比較[M(P25，P75)]

2.3 近、遠(yuǎn)端MNBI和PSPW指數(shù)對(duì)FH的診斷價(jià)值單獨(dú)應(yīng)用近端MNBI、遠(yuǎn)端MNBI及PSPW指數(shù)診斷FH，ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)依次為0.597、0.742、0.815。近端MNBI的截?cái)嘀禐? 804.8 Ω，AUC為0.597，敏感度為76.3%，特異度為46.7%；遠(yuǎn)端MNBI的截?cái)嘀禐? 021.1 Ω，AUC為0.742，敏感度為88.1%，特異度為54.9%；PSPW指數(shù)的截?cái)嘀禐?4.1%，敏感度為98.3%，特異度為53.8%。ROC曲線見(jiàn)圖1。

MNBI為平均夜間基線阻抗，PSPW為反流后吞咽誘發(fā)的蠕動(dòng)波，F(xiàn)H為功能性胃灼熱，ROC為受試者工作特征曲線。

3 討論

以胃灼熱為主訴的患者內(nèi)鏡檢查見(jiàn)食管炎癥時(shí)診斷為糜爛性食管炎，對(duì)于內(nèi)鏡檢查結(jié)果為陰性的患者進(jìn)行24小時(shí)pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)，再根據(jù)DeMeester評(píng)分、SI/SAP進(jìn)一步分為NERD、RH和FH。然而，患者在檢查過(guò)程中可能無(wú)反流癥狀發(fā)生或癥狀記錄不準(zhǔn)確，且夜間發(fā)生反流、胃灼熱無(wú)法記錄在內(nèi)，同時(shí)當(dāng)反流等級(jí)較低時(shí)，SI/SAP陽(yáng)性具有一定的偶然性[11]，故其臨床價(jià)值受到質(zhì)疑。最近提出的MNBI值和PSPW指數(shù)具有較高適用性、客觀性和可重復(fù)性[12]，前者可用來(lái)反映食管黏膜完整性，后者可反映食管的清除能力，更有助于鑒別胃灼熱病因。

本研究表明，在化學(xué)反流方面，EE、NERD以酸反流為主，RH以弱酸反流為主，提示EE、NERD為酸反流相關(guān)疾病，而RH為弱酸反流相關(guān)疾病。EE組、NERD組、RH組和FH組近端MNBI依次為1 663.0、1 946.0、1 979.3、2 093.0，遠(yuǎn)端MNBI依次為1 530.0、1 819.3、2 294.9、2 460.0，PSPW指數(shù)依次為17%、19.1%、32.1%、40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Sifrim等[13]觀察到的嚴(yán)重EE患者食管遠(yuǎn)端阻抗值明顯降低及Zhong等[14]發(fā)現(xiàn)的NERD患者食管遠(yuǎn)端基線阻抗較健康受試者低等結(jié)果一致。酸反流可引起食管黏膜糜爛和細(xì)胞間隙增寬，而食管酸清除能力下降會(huì)使得食管黏膜損傷更嚴(yán)重，組織損傷又可增加對(duì)水和小分子物質(zhì)的通透性，進(jìn)而使跨膜電位下降[15]，所以EE患者近端、遠(yuǎn)端MNBI值、PSPW指數(shù)最低。

本研究中ROC曲線客觀、準(zhǔn)確地反映了各個(gè)指標(biāo)對(duì)FH的診斷價(jià)值，AUC越大提示診斷結(jié)果越可靠。近端MNBI、遠(yuǎn)端MNBI、PSPW指數(shù)對(duì)FH診斷的AUC分別為0.597、0.742、0.815，敏感度分別為76.3%、88.1%、98.3%。這與Sun等[16]報(bào)告的遠(yuǎn)端MNBI、PSPW指數(shù)診斷FH的敏感度82.1%、79.5%相近。

本研究有一定的局限性，為回顧性研究，可能存在潛在的選擇偏倚，沒(méi)有健康人群作為空白對(duì)照。在今后的研究中可進(jìn)行多中心研究，并增加樣本量及觀察治療后近端MNBI、遠(yuǎn)端MNBI、PSPW指數(shù)的變化及各組對(duì)質(zhì)子泵抑制劑的反應(yīng)?？傊?，24小時(shí)pH-阻抗聯(lián)合監(jiān)測(cè)顯示，從FH、RH、NERD到EE患者，近端MNBI、遠(yuǎn)端MNBI、PSPW指數(shù)逐漸下降，據(jù)此有助于鑒別胃灼熱患者，以便于進(jìn)一步制定治療方案。