張凱，史曉陽，任琛琛，邊蓉蓉，楊立

(1.鄭州大學第三附屬醫(yī)院 a.術后監(jiān)護室;b.婦科，河南 鄭州 450052；2.河南省人民醫(yī)院 內分泌科，河南 鄭州 450003)

應激性高血糖(stress-induced hyperglycemia，SIH)是機體在手術、創(chuàng)傷、情緒激動或嚴重感染等應激狀態(tài)下，由下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮引起的神經內分泌反應亢進及炎癥細胞因子共同參與而出現(xiàn)的糖代謝改變[1]。研究顯示，多數非糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者術后會發(fā)生SIH，其發(fā)生風險與年齡、性別、手術時間等因素有關[2-4]。圍手術期血糖異?？稍黾有g后并發(fā)癥的發(fā)生風險，如切口不愈合、術后感染等，進而延長住院時間，增加醫(yī)療負擔；術后及時嚴格控制血糖，可降低并發(fā)癥特別是切口感染的發(fā)生率[2,5-7]。目前關于SIH的研究主要集中在危重癥、心臟及消化系統(tǒng)手術患者，而關于婦科術后SIH的研究較少。本研究通過回顧性分析525例非DM婦科手術患者的臨床資料，旨在調查非DM婦科手術患者術后發(fā)生SIH的情況，并分析其影響因素，為臨床有效預判術后血糖情況并及時制定處理措施，進而減少術后并發(fā)癥提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性收集2016年1月至2019年10月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院住院并接受婦科手術治療的非DM患者的臨床資料，共525例。納入標準：年齡18～80歲；擇期全麻手術；無DM病史；無中樞神經系統(tǒng)疾病史；無精神疾病史。排除標準：DM病史或入院檢查空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥7.0 mmol·L-1，或隨機血糖≥11 mmol·L-1，或糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)≥6.5%；急診手術；合并妊娠；術前存在感染；術前接受免疫抑制劑或激素治療。本研究通過鄭州大學第三附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 資料收集通過調閱病歷，收集包括年齡、DM家族史、體質量指數(body mass index，BMI)、手術方式、手術時間、病變性質等資料。

1.3 血糖檢測方法所有患者入院時應用羅氏卓越血糖儀測定隨機血糖，并于入院后次日隔夜空腹抽靜脈血測FBG和HbA1c。轉入術后監(jiān)護病房后應用羅氏卓越血糖儀連續(xù)2 d監(jiān)測FBG和隨機血糖。

1.4 分組方法根據血糖水平將患者分為SIH組和N組(血糖正常)。分組標準：術后FBG≥7.0 mmol·L-1或隨機血糖≥11 mmol·L-1，2次達到該標準方納入SIH組[8]，否則納入N組。

2 結果

2.1 一般資料525例患者年齡20～80歲，平均(46.18±15.97)歲；71例(13.5%)有DM家族史；平均BMI為(25.19±2.33)kg·m-2，260例(49.5%)患者BMI≥25 kg·m-2；腔鏡手術242例(其中宮腔鏡115例，腹腔鏡127例，共46.1%)，開腹手術283例(53.9%)；手術時間45～330 min，平均(155±62)min；惡性腫瘤63例(其中卵巢癌25例、宮頸癌22例、子宮內膜癌16例，共12%)，非惡性腫瘤462例(88%)。入院平均FBG為(5.68±0.56)mmol·L-1，平均HbA1c為(5.8±0.5)%。

2.2 分組情況525例患者中，156例(29.7%)術后出現(xiàn)SIH，納入SIH組，余369例(70.29%)納入N組。

2.3 SIH的單因素分析兩組患者年齡、DM家族史、手術時間及病變性質相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SIH組的FBG、HbA1c均高于N組(P<0.05)，兩組BMI和手術方式方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 非DM婦科患者SIH的單因素分析

2.4 SIH的多因素分析以合并SIH情況為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的年齡、DM家族史、FBG、HbA1c、手術時間及病變性質等6個因素作為自變量，進行二分類logistic回歸分析。FBG、HbA1c為計量資料，參考文獻[9-10]，分別將6.10 mmol·L-1和6.0%作為FBG和HbA1c的界值。進入logistic回歸方程的有年齡、FBG、HbA1c及病變性質等4個因素，年齡≥60歲、FBG≥6.10 mmol·L-1、HbA1c≥6.0%、腫瘤性質為惡性是患者合并SIH的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 非DM婦科患者SIH多因素logistic回歸分析

3 討論

手術作為住院患者的重要應激因素之一，對糖代謝會產生一定的影響。SIH是機體在應激狀態(tài)下的重要臨床表現(xiàn)之一。調查顯示，不同人群術后SIH的發(fā)生率為9.4%～31.4%[3-4,11-12]，可見術后SIH在臨床上較為常見。目前手術引起SIH的研究集中在心臟、骨科及消化系統(tǒng)手術，而婦科手術，尤其是在婦產專科醫(yī)院中，由于缺少內分泌科醫(yī)生的關注，非DM患者術后SIH的發(fā)生情況并不明確。陳燕等[13]對上海某綜合性醫(yī)院242例患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤患者圍手術期SIH發(fā)生率為22.7%。國外一項前瞻性研究顯示，非DM婦科患者圍手術期SIH發(fā)生率為23.4%[14]。本研究納入中原地區(qū)一婦產?？漆t(yī)院525例非DM患者，發(fā)現(xiàn)術后SIH的發(fā)生率為29.7%，這提示婦科手術患者術后SIH較常見，需引起臨床醫(yī)生的關注。

誘發(fā)SIH的可能機制有：(1)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進糖皮質激素、生長激素等應激激素的釋放增加；(2)興奮交感神經-腎上腺髓質系統(tǒng)，引起兒茶酚胺、胰高血糖素等的釋放增加；(3)原發(fā)病及受損組織誘導炎癥因子釋放，干擾胰島素IRS/P13K信號傳導通路，引起胰島素抵抗；(4)術后情緒波動引起交感神經興奮[1,15]。這些因素均可增加胰島素抵抗、抑制胰島素分泌，同時促進脂肪、蛋白質及糖原分解，促進糖異生，最終導致血糖升高。早期SIH是機體的一種自我保護機制，但強烈而持久的應激反應引起糖代謝紊亂則會從多方面產生不良影響，增加術后并發(fā)癥[16-17]。來自意大利的一項前瞻性研究顯示，骨科手術后出現(xiàn)SIH的患者心血管疾病風險增加10倍以上，全身性感染風險增加4倍[11]。國內研究顯示，接受胃癌或結直腸手術的非DM患者術后SIH與手術部位感染、膿毒癥及死亡相關[3,18]。及時糾正肝胰手術及子宮內膜癌術后SIH，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療支出[6,19]。Al-Niaimi等[5]的研究顯示，將術后SIH的婦科腫瘤患者血糖控制在7.8 mmol·L-1以下，切口感染率可降低35%。因此，及時發(fā)現(xiàn)術后SIH至關重要。

雖然SIH發(fā)生率高且危害嚴重，但對所有非DM婦科患者篩查SIH并無必要，會造成醫(yī)療資源浪費[14]。選擇簡單有效的指標篩查高危人群有助于精準識別SIH。周麗萍等[4]分析262例心胸外科手術患者資料發(fā)現(xiàn)，年齡與術后SIH的發(fā)生有關，而性別、手術方式及切口愈合時間與術后SIH無明顯關系。陳燕等[13]研究發(fā)現(xiàn)，手術時間、禁食時間、腫瘤性質及年齡是圍手術期血糖的影響因素。國外指南中曾建議將隨機血糖作為圍手術期高血糖的篩查指標[20]，但因易受飲食等因素影響，其價值受到質疑。一項納入13 423例非DM手術患者的薈萃分析顯示，HbA1c≥6.0%的患者術后更容易出現(xiàn)SIH，進而增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險[9]，提示術前檢查HbA1c有利于發(fā)現(xiàn)SIH。

為進一步細化篩查指標，精準識別SIH，除年齡及手術相關資料外，本研究納入了指南中更加關注且臨床上更容易獲得的資料，如DM家族史、BMI及入院時FBG和HbA1c水平等指標，探討非DM婦科手術患者術后SIH的影響因素。結果顯示，兩組患者年齡、DM家族史、手術時間及病變性質等方面差異有統(tǒng)計學意義，且SIH組FBG和HbA1c水平高于無SIH的患者。logistic回歸分析結果顯示，≥60歲、FBG≥6.10 mmol·L-1、HbA1c≥6.0%、惡性腫瘤患者術后更易出現(xiàn)SIH。原因可能為：(1)老年人機體代謝調節(jié)能力下降，老年女性雌激素水平低下，向心性肥胖風險增加，進而加重胰島素抵抗，使患者血糖調節(jié)能力降低[10]；(2)惡性腫瘤可產生前列腺素、腫瘤壞死因子-α等細胞因子，降低胰島素敏感性[7]；(3)惡性腫瘤患者手術持續(xù)時間較長、創(chuàng)傷大、應激狀態(tài)持續(xù)時間長，影響機體糖代謝功能[6,13]；(4)腫瘤患者的情緒及切口疼痛等均會影響血糖穩(wěn)態(tài)。logistic回歸OR值顯示，F(xiàn)BG≥6.10 mmol·L-1的患者術后出現(xiàn)SIH的風險是FBG<6.10 mmol·L-1患者的96.037倍，HbA1c≥6.0%的患者術后出現(xiàn)SIH的風險是HbA1c<6.0%患者的15.279倍，提示FBG和HbA1c水平升高的患者術后更易出現(xiàn)SIH，因為術前增高的FBG和HbA1c水平提示患者本身可能存在胰島β細胞功能損害，容易在應激狀態(tài)下出現(xiàn)高血糖。本研究中，手術時間與術后SIH的發(fā)生無顯著相關性，這與既往一些類似研究[3,11]結果存在差異，可能與疾病構成和手術類型有關，本研究病種涉及卵巢癌、宮頸癌、子宮內膜癌等多種疾病，具體到某一類型疾病手術時間是否會影響SIH，尚需進一步研究明確。另外，本研究為回顧性研究，且對于不同情況下SIH的持續(xù)時間及其對婦科手術并發(fā)癥和患者預后的影響，以及不同干預措施的效果等，尚需開展前瞻性研究進一步明確。

綜上所述，非DM婦科手術患者術后易出現(xiàn)SIH，年齡、病變性質、入院時FBG和HbA1c水平等臨床資料有助于識別術后SIH高危人群，可有針對性地監(jiān)測高危人群血糖并及時進行有效的干預，以減少婦科術后并發(fā)癥，改善預后。