高 芳

（山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，山西太原030024）

干眼是眼表的一種多因子疾病，特征是淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失并伴有眼表癥狀，其病因包括淚膜不穩(wěn)定、淚液高滲性、眼表炎癥與損傷和神經(jīng)感覺異常［1］。干眼是眼科門診常見的疾病之一，在我國干眼占全部眼科就診患者的30%以上，美國干眼癥患病率為14%，日本18%，而加拿大的干眼癥患病率高達(dá)29%。視頻終端的使用、自然環(huán)境污染、不良的生活習(xí)慣使干眼患者群體不斷增加，關(guān)于引起干眼的危險(xiǎn)因素也越來越受到重視。本文采集2017年1月-2017年12月于我院眼科門診治療的120例干眼患者，分析干眼的患病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床干眼的預(yù)防、診斷及治療提供必要的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1 月-2017年12月眼科門診就診，年齡18～60歲的干眼患者，并愿意接受該調(diào)查，進(jìn)行問卷調(diào)查并行相關(guān)檢查。

1.2 調(diào)查問卷

調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、居住地、職業(yè)、文化程度等；自身疾病包括：干燥綜合征、瞼板腺功能障礙、結(jié)締組織病等；醫(yī)源性包括：藥物、角膜接觸鏡以及眼科手術(shù)和非手術(shù)程序等；職業(yè)環(huán)境和生活環(huán)境包括：視頻終端作業(yè)、高空、戶外、空調(diào)房、病態(tài)建筑、高海拔地區(qū)工作；生活習(xí)慣包括：熬夜、吸煙、飲酒；發(fā)病季節(jié)（包括春、夏、秋、冬四季）。

1.3 檢查指標(biāo)

1.3.1 淚膜破裂時(shí)間測定（BUT） 囑患者正常眨眼數(shù)次（5～7次），用熒光素鈉染條輕觸患者結(jié)膜，使熒光素在角結(jié)膜上均勻分布，從最后一次瞬目至出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間為淚膜破裂時(shí)間。

1.3.2 淚液基礎(chǔ)分泌試驗(yàn)（SIT） 將淚液檢測濾紙條一端反折5 mm后輕置于被檢者下瞼中外1/3交界處的結(jié)膜囊內(nèi)，另一端自然垂下，正常閉眼，5 min后取出濾紙條，記錄濾紙條的濕長。

1.3.3 角膜熒光素染色（FL） 用熒光素染色后分4個(gè)象限分別計(jì)分，無染色計(jì)0分，點(diǎn)狀染色＜5點(diǎn)計(jì)1分，點(diǎn)狀染色≥5點(diǎn)計(jì)2分，點(diǎn)狀染色≥5點(diǎn)并有絲狀或塊狀染色計(jì)3分。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2013年中華眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組共同商討出的《干眼臨床診療專家共識》制定標(biāo)準(zhǔn)：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5 s或SIT（無表面麻醉）試驗(yàn)≤5 mm/5 min可診斷干眼；②有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜SIT（無表面麻醉）試驗(yàn)結(jié)果≤10 mm/5 min時(shí)，同時(shí)有角結(jié)膜熒光素染色（FL）陽性可診斷干眼。

1.5 質(zhì)量控制

①設(shè)計(jì)調(diào)查表，統(tǒng)一調(diào)查項(xiàng)目定義，使其具有可操作性；②調(diào)查員按統(tǒng)一規(guī)范的方法詢問和操作；③分析、總結(jié)均由專人負(fù)責(zé)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，將自身疾病、醫(yī)源性、職業(yè)環(huán)境、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、發(fā)病季節(jié)因素進(jìn)行單因素、多因素條件Logistic回歸分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

干眼患者共120人，女性占62.5%，男性占37.5%。其中60%的女性干眼患者與職業(yè)環(huán)境相關(guān)，16%與自身疾病相關(guān)，13.3%與醫(yī)源性相關(guān)，4%與生活環(huán)境相關(guān)，4%與生活習(xí)慣相關(guān)，2.7%與發(fā)病季節(jié)相關(guān)。44.4%的男性干眼患者與生活習(xí)慣有關(guān)，20.1%與職業(yè)環(huán)境相關(guān)，20%與自身疾病相關(guān)，6.7%與醫(yī)源性相關(guān)，4.4%與生活環(huán)境相關(guān)，4.4%與發(fā)病季節(jié)相關(guān)。

2.2 干眼發(fā)病的單因素Logistic回歸分析

結(jié)果見表1。

表1 干眼發(fā)病單因素Logistic回歸分析

2.3 干眼發(fā)病的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析有意義的因素，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：自身疾病、生活環(huán)境、生活習(xí)慣是影響干眼發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)果見表2。

表2 干眼發(fā)病的多因素條件Logistic回歸分析

3 討論

影響干眼的原因有很多，如淚腺分泌減少、淚液成分的改變、角膜結(jié)膜神經(jīng)密度降低、瞼板腺腺管的萎縮或數(shù)量的缺失等，這些原因都與誘發(fā)干眼的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。本文針對2017年1月-2017年12月山西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診就診的120例18～60歲干眼患者進(jìn)行調(diào)查，干眼的患病率高達(dá)門診總?cè)藬?shù)的15%。大量資料顯示干眼的發(fā)病率已成為眼科門診關(guān)注的焦點(diǎn)。高春玲等［2］調(diào)查了山西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診328例就診患者（16歲～72歲），干眼患病率為14.02%；孟麗紅等［3］調(diào)查了遼寧阜新市第五人民醫(yī)院眼科門診20歲以上就診患者392例，干眼患病率為13.3%；憔雁彬等［4］對重慶市第三人民醫(yī)院眼科門診620例就診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)干眼患病率為12.26%。本次調(diào)查患病率與既往的流行病學(xué)調(diào)查基本一致，干眼已成為現(xiàn)代生活中的常見病，嚴(yán)重的干眼會造成視功能損害，對人們生活質(zhì)量造成困擾。因此研究干眼相關(guān)的危險(xiǎn)因素具有重要意義。

在TFOS DEWSII（淚膜和眼表協(xié)會）干眼病工作組第二次會議提出干眼危險(xiǎn)因素主要有性別、年齡、種族。本研究中女性的檢出率（62.5%）明顯高于男性（37.5%），這與已被證實(shí)的結(jié)果一致。性別的差異受性激素、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素、下丘腦-垂體激素、胰島素、胰島素樣生長因子1的影響，其中性激素的作用是主要因素，性激素通過受體途徑調(diào)節(jié)眼部功能和結(jié)構(gòu)，如淚腺分泌、淚膜穩(wěn)定性、脂質(zhì)合成、眨眼頻率及免疫功能。因此，干眼的發(fā)生、發(fā)展及治療與性別或性激素有密切關(guān)系。其次是年齡，在本研究中發(fā)現(xiàn)42歲及以上的患者發(fā)病率明顯高于42歲以下患者。目前已有大量流行病學(xué)調(diào)查研究顯示干眼的患病率隨年齡呈線性增長，其主要原因與年老者淚液分泌功能隨年齡增長而逐漸減弱有關(guān)［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)自身疾病的檢出率（OR值2.657）較其他因素高，這可能由于我國地域不同、遺傳因素、生活環(huán)境等存在差異性有關(guān)。我國的研究者發(fā)現(xiàn)與干眼有關(guān)的自身疾病主要有三大類：第一類為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，糖尿病是典型病例，張宏等［6］在眼科門診的干眼流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有糖尿病史的患者患干眼的危險(xiǎn)性是沒有糖尿病史者的3.144倍。另外甲狀腺相關(guān)眼病可繼發(fā)干眼，多數(shù)患者淚液分泌不足、淚膜不夠穩(wěn)定，近1/3患者的角膜上皮出現(xiàn)損壞，患干眼的概率比正常人明顯增加。第二類是免疫系統(tǒng)疾病，干燥綜合征是典型病例。王煥榮等［7］對干眼的病因進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，約有6%的患者患有干燥綜合征。該病的典型癥狀為眼干及口干，其發(fā)生率分別為84.9%及68.8%，由此可見干眼癥是該病的主要表現(xiàn)，干燥綜合征也是引起干眼的危險(xiǎn)性因素。以上兩類疾病在本調(diào)查中占有相當(dāng)大的比例，本文也通過統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)了自身疾病是干眼的主要危險(xiǎn)因素。第三類是神經(jīng)系統(tǒng)及其他疾病，包括帕金森病在內(nèi)的一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病、黏膜類天皰瘡、史蒂文斯-約翰遜綜合征等都易導(dǎo)致干眼或加重干眼癥狀。有學(xué)者分析其原因可能與治療這些疾病的藥物有關(guān)。本研究中未發(fā)現(xiàn)干眼與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)，可能與研究樣本數(shù)和地域性有關(guān)。此外我國學(xué)者認(rèn)為干眼與血液循環(huán)系統(tǒng)密切相關(guān)，因?yàn)榻悄?nèi)皮細(xì)胞的氧供來自房水，房水是由血液產(chǎn)生的，血液循環(huán)會通過影響房水而影響眼部組織，所以，血液循環(huán)會直接影響眼部組成部分［8］。這也為探索干眼治療提供了新思路。

生活環(huán)境和生活習(xí)慣兩方面也是干眼發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。至2008年全世界使用個(gè)人電腦的數(shù)量突破了10億，科技的發(fā)達(dá)給人類帶來了便利，但同時(shí)也造成了很多疾病，時(shí)間較長的視頻顯示終端作業(yè)可以誘導(dǎo)淚腺功能低下，導(dǎo)致干眼發(fā)生，這一危險(xiǎn)因素已經(jīng)成為干眼增加的主要原因之一。國外關(guān)于視頻終端工作的報(bào)道屢見不鮮，研究發(fā)現(xiàn)每天超過5 h以上可引起眼周肌肉酸痛及視疲勞等不適癥狀，并且這種干眼癥狀還能對人類的整體感覺和心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響，比如“手機(jī)控”“網(wǎng)癮少年”。

此外，現(xiàn)代城市的高樓一座座拔地而起，一項(xiàng)關(guān)于“病態(tài)建筑綜合征”患病率的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，眼部、上呼吸道癥狀與疲勞、頭痛等不適普遍存在于密閉辦公樓及自然通風(fēng)辦公樓。而一項(xiàng)關(guān)于歐洲8個(gè)國家167個(gè)辦公室綜合特征與干眼癥狀的調(diào)查報(bào)告顯示，34%的辦公室人員在近4周內(nèi)出現(xiàn)了干眼癥狀，且大部分人（91.2%）表明癥狀在離開辦公室后得以改善［9］?？諝馕廴?、乳膠漆墻面、暴露的混凝土或石膏、辦公室清潔率等這些不被人們注意的物理?xiàng)l件亦是干眼的危險(xiǎn)因素。

高海拔地區(qū)距海平面2700米以上，這種地區(qū)特有的低氣壓、缺氧、干燥、寒冷、長時(shí)間日光照射、強(qiáng)烈的紫外線和紅外線輻射，都會對人體包括視覺器官產(chǎn)生不良影響，從而出現(xiàn)更高的干眼發(fā)病率。

此外，不良的生活習(xí)慣促使干眼的發(fā)生。肖秀林等［10］對廣西柳州市吸煙人群干眼患病率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)吸煙人群的干眼發(fā)生率明顯增多，原因可能與香煙中的尼古丁導(dǎo)致血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷、淚腺分泌功能下降有關(guān)。其次熬夜、長時(shí)間電子閱讀、常與毛絨玩具和寵物密切接觸等不良生活方式都可加重干眼的患病率。

在2007年TFOS干眼病工作組第二次會議醫(yī)源性干眼小組委員會中提出各類型的醫(yī)源性干預(yù)均不可避免地會引起干眼，包括角膜接觸鏡、藥物、眼科手術(shù)和非手術(shù)程序等，這就造成了神經(jīng)感覺異常，因?yàn)榻悄?、結(jié)膜、淚腺等都有豐富的神經(jīng)支配，角膜神經(jīng)是控制淚腺分泌的主要部分，結(jié)膜神經(jīng)促進(jìn)結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌黏蛋白，如果神經(jīng)傳導(dǎo)中任一環(huán)節(jié)有障礙均能引起干眼的發(fā)生。激光原位角膜磨鑲術(shù)在手術(shù)后半年內(nèi)頻發(fā)干眼，即與基質(zhì)神經(jīng)受損，影響淚腺分泌有關(guān)。

大量調(diào)查研究報(bào)道司機(jī)、飛行員、戶外工作者、農(nóng)民及礦業(yè)工作者的干眼患病率尤其明顯，這可能與高集中高強(qiáng)度用眼有關(guān)，而且也與氣溫過高或過低、強(qiáng)氣流、氣候干燥等工作環(huán)境因素息息相關(guān)。我國有關(guān)干眼與發(fā)病季節(jié)的調(diào)查研究相對較少，美國、日本等都發(fā)現(xiàn)大陸地區(qū)冬季和春季干眼發(fā)病率最高，夏季最低，干燥和寒冷的自然環(huán)境可以導(dǎo)致淚膜變得不穩(wěn)定、淚膜脂質(zhì)層厚度降低、淚液蒸發(fā)速率增加、淚河高度降低，而夏季氣溫高濕度大會導(dǎo)致眼周溫度和濕度增加，使淚液蒸發(fā)減少，淚膜脂質(zhì)層厚度增加，淚液高容量提供從而增加淚膜破裂時(shí)間。

本研究中醫(yī)源性、職業(yè)環(huán)境、發(fā)病季節(jié)因素并不是發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，與以往研究相比，這三項(xiàng)因素研究內(nèi)容較少，尤其是發(fā)病季節(jié)。但本人在臨床中發(fā)現(xiàn)季節(jié)的溫度或濕度與干眼患者癥狀的嚴(yán)重程度有密切聯(lián)系，今后還要從微觀方面繼續(xù)深入探討。由于與以往研究的方法不同、樣本的采集數(shù)量和納入對象的地域性不同，必定會影響研究結(jié)果的普遍性，在后期臨床研究中應(yīng)擴(kuò)大研究樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)。

與干眼相關(guān)的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，對人們的生活、工作、心理，尤其是視覺相關(guān)的生活質(zhì)量產(chǎn)生了巨大的負(fù)面影響，因此我們在診斷干眼時(shí)一定要細(xì)致地詢問患者的病史，結(jié)合所在環(huán)境及生活習(xí)慣等，進(jìn)行針對性的治療，才能有效地降低干眼的發(fā)病率。