曹 瑋 ，謝 貝 ，劉炳男 ，賈文魁

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619； 2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西太原030013）

噎膈是以吞咽障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。噎即噎塞，指吞咽時哽噎不順，食物阻塞不下，吞咽困難。膈即隔拒，指飲食不下，或吞食即吐［1］。賈文魁教授認(rèn)為噎膈病位在食管、胃脘及胸膈，病機與肝脾腎密切相關(guān)。發(fā)病以氣、陰虧虛為本，以氣滯、血瘀、寒凝、痰阻及熱毒壅積為標(biāo)。治療以益氣養(yǎng)陰為主，兼以行氣、化瘀、消痰、散寒及清熱、解毒等法。

“三味藥組”是以三味藥組成一組，如同三足鼎立，互為犄角。其組合理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“君一臣二，制之小也”，“君一臣二，奇之制也”。具體應(yīng)用初見于《傷寒雜病論》，經(jīng)金元四大家李東垣發(fā)揮，至明清溫病學(xué)派日益完善［2-3］。賈文魁教授臨床善用“三味藥組”成方、“三味藥組”配方、“三味藥組”偏方等治療臨床各科疾病，如不寐、胸痹、皮膚瘙癢、胃脘痛、噎膈等，經(jīng)驗豐富，療效顯著。有幸跟師兩年余，茲整理賈文魁教授運用“三味藥組”治療噎膈的十組藥物及臨床病例如下。

1 常用藥組

1.1 莪術(shù)、黃芪、九香蟲

此為補氣化瘀常用“三味藥組”，主要用于氣虛血瘀者。莪術(shù)辛、苦，溫，歸肝、脾經(jīng)，破血行氣、消積止痛，《日華子本草》曰“治一切血氣，開胃消食，通月經(jīng)，消瘀血，止撲損痛，下血及內(nèi)損惡血等”［4］。黃芪甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，補氣健脾、升陽舉陷、托毒生肌。張錫純《西學(xué)衷中參西錄》云“黃芪……補氣之功最優(yōu)，故推為補藥之長，而名之曰芪也”［5］。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為“黃芪能補五臟之虛，莪術(shù)善于行氣破瘀消積。兩者同用，可奏益氣化瘀之功，病變往往可以消彌于無形”［6］。九香蟲咸，溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，理氣止痛、溫腎助陽?！侗静菥V目》言“治膈脘滯氣，脾腎虧損，壯元陽”［7］。三藥合用，可奏補氣化瘀、助陽止痛之功。

1.2 旋復(fù)花、代赭石、姜半夏

此為降氣和胃常用“三味藥組”，主要用于胃氣上逆者。出自《傷寒論》旋覆代赭湯，主治“心下痞硬，噫氣不除”，是治療痰氣痞的經(jīng)典處方。旋復(fù)花苦、辛咸，微溫，歸肺、胃經(jīng)，降氣化痰、降逆止嘔，《本草三家合注》記載“主結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補中，下氣”［8］。代赭石苦，寒，歸肝、心經(jīng)，重鎮(zhèn)降逆，《神農(nóng)本草經(jīng)》主治“腹中毒邪氣”，為重鎮(zhèn)降逆要藥；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“降胃之藥，實以赭石為最效”。半夏辛，溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)。三藥合用，可奏化痰止嘔、降氣和胃之功。

1.3 丹參、砂仁、木香（郁金）

此為化瘀止痛常用“三味藥組”，主要用于氣滯血瘀者。來源于《時方歌括》丹參飲，主治心胃諸痛，兼胸悶脘痞，為行氣化瘀止痛之良方。方中丹參苦，微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，祛瘀止痛、涼血消癰，為活血化瘀之要藥，《婦科明理論》云“一味丹參，功同四物”。砂仁辛溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，化濕行氣、溫中止瀉，為醒脾調(diào)胃之要藥。原方中檀香調(diào)氣止痛，尤能治氣滯脘腹作痛，賈文魁教授常以顛倒木金散中的木香、郁金替換檀香，起活血止痛，行氣解郁之效（顛倒木金散出自清·吳謙所著《醫(yī)宗金鑒》之雜病心法要訣）。郁金辛、苦，寒，歸肝、膽、心經(jīng)，活血止痛、行氣解郁、清心涼血、利膽退黃。木香辛、苦，溫，歸脾、胃、大腸、膽、三焦經(jīng)，行氣止痛、健脾消食，《本草求真》云“木香，下氣寬中，為三焦氣分要藥。然三焦則又以中為要……中寬則上下皆通，是以號為三焦宣滯要劑”［9］。偏于氣滯者用木香，偏于血瘀者用郁金。三藥合用，可奏化濕行氣、祛瘀止痛之功。

1.4 吳茱萸、紅豆蔻、煅瓦楞子

此為制酸止痛常用“三味藥組”，主要用于泛吐清水、泛酸者。吳茱萸辛、苦，熱，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，散寒止痛、降逆止嘔，《本草綱目》云“開郁化滯，治吞酸”。紅豆蔻辛，溫，歸脾、胃經(jīng)，溫中散寒、行氣止痛。煅瓦楞子咸，平，歸肺、胃、肝經(jīng)，消痰軟堅、化瘀散結(jié)、制酸止痛，是中和胃酸的要藥。三藥合用，可奏降逆化痰、制酸止痛之功。

1.5 蒼術(shù)、厚樸、陳皮

此為燥濕健脾之經(jīng)典“三味藥組”，是治療濕滯脾胃之主方，主要用于脾虛濕滯者，來源于平胃散。蒼術(shù)辛、苦，溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，燥濕健脾、祛風(fēng)散寒。厚樸苦、辛，溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，燥濕消痰、下氣除滿。陳皮辛、苦，溫，歸脾、肺經(jīng)，理氣健脾、燥濕化痰。三藥合用，可奏燥濕運脾，行氣和胃之功。

1.6 干姜、黨參、白術(shù)

此為溫中祛寒之經(jīng)典“三味藥組”，主要用于脾胃虛寒者，來源于《傷寒論》理中丸。干姜辛，熱，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，溫中散寒、溫肺化飲。黨參甘，平，歸脾、肺經(jīng)，補脾肺氣、補血、生津。白術(shù)甘、苦，溫，歸脾、胃經(jīng)，益氣健脾、燥濕利水。三藥合用，可奏溫中祛寒，補氣健脾之功。

1.7 沙參、麥冬、玉竹（石斛、山藥）

此為益胃生津之經(jīng)典“三味藥組”，主要用于胃陰不足者，來源于《溫病條辨》沙參麥冬湯。沙參甘、微苦，微寒，歸肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰潤肺、益胃生津，《本草匯言》引林仲先醫(yī)案云“治一切陰虛火炎，似虛似實，逆氣不降，清氣不升，為煩，為渴，為脹，為滿，不食，用真北沙參五錢水煎服”［10］。麥冬甘、微苦，微寒，歸胃、肺、心經(jīng)，養(yǎng)陰潤肺、益胃生津。玉竹甘，微寒，歸肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰潤燥、生津止渴。石斛甘，微寒，歸胃、腎經(jīng)，益胃生津、滋陰清熱，《本草綱目拾遺》云石斛“清胃，除虛熱，生津，已勞損”［11］。山藥甘，平，歸脾、肺、腎經(jīng)，益氣養(yǎng)陰、補脾肺腎?！侗静萑液献ⅰ吩粕剿帯把a中，益氣力，長肌肉”。三藥合用，可奏生津潤燥、清養(yǎng)胃陰之功。

1.8 郁金、雞內(nèi)金、威靈仙

此為化瘀消積經(jīng)典的“三味藥組”，主要用于瘀積腫塊者。郁金辛、苦，寒，歸肝、膽、心經(jīng)，活血止痛、行氣解郁?！侗静輦湟吩朴艚稹靶袣?，解郁，泄血，破瘀”［12］。雞內(nèi)金甘，平，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，消食健胃，《滇南本草》云雞內(nèi)金“寬中健脾，消食磨胃。治小兒乳食結(jié)滯，肚大筋青，痞積疳積”［13］。威靈仙辛、咸，溫，歸膀胱經(jīng)，辛散走竄、通絡(luò)止痛、消骨鯁，《開寶本草》云“威靈仙，主諸風(fēng)，宣通五臟，去腹內(nèi)冷滯，心膈痰水，久積癥瘕，痃癖氣塊，膀胱宿膿惡水，腰膝冷疼，療折傷”。三藥合用，可奏行氣化瘀、消痰化積之效。

1.9 冬凌草、烏梅、白屈菜

此為解毒止痛常用之“三味藥組”，主要用于熱毒壅盛者。冬凌草苦、甘，微寒，清熱解毒、活血止痛。烏梅酸、澀，平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，《本草綱目》言烏梅“斂肺澀腸，止久咳瀉痢，反胃噎膈，蛔厥吐利”。白屈菜苦，涼，歸肺、心、腎經(jīng)，鎮(zhèn)痛、消腫、解毒，具有很強的抗腫瘤活性，臨床用于治療多種腫瘤，如食道癌、胃癌、肝膽腫瘤、直腸癌和各種中晚期腫瘤腹轉(zhuǎn)移等［14］。三藥合用，可奏清熱生津、解毒止痛之功。

1.10 枳實、白術(shù)、砂仁

此為健脾行氣之經(jīng)典“三味藥組”，主要用于脾虛氣滯者，來源于《金匱要略》的枳術(shù)湯，主治“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”。枳實苦、辛、酸，溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，破氣消積、化痰除痞。白術(shù)甘、苦，溫，歸脾、胃經(jīng)，益氣健脾、燥濕利水。砂仁辛，溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，化濕行氣、溫中，為醒脾調(diào)胃之要藥。三藥合用，可奏行氣健脾、寬胸利膈之功。

2 典型病例

閆某，男，57歲。2018年1月4日初診，主訴食管癌化療后4月余?；颊哂?017年9月6日在西京醫(yī)院診斷為“食管癌、胃底息肉、慢性萎縮性胃炎”，定期化療?？滔掳Y：納呆食少，泛清水，胃脘脹滿，舌暗，苔白，脈細(xì)緩無力。辨證為：脾胃虛寒、氣血瘀滯。治以補虛溫中、行氣化瘀。處方：黨參12 g，干姜 30 g，炒白術(shù) 10 g，吳茱萸 6 g，紅豆蔻9 g，炒瓦楞子 18 g，九香蟲 6 g，生芪 45 g，莪術(shù) 9 g，砂仁 12 g，木香 10 g，炙草 9 g，大棗 4枚為引。7付，水煎服，早晚分服。

2018年2月1 日復(fù)診，藥后泛酸消失，納谷轉(zhuǎn)馨，二便正常，進食堅硬食物后胃脘窒塞感，舌黯苔薄，輕微裂紋，脈細(xì)緩無力。處方：黨參30 g，干姜 30 g，炒白術(shù) 10 g，莪術(shù) 10 g，吳茱萸 6 g，紅豆蔻10 g，煅瓦楞子20 g，威靈仙15 g，炒雞內(nèi)金12 g，丹參 30 g，郁金 10 g，砂仁 12 g，九香蟲 6 g，山藥15 g，石斛 10 g，生黃芪 30 g，炙草 9 g，仙鶴草45 g，7付，水煎服，早晚分服。

2018年3月6 日三診，可進流食，食后胃脘發(fā)涼，唇舌黯，苔薄，輕微裂紋，脈細(xì)弦。處方：黨參30 g，干姜 45 g，炒白術(shù) 12 g，生芪 45 g，莪術(shù) 15 g，丹參 30 g，郁金 10 g，威靈仙 18 g，砂仁 24 g，雞內(nèi)金 15 g，九香蟲 9 g，蓽茇 12 g，高良姜 24 g，吳茱萸9 g，炙草12 g，伏龍肝、大棗為引。21付，水煎服，早晚分服。

3 討 論

該患者根據(jù)病史診斷為噎膈，辨證為中焦虛寒、氣血瘀滯。治以補虛溫中，行氣化瘀。方中黨參、干姜、白術(shù)溫中祛寒；莪術(shù)、九香蟲與砂仁、木香行氣化瘀；吳茱萸、紅豆蔻、煅瓦楞子制酸止痛；威靈仙、炒雞金與郁金三味藥行氣化滯、消食化積；山藥、石斛益胃生津；仙鶴草強壯補虛；蓽菝、高良姜溫胃散寒。根據(jù)病情變化靈活加減，而總以理中丸方掛帥。