一凡

新冠病毒引發(fā)的疫情仍在全球肆虐，令人欣慰的是，現(xiàn)在已經(jīng)有9種新冠病毒預(yù)防用疫苗（以下簡稱新冠疫苗）進(jìn)入3期臨床試驗(yàn)，即終點(diǎn)試驗(yàn)階段。人們在今年底或明年初就可能會(huì)接種上新冠疫苗。其中，中國有3種新冠疫苗進(jìn)入3期臨床試驗(yàn)，因此國人有望在全球率先接種疫苗。

對(duì)于新冠疫苗，接種還是不接種，這是一個(gè)問題。人們需要考慮多方面因素才能做出選擇，比如疫苗的有效性、安全性，甚至是價(jià)格等，都會(huì)影響人們的接種意愿。本文將就人們關(guān)心的問題加以介紹，希望能夠幫你做出選擇。

接種意愿

達(dá)沃斯世界經(jīng)濟(jì)論壇與益普索（國際市場調(diào)查公司）進(jìn)行的一項(xiàng)全球調(diào)查顯示，約3/4的受訪者表示愿意接種新冠疫苗。這項(xiàng)調(diào)查從今年的7月24日持續(xù)到8月7日，歷時(shí)兩周，對(duì)27個(gè)國家的近2萬名成年人進(jìn)行了訪問。

調(diào)查結(jié)果表明，中國公眾接種新冠疫苗的意愿在全球領(lǐng)先，為97%，之后為巴西（88%）、澳大利亞（88%）和印度（87%）。接種意愿最低的國家是俄羅斯（54%）、波蘭（56%）、匈牙利（56%）和法國（59%）。同時(shí)，中國公眾也對(duì)新冠疫苗的研發(fā)展現(xiàn)了最為樂觀的態(tài)度，87%的受訪者預(yù)計(jì)疫苗將于今年年內(nèi)問世。但全球大多數(shù)受訪者表示，預(yù)計(jì)2021年之前不會(huì)有疫苗問世。

中國公眾樂觀看待新冠疫苗并樂于接種，反映了一種對(duì)科學(xué)的態(tài)度，即相信科學(xué)，并認(rèn)為疫苗能幫助人們度過這次自21世紀(jì)以來最大的公共衛(wèi)生事件，保護(hù)自己和家人。顯然，這是中國公眾科學(xué)素養(yǎng)提高的一種表現(xiàn)。

科學(xué)素養(yǎng)的提高當(dāng)然是建立在可見的事實(shí)基礎(chǔ)上。1989年，《中華人民共和國傳染病防治法》首次提出國家計(jì)劃免疫項(xiàng)目，包含乙型肝炎疫苗、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三型混合疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、麻疹疫苗和白破二聯(lián)疫苗。此后，這一免費(fèi)計(jì)劃免疫項(xiàng)目又?jǐn)U大到甲型肝炎疫苗、流行性腦膜炎疫苗、流行性乙型腦炎疫苗、麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗、無細(xì)胞百白破三聯(lián)疫苗。

通過計(jì)劃免疫，自1995年后，中國阻斷了本土脊髓灰質(zhì)炎病毒的傳播；普及新生兒乙肝疫苗接種后，中國5歲以下兒童乙肝病毒攜帶率已從1992年的9.7%降至2014年的0.3%；接種白喉疫苗后，自2006年以來，中國已無白喉病例報(bào)告；接種流腦疫苗前的20世紀(jì)60年代，中國流腦發(fā)病最高年份曾達(dá)304萬例，普及疫苗接種后，2017年的發(fā)病人數(shù)已低于200例……

這些成果讓國人堅(jiān)信，免疫接種能夠保護(hù)健康和挽救生命。此外，中國有幾種新冠疫苗進(jìn)入3期臨床試驗(yàn)也讓國人對(duì)疫苗持樂觀態(tài)度，認(rèn)為中國的疫苗在世界領(lǐng)先，因此大多數(shù)人愿意接種新冠疫苗。

疫苗的效果

對(duì)于疫苗，人們最在意的是其效果。疫苗接種后誘導(dǎo)人體產(chǎn)生的中和抗體滴度是評(píng)價(jià)疫苗有效性的指標(biāo)之一?？贵w滴度是衡量某種抗體識(shí)別特定抗原所需要的最低濃度（也即最大稀釋度）。

對(duì)于疫苗刺激產(chǎn)生抗體的濃度要達(dá)到多少才能有效識(shí)別病原體并產(chǎn)生免疫應(yīng)答，不同的疾病和病原體有不同的標(biāo)準(zhǔn)。就阻止新冠病毒的入侵而言，接種疫苗后出現(xiàn)的中和抗體滴度要至少達(dá)到40，這是一個(gè)底線。而且，中和抗體濃度越高越好，100以上較好，1000以上是極好。

在世界衛(wèi)生組織（WHO）登記注冊的6種疫苗的各個(gè)研發(fā)機(jī)構(gòu)公布的1、2期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，中國國藥集團(tuán)疫苗的抗體滴度為121～316，中國科興生物的疫苗為23.8～65.4，英國牛津大學(xué)和阿斯利康公司的疫苗為115～241，美國國家過敏癥與傳染病研究所（NIAID）和美國Moderna公司聯(lián)合研發(fā)的疫苗為340～650，輝瑞藥物公司聯(lián)合多國研發(fā)的疫苗為168～437。

從抗體滴度看，現(xiàn)在進(jìn)入3期臨床試驗(yàn)的疫苗在1、2期試驗(yàn)的結(jié)果都達(dá)標(biāo)，因此需要看3期臨床試驗(yàn)后的結(jié)果。如果沒有意外，這些疫苗的有效性都不會(huì)有問題，只是抗體滴度多與少的問題。

此外，WHO、美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和中國食品藥品監(jiān)督管理局都對(duì)新冠疫苗有質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)。FDA在6月30日發(fā)布的指導(dǎo)意見中指出，希望未來被廣泛使用的疫苗在以安慰劑為對(duì)照的試驗(yàn)中顯示出有50%的有效性，這算是降格以求。WHO提出的要求嚴(yán)格一些，要求有70%的有效性和1年的保護(hù)期；最低是50%的有效性和6個(gè)月的保護(hù)期。

8月14日，國家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心（CDE）發(fā)布了《新型冠狀病毒預(yù)防用疫苗研發(fā)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》等5個(gè)文件，其中《新型冠狀病毒預(yù)防用疫苗臨床評(píng)價(jià)指導(dǎo)原則（試行）》從臨床需求、安全性、有效性、上市評(píng)價(jià)、境外臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)等各方面給出了新冠疫苗上市的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

這些標(biāo)準(zhǔn)有幾個(gè)方面。一是適用人群，要求候選新冠疫苗最好能適用于所有年齡段和身份的人群，包括孕婦及哺乳期女性；至少應(yīng)適用于成年人，包括老年人。二是安全性，要求疫苗不良反應(yīng)較輕、持續(xù)時(shí)間較短，無嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良反應(yīng)發(fā)生率極低。新冠疫苗不應(yīng)具有抗體依賴性增強(qiáng)（ADE）風(fēng)險(xiǎn)。三是保護(hù)效力，要求疫苗在以安慰劑為對(duì)照的試驗(yàn)中，對(duì)目標(biāo)人群的保護(hù)效力最好能達(dá)到70%以上（點(diǎn)估計(jì)值）；至少應(yīng)達(dá)到50%（點(diǎn)估計(jì)值），95%置信區(qū)間下限不低于30%。疫苗最好能提供1年及以上的保護(hù)；至少能提供6個(gè)月的保護(hù)。

疫苗的保護(hù)期

前面提出的疫苗具有至少6個(gè)月、最好是1年以上的保護(hù)期的要求，目前的疫苗可能還達(dá)不到這一點(diǎn)。盡管3期臨床試驗(yàn)結(jié)果尚未出來，但新冠肺炎康復(fù)者獲得的免疫力足以說明問題。

一些研究表明，人感染新冠病毒康復(fù)后，體內(nèi)的抗體水平會(huì)逐漸減少，其中中國的一項(xiàng)研究表明，出院8周后有40%無癥狀患者和12.9%的有癥狀患者檢測不到抗體。此外，中國香港、美國、荷蘭、比利時(shí)等國家和地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)了新冠肺炎患者康復(fù)后再次染病，表明新冠病毒在發(fā)生變異。這些情況讓人們懷疑正在研發(fā)的新冠疫苗是否有用，甚至產(chǎn)生了更悲觀的論調(diào)，認(rèn)為新冠疫苗可能無用，因?yàn)樗鼈兊谋Ｗo(hù)時(shí)間太短。

但是，9月1日發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一項(xiàng)研究表明，冰島90%以上的新冠肺炎患者在確診后體內(nèi)抗體水平上升，隨后保持穩(wěn)定，前后持續(xù)長達(dá)4個(gè)月的時(shí)間。這個(gè)研究結(jié)果證明，人們無論是感染新冠病毒還是注射新冠疫苗后，獲得的免疫保護(hù)時(shí)間都可能達(dá)到4個(gè)月之久。

為了解患者恢復(fù)后的免疫狀況，研究人員對(duì)3萬多冰島人進(jìn)行了抗體水平檢測。迄今，冰島大約有1%的人口感染了新冠病毒。在從病毒感染中恢復(fù)過來的1797人中，有1215人接受檢測，其中有1107人（91.1%）為血清陽性。通過聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）診斷后的2個(gè)月內(nèi)，這些人的抗病毒抗體滴度保持增加，兩個(gè)月后則保持平穩(wěn)水平。抗體保持時(shí)間為4個(gè)月。

疫苗是道法自然。以人們患新冠肺炎后獲得4個(gè)月的保護(hù)時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，注射疫苗后，大部分人體內(nèi)產(chǎn)生的抗體也可能保持4個(gè)月之久。這一時(shí)間足夠人體抵御新冠病毒感染了。只要在4個(gè)月之后再次注射疫苗，就能刺激機(jī)體產(chǎn)生更高滴度的中和抗體，以抵御新冠病毒的入侵。

況且，疫苗保護(hù)期是否能達(dá)6個(gè)月以上還需要人群大規(guī)模接種后才能驗(yàn)證，所以未來接種應(yīng)當(dāng)是可行的選擇，只有接種才能知道疫苗的保護(hù)期能有多長。

病毒變異和二次感染

8月24日，中國香港報(bào)告確診全球首例感染新冠病毒康復(fù)后再次被感染病例，此后美國、荷蘭、比利時(shí)、厄瓜多爾等地都發(fā)現(xiàn)二次感染病例。二次感染發(fā)生的原因是，新冠病毒發(fā)生變異，使得人患病后即便獲得自然的免疫力（體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體）也不足以抵御變化了的病毒的侵襲。疫苗是效法病毒感染刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫力，如果病毒變異，注射疫苗還管用嗎？

答案是肯定的。只要了解免疫的機(jī)理和事實(shí)，就大可不必懷疑和擔(dān)心疫苗的作用。事實(shí)上，無論是通過感染病毒還是注射疫苗獲得的免疫力，都足以幫助人們抵御新冠病毒。感染后獲得的免疫力稱為自然免疫，注射疫苗獲得的免疫力稱為人工免疫，并且是人工免疫中的主動(dòng)免疫，而注射痊愈后的患者的血清則是人工免疫中的被動(dòng)免疫。

任何人感染病毒后，都會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生免疫印跡，即免疫記憶，包括細(xì)胞免疫記憶和體液免疫記憶。即便體內(nèi)的免疫力（中和抗體）消失了，但免疫記憶仍然存在。

當(dāng)新冠病毒再次入侵時(shí)，負(fù)責(zé)細(xì)胞免疫的T細(xì)胞可以通過記憶T細(xì)胞把殺毒方法再次調(diào)動(dòng)出來，讓效應(yīng)T細(xì)胞再次破壞靶細(xì)胞（即受病毒感染的細(xì)胞）。記憶T細(xì)胞和效應(yīng)T細(xì)胞是兩種責(zé)任分工不同的同一類細(xì)胞，前者負(fù)責(zé)識(shí)別入侵病原體，后者負(fù)責(zé)攻擊入侵者；B細(xì)胞也是如此，記憶B細(xì)胞識(shí)別入侵的病原體，效應(yīng)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體以攻擊入侵者。

同時(shí)，體液免疫記憶也會(huì)發(fā)揮作用以減輕二次感染對(duì)人的傷害。負(fù)責(zé)體液免疫的B細(xì)胞也有記憶B細(xì)胞。香港的二次染病的患者在第一次感染后的第10天接受檢測時(shí)，血液中并沒有發(fā)現(xiàn)針對(duì)新冠病毒的IgG抗體。然而，在第二次感染住院治療第5天，患者血液中就檢測到了針對(duì)新冠病毒的IgG抗體。這意味著，免疫系統(tǒng)在初次遇到新冠病毒時(shí)，產(chǎn)生具有針對(duì)性的IgG抗體需要更長的時(shí)間；經(jīng)歷了初次感染，記憶B細(xì)胞已經(jīng)認(rèn)識(shí)了新冠病毒的免疫系統(tǒng)，能夠通過效應(yīng)B細(xì)胞快速產(chǎn)生針對(duì)病原體的抗體。

正因?yàn)槿绱?，盡管該名病人二次住院時(shí)體內(nèi)已經(jīng)檢測不出中和抗體，也并不妨礙細(xì)胞和體液免疫發(fā)揮作用。表現(xiàn)為，病人二次感染后完全是無癥狀，體溫和其他健康指標(biāo)正常，胸透成像也沒有發(fā)現(xiàn)任何異常，在二次感染住院期間的一系列核酸檢測發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)的病毒載量不斷減少。二次感染比第一次感染要輕，說明了免疫力仍然存在并發(fā)揮了抗病毒作用。

其他傳染病提供了更好的說明，即有時(shí)人工主動(dòng)免疫（注射疫苗）獲得的免疫力還優(yōu)于自然患病獲得的免疫力。比如，人們感染帶狀皰疹病毒后，會(huì)獲得自然免疫力，即便如此，這種病毒會(huì)在人體內(nèi)潛伏數(shù)年，得不到清除。但是，如果注射疫苗進(jìn)行人工主動(dòng)免疫，注射兩次后就可以將皰疹病毒清除。這說明，注射疫苗的主動(dòng)免疫與自然免疫各有千秋，有時(shí)前者比后者的效果還好。因此，只要兩次或多次注射疫苗，就會(huì)逐漸建立和產(chǎn)生強(qiáng)大的免疫力給人體以保護(hù)。

迄今，新冠病毒的變異率很低，并不會(huì)影響疫苗和自然免疫的有效性。即便是病毒發(fā)生變異，以前感染或注射疫苗后獲得的免疫力也會(huì)對(duì)后來的變異病毒形成交叉免疫，以抵御病毒。

疫苗的安全性

疫苗是否安全，同樣決定著人們的接種意愿。從1、2期臨床試驗(yàn)來看，新冠疫苗并無什么嚴(yán)重副作用，只有一些輕度副作用。受試人群普遍出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉痛、頭疼等局部或系統(tǒng)反應(yīng)，使用撲熱息痛可明顯緩解這些不適癥狀。

但是，新冠疫苗有可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)比較嚴(yán)重的副作用，人稱抗體依賴性增強(qiáng)（ADE）效應(yīng)，即病毒刺激機(jī)體產(chǎn)生的某些對(duì)抗病毒的特異性抗體（一般多為非中和抗體）與病毒結(jié)合后，結(jié)合了病毒的抗體可通過其可結(jié)晶段（Fc段）與某些表面表達(dá)Fc段受體（FcR）的細(xì)胞結(jié)合，從而介導(dǎo)病毒進(jìn)入這些細(xì)胞，增強(qiáng)病毒的感染性。這些細(xì)胞包括單核巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞，如果ADE效應(yīng)發(fā)生，就可增強(qiáng)病毒在人體內(nèi)的復(fù)制，引起嚴(yán)重的機(jī)體病理反應(yīng)。

以前的研究發(fā)現(xiàn)，日本腦炎病毒、墨累山谷腦炎病毒和登革熱病毒入侵人體后，機(jī)體產(chǎn)生抗體也會(huì)產(chǎn)生這種ADE效應(yīng)?，F(xiàn)在，人們擔(dān)心的是，注射新冠疫苗后是否會(huì)產(chǎn)生ADE效應(yīng)。不過，從新冠肺炎病人的癥狀和臨床治療效果看，目前尚無證據(jù)證明新冠病毒會(huì)產(chǎn)生ADE效應(yīng)。此外，無論是病毒感染還是注射疫苗，只有產(chǎn)生特異性抗體才能誘導(dǎo)產(chǎn)生ADE效應(yīng)，而且這些特異性抗體多為非中和性抗體。新冠疫苗誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生的多為中和抗體，因此也難以引發(fā)ADE效應(yīng)。

盡管如此，也需要嚴(yán)密觀察疫苗可能產(chǎn)生的ADE效應(yīng)。在臨床試驗(yàn)中，如果有這種情況出現(xiàn)，疫苗也不會(huì)獲得批準(zhǔn)上市，供人們使用。據(jù)最新報(bào)道，英國阿斯利康的新冠疫苗3期臨床試驗(yàn)有一名志愿者出現(xiàn)不明原因的疾病，為此公司暫停新冠疫苗的3期臨床試驗(yàn)。這也是疫苗試驗(yàn)中的一種常規(guī)作法：一旦在某項(xiàng)試驗(yàn)中出現(xiàn)不明原因的潛在疾病，就必須采取暫停行為，以確保試驗(yàn)的完整性。

由此看來，如果嚴(yán)格按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)疫苗，新冠疫苗的安全性是能夠得到保證的。但也同樣說明，新冠疫苗的研發(fā)不會(huì)一帆風(fēng)順。