肖霞 彭文根 劉江蓉 易國(guó)萍 劉世中 方巧 王紅玫

[摘要]目的 探討康復(fù)護(hù)理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)腦卒中（CVA）吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年1月～2019年2月我院收治的60例CVA吞咽障礙患者為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。觀察組采取康復(fù)護(hù)理，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，比較兩組的吞咽功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、肺部感染發(fā)生情況。結(jié)果 兩組護(hù)理干預(yù)前的吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組護(hù)理干預(yù)后的吞咽功能評(píng)分低于護(hù)理干預(yù)前，觀察組護(hù)理干預(yù)后的吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組護(hù)理干預(yù)后的社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)、自覺(jué)癥狀、心理情緒狀態(tài)、軀體生理功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的肺部感染總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)CVA吞咽障礙患者應(yīng)用康復(fù)護(hù)理，可明顯改善患者的吞咽功能，改善生活質(zhì)量，預(yù)防肺部感染，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)健詞]康復(fù)護(hù)理;腦卒中;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;吞咽障礙

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（b）-0203-03

Application effect of rehabilitation nursing in patients with dysphagia after stroke in medical and nursing institutions

XIAO Xia? ?PENG Wen-gen? ?LIU Jiang-rong? ?YI Guo-ping? ?LIU Shi-zhong? ?FANG Qiao? ?WANG Hong-mei

The Elderly Nursing Hospital， Yichun Third People′s Hospital， Jiangxi Province， Yichun? ?336000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of rehabilitation nursing in patients with dysphagia after stroke （CVA） in medical and nursing institutions. Methods A total of 60 patients with CVA and dysphagia who were admitted to our hospital from January 2017 to February 2019 were selected as the research subjects， and they were divided into observation group （n=30） and control group （n=30） by random number table method. The observation group took rehabilitation nursing and the control group took routine nursing， the swallowing function score， quality of life score， and pulmonary infection of the two groups were compared. Results There was no significant difference in the swallowing function score of patients between the two groups before nursing intervention （P>0.05）; the swallowing function score after the nursing intervention in the two groups was lower than that before nursing intervention; after nursing intervention， the swallowing function score of one observation group was lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of social activity state， subjective symptoms， psychological and emotional states， and physical and physiological functions of the observation group after nursing intervention were higher than those of the control group， and the differences showed statistical significance （P<0.05）. The total incidence of pulmonary infection in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of rehabilitation nursing to patients with dysphagia after CVA can significantly improve the swallowing function， improve the quality of life， and prevent lung infections， so it is worthy of popularization and application.

[Key words] Rehabilitation nursing; Stroke; Combination of medical and nursing; Swallowing disorders

吞咽障礙是指在吞咽過(guò)程出現(xiàn)異常。腦卒中（CVA）吞咽障礙患者是指患者不能安全的將食物、液體從口腔送達(dá)胃部，如咀嚼障礙、舌運(yùn)動(dòng)異常等[1]。在VA患者中，吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)45%～65%。吞咽障礙容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息，還可引起脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥[2]，且患者的吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加6倍，死亡率增加3倍[3]，嚴(yán)重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量。相關(guān)研究文獻(xiàn)顯示[4]，吞咽功能障礙影響著68%居住在護(hù)理院的老年人，30%的住院老年人，64%的CVA后患者及13%～38%獨(dú)立生活老年人。隨著我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展，更多CVA后存在吞咽功能障礙的患者選擇進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護(hù)理機(jī)構(gòu)，因此改善吞咽功對(duì)障礙采取有效康復(fù)護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要，本研究所在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護(hù)理院的CVA吞咽障礙患者開(kāi)展了康復(fù)護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年2月入住我院的60例CVA吞咽障礙患者為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。兩組均自愿參與并簽署知情同意書(shū)，兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腦卒中吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②生命體征平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他原因?qū)е峦萄使δ苷系K者;②存在肺部感染者;③有重要臟器嚴(yán)重功能不全者;④有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者;⑤有精神疾病患者;⑥交流障礙者。

1.2方法

兩組均予藥物CVA二級(jí)預(yù)防治療。對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理模式（健康宣教、預(yù)防并發(fā)癥等護(hù)理措施），觀察組采取康復(fù)護(hù)理，具體措施如下。①心理干預(yù)：護(hù)理人員詳細(xì)講解吞咽功能障礙的原因及解決方案，消除患者進(jìn)食恐懼心理。每周組織1次志愿者活動(dòng)，與患者交流，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心。②物理治療：使用常州思雅醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YS1002型吞咽功能障礙治療儀對(duì)患者治療[6]，1次/d，每次20 min，每周治療5次。③吞咽功能訓(xùn)練：a.針對(duì)吞咽有關(guān)的肌肉進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括舌唇肌、面肌、咀嚼肌、喉內(nèi)收肌的功能鍛煉。b.加強(qiáng)頸部肌肉鍛煉，幫助患者利用頸部肌肉輔助吞咽動(dòng)作。c.加強(qiáng)口咽部的感覺(jué)刺激訓(xùn)練，利用冰棉簽刺激患者咽部，誘發(fā)咽反射。以上訓(xùn)練，1次/d，每周訓(xùn)練5次。④攝食訓(xùn)練：a.進(jìn)食環(huán)境安靜明亮，具備一定急救條件。b.進(jìn)食體位。根據(jù)患者情況選擇直立位或半臥位。c.食物選擇。食物選擇遵循硬的變軟、稀的增稠、避免異相夾雜、減少過(guò)大顆粒、少食用纖維狀食物。兩組均護(hù)理3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的吞咽功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、肺部感染發(fā)生情況。①吞咽功能評(píng)分。采取飲水試驗(yàn)對(duì)兩組吞咽功能進(jìn)行評(píng)估[7]，共5分，分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越差。②生活質(zhì)量評(píng)分。用生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）對(duì)兩組的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[8]，分別為社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)、自覺(jué)癥狀、心理情緒狀態(tài)、軀體生理功能等，每項(xiàng)分值為100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。③肺部感染發(fā)生情況。胸部X線(xiàn)或胸部CT結(jié)果提示肺部炎癥，并伴有以下至少1項(xiàng)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳痰、白細(xì)胞降低或增多等臨床癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.兩組護(hù)理干預(yù)前后吞咽功能評(píng)分的比較

兩組護(hù)理干預(yù)前的吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組護(hù)理干預(yù)后的吞咽功能評(píng)分低于護(hù)理干預(yù)前，觀察組護(hù)理干預(yù)后的吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組護(hù)理干預(yù)后GIQLI評(píng)分的比較

觀察組的社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)、自覺(jué)癥狀、心理情緒狀態(tài)、軀體生理功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組肺部感染發(fā)生情況的比較

對(duì)照組肺部感染7例，發(fā)生率為23.3%，觀察組肺部感染1例，發(fā)生率為3.33%，觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.192，P=0.023）。

3討論

吞咽功能障礙是CVA后患者常見(jiàn)功能障礙之一，多為60歲以上老年患者，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)主要收治對(duì)象，這些患者因?yàn)槟挲g、基礎(chǔ)疾病等不良因素的影響，機(jī)體抵抗能力明顯下降，不僅容易發(fā)生噎食、誤咽等不良事件，還因吞咽功能障礙無(wú)法得到足夠營(yíng)養(yǎng)攝入，造成營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步導(dǎo)致免疫力下降，如此形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者生活和生命質(zhì)量[9]。目前，我國(guó)CVA患者的康復(fù)體系主要分為三級(jí)康復(fù)，在經(jīng)過(guò)醫(yī)院CVA病房及康復(fù)醫(yī)學(xué)科的一二級(jí)康復(fù)后，大部分患者轉(zhuǎn)歸以社區(qū)醫(yī)院的三級(jí)康復(fù)為主[10]。而近年來(lái)，隨著我國(guó)養(yǎng)老體系的完善，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為新型老年健康衛(wèi)生服務(wù)的主要醫(yī)療場(chǎng)所，更多CVA后存在功能障礙的老年患者選擇進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)承擔(dān)起照護(hù)任務(wù)。但我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展相對(duì)國(guó)外發(fā)展較為滯后，專(zhuān)業(yè)康復(fù)人員和護(hù)理人員相對(duì)有限[11]，對(duì)這類(lèi)老年患者康復(fù)意識(shí)淡薄、康復(fù)水平較低。本研究通過(guò)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)存在吞咽功能障礙的CVA患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)和標(biāo)準(zhǔn)化管理，探索出適合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展、安全有效、規(guī)范科學(xué)的康復(fù)護(hù)理模式。研究結(jié)果顯示，對(duì)CVA后吞咽功能障礙患者的口腔、咽部、食道肌肉及吞咽輔助肌群進(jìn)行主動(dòng)控制訓(xùn)練，可促進(jìn)吞咽器官血液循環(huán)，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽敏感性，能促進(jìn)該處肌群功能的部分甚至全部功能恢復(fù);冰刺激可增加本體感覺(jué)輸入，而強(qiáng)化咽反射，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[12]。吞咽功能障礙也是CVA患者肺部感染危險(xiǎn)因素之一，患者在進(jìn)食中常常因?yàn)閱芸龋故澄镞M(jìn)入氣道，導(dǎo)致誤吸，從而形成吸入性肺炎。本研究針對(duì)患者食物性狀進(jìn)行選擇，主要以糊狀食物為主。研究認(rèn)為[13]，糊狀食團(tuán)所需吞咽時(shí)程較長(zhǎng)，可使食團(tuán)有相對(duì)充足的通過(guò)時(shí)間，有利于吞咽啟動(dòng)較滯后患者調(diào)動(dòng)不夠協(xié)調(diào)的各吞咽肌群，且糊狀食物還有黏性適當(dāng)、通過(guò)咽和食管時(shí)容易變形、不易在黏膜上殘留，滲漏和噎食、誤吸率較小等優(yōu)點(diǎn)，而減少患者誤吸的發(fā)生[14]。此外，隨著患者吞咽功能的不斷改善，進(jìn)食中嗆咳發(fā)生率減少，從而減少誤吸。認(rèn)為患者肺部感染發(fā)生率減少可能與以上機(jī)制有關(guān)。

此次探討康復(fù)護(hù)理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)CVA吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，兩組護(hù)理干預(yù)前的吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組護(hù)理干預(yù)后的吞咽功能評(píng)分低于護(hù)理干預(yù)前，觀察組護(hù)理干預(yù)后的吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組護(hù)理干預(yù)后的社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)、自覺(jué)癥狀、心理情緒狀態(tài)、軀體生理功能高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示應(yīng)用康復(fù)護(hù)理后，可明顯改善吞咽功能，改善生活質(zhì)量，預(yù)防肺部感染，為患者的病情奠定相應(yīng)的基礎(chǔ)性，達(dá)到較好的應(yīng)用目的。陳琪等[15]的研究數(shù)據(jù)與本研究相似，此次研究存在一定的研究?jī)r(jià)值，值得后續(xù)臨床中不斷推廣以及應(yīng)用。

綜上所述，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者應(yīng)用康復(fù)護(hù)理，可明顯改善吞咽功能，改善生活質(zhì)量，減少肺部感染，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-02-25）