夏綠池

[摘要]目的 探討腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)對(duì)患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。方法 選擇2017年2月～2019年5月我院收治的80例直腸癌患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（40例）、B組（40例）。A組行腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)治療，B組行腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術(shù)治療。比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個(gè)月的尿流動(dòng)力學(xué)、射精功能、勃起功能狀況。結(jié)果 兩組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組的最大尿流率（Qmax）、排尿量、最大膀胱逼尿肌收縮壓（Pdet Qmax）[（17.60±2.19）ml/s、（296.31±34.68）ml、（25.62±3.24）ml]高于B組[（13.01±1.89）ml/s、（230.49±30.18）ml、（20.12±2.37）ml]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的殘余尿量（PVR）為（33.48±5.21）ml，低于B組的（60.14±7.59）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組的術(shù)后射精功能、勃起功能優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)治療直腸癌患者可有效改善患者排尿功能、射精功能和勃起功能，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]直腸癌;直腸癌根治術(shù);腹腔鏡;保留盆腔自主神經(jīng);尿流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.3+7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（b）-0081-04

Influence of laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation on patients′ urodynamic indexes

XIA Lv-chi

Department of Emergency， Jiujiang First People′s Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang? ?332000， China

[Abstract] Objective To explore the influence of laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation on patients′ urodynamic indexes. Methods Totally 80 patients with rectal carcinoma admitted to our hospital from February 2017 to May 2019 were selected as research subjects. They were divided into group A （n=40） and group B （n=40） by a random number table method. Group A adopted laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation， and group B used laparoscopic radical resection of rectal carcinoma. The incidence of postoperative complications and the urodynamics indexes， ejaculation function and erectile function after operation for six months were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The maximum urinary flow rate （Qmax）， urine output， and maximum bladder detrusor systolic pressure （Pdet Qmax） in group A were （17.60±2.19） ml/s， （296.31±34.68） ml， and （25.62±3.24） ml， respectively， which were higher than those in group B （[13.01±1.89] ml/s， [230.49±30.18] ml， [20.12±2.37] ml）， respectively， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The residual urine volume （PVR） in group A was （33.48±5.21） ml， which was lower than that of group B （[60.14±7.59] ml）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative ejaculation function and erectile function in group A were better than those of the group B， with statistical significances （P<0.05）. Conclusion Applying laparoscopic radical resection of rectal carcinoma with pelvic autonomic nerve preservation to treat patients with rectal carcinoma can effectively improve patient′s urinary function， ejaculation function and erectile function without increasing the incidence of complications. It has high safety and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Rectal carcinoma; Radical resection of rectal carcinoma; Laparoscope; Pelvic autonomic nerve preservation; Urodynamics

直腸癌發(fā)病率約占大腸癌的65%，屬于消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一[1]。腹腔鏡下全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）是臨床對(duì)直腸癌患者治療的常用手段，能將腫瘤病灶徹底清除，并清掃淋巴結(jié)，盡可能地避免患者術(shù)后復(fù)發(fā)，但該手術(shù)具有組織創(chuàng)傷程度大、切除和操作范圍廣等不足，術(shù)中會(huì)擠壓腫瘤組織，使癌細(xì)胞發(fā)生種植播散的風(fēng)險(xiǎn)增加;同時(shí)易損傷盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)性功能障礙、排尿功能障礙等，影響患者術(shù)后正常生活[2-4]。TME術(shù)中實(shí)施盆腔自主神經(jīng)保護(hù)，能減輕術(shù)中操作對(duì)瘤體的擠壓，降低術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量[5]。本研究旨在分析腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)治療直腸癌對(duì)患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年2月～2019年5月我院收治的80例直腸癌患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（40例）和B組（40例）。A組年齡31～75歲，平均（54.75±6.32）歲;TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期27例，Ⅲ期10例。B組年齡32～72歲，平均（54.69±6.30）歲;TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)結(jié)腸鏡、CT等檢查確診為直腸癌者;②肝、腎功能正常者;③男性患者;④TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期者;⑤簽署知情同意書(shū)者;⑥凝血功能、精神、認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤廣泛侵犯至周?chē)M織器官者;②術(shù)前排尿功能和性功能異常者;③存在血液系統(tǒng)疾病者;④術(shù)前接受化療、放療治療者;⑤既往有腹部手術(shù)史者;⑥存在麻醉禁忌證者。

1.2方法

A組行腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)治療，全身麻醉后取仰臥位，于臍上緣做1個(gè)10 mm切口，創(chuàng)建氣腹，氣腹壓維持約為14 mmHg，并經(jīng)此孔將腹腔鏡置入，將其作為觀察孔。分別在腹直肌外側(cè)緣和右側(cè)髂前上棘水平穿刺，將12 mm Trocar置入，作為主操作孔;在腹直肌外側(cè)緣和左右兩側(cè)臍水平穿刺，將5 mm Trocar置入，作為副操作孔。腹腔鏡下觀察腫瘤大小、部位、周?chē)尺B和侵襲情況等，提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系Toldt線由頭側(cè)至腸系膜動(dòng)脈根部剝離乙狀結(jié)腸系膜，對(duì)周?chē)馨徒Y(jié)進(jìn)行清掃。避開(kāi)腹主動(dòng)脈分叉處可見(jiàn)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。將腸系膜下靜脈和動(dòng)脈根部離斷，分離直腸周?chē)Y(jié)締組織和乙狀結(jié)腸，避開(kāi)上腹下叢向下分成兩組的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和左側(cè)輸尿管。行骶前分離，分離直腸側(cè)韌帶，緊靠直腸系膜，避開(kāi)薄網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)，并保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。在腫瘤遠(yuǎn)端腸管5 cm處用LS1037型Valleylab腔鏡閉合切割器（美國(guó)威利公司）將腸段切斷，解除氣腹，將離斷的腸管取出。重建氣腹，并吻合重建消化道，對(duì)吻合口進(jìn)行檢查，常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。B組行腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術(shù)，麻醉、取位和操作方式與A組相同，區(qū)別在于術(shù)中不保留盆腔自主神經(jīng)。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后6個(gè)月的尿流動(dòng)力學(xué)、射精功能、勃起功能狀況，具體如下。①并發(fā)癥：包括切口感染、肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻等。②尿流動(dòng)力學(xué)：采用成都維信電子科大新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的Nidoc970A尿動(dòng)力學(xué)分析儀測(cè)定兩組術(shù)后6個(gè)月的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括最大膀胱逼尿肌收縮壓（maximum flow rate pressure of detrusor，Pdet Qmax）、最大尿流率（maximum flow-rate，Qmax）、殘余尿量（postvoid residual volume，PVR）和排尿量。③射精功能：射精量減少或正常，有射精為Ⅰ級(jí);射精功能障礙，可能伴有逆行射精為Ⅱ級(jí);無(wú)射精為Ⅲ級(jí)。④勃起功能：勃起功能正常為Ⅰ級(jí);勃起功能不同程度下降，但勃起堅(jiān)硬度和功能下降為Ⅱ級(jí);勃起功能喪失為Ⅲ級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

A組的Qmax、排尿量、Pdet Qmax高于B組，PVR低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者射精功能的比較

A組的術(shù)后射精功能優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者勃起功能的比較

A組的術(shù)后勃起功能優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

直腸癌發(fā)生與高脂肪、不健康飲食習(xí)慣、憋大小便、遺傳等因素有關(guān)，主要表現(xiàn)為胃腸道局部出血、疼痛等，隨著病情進(jìn)展可誘發(fā)貧血、體重減輕等全身癥狀，具有較高的病死率[6-7]。手術(shù)是臨床治療直腸癌患者的重要措施，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能為術(shù)者提供清晰的操作視野，利于操作，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，成為治療直腸癌的主要術(shù)式[8-9]。腹腔鏡下TME術(shù)視野較好，能清晰辨認(rèn)局部解剖結(jié)構(gòu)，明確分離目標(biāo)，徹底切除病灶，但操作范圍較大，不可避免地造成盆腔自主神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者發(fā)生性功能障礙，同時(shí)術(shù)中對(duì)直腸盆腔剝離時(shí)易損傷骶神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)叢，造成患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷和排尿障礙，降低患者生活質(zhì)量[10-11]。

人體正常性功能和排尿功能是由軀體神經(jīng)和副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)共同支配、協(xié)調(diào)控制，其中副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維能對(duì)膀胱逼尿肌收縮功能支配，松弛尿道內(nèi)括約肌，誘發(fā)排尿;交感神經(jīng)節(jié)前纖維可對(duì)排尿功能支配，可傳導(dǎo)沖動(dòng)，對(duì)膀胱逼尿肌形成抑制，收縮尿道內(nèi)括約肌，并能夠控制男性射精管和精囊收縮，避免精液流入膀胱;軀干精神可傳導(dǎo)傳動(dòng)，隨意停止排尿[12-13]。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組的Qmax、排尿量、Pdet Qmax高于B組（P<0.05），PVR低于B組（P<0.05），術(shù)后射精功能、勃起功能優(yōu)于B組（P<0.05），提示TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)可有效保護(hù)患者性功能和排尿功能，安全性較高。丁平軍等[14]分別對(duì)低位直腸癌患者使用腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)（觀察組）與腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（對(duì)照組）治療，結(jié)果顯示，兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組的術(shù)后排氣與排便時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，排尿功能優(yōu)于對(duì)照組，與本研究結(jié)果相似。TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)可有效保護(hù)神經(jīng)功能，減輕腫瘤組織受大范圍手術(shù)操作的擠壓，盡可能防止癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。術(shù)中充分利用腹腔鏡放大功能，能清楚辨認(rèn)、仔細(xì)觀察盆腔自主神經(jīng)解剖分布，對(duì)盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行游離、保護(hù)，操作的關(guān)鍵在于將腸系膜下動(dòng)脈顯露，在腹主動(dòng)脈與腸系膜下動(dòng)脈的夾角中對(duì)下腹神經(jīng)進(jìn)行游離、保護(hù);下腹神經(jīng)在左右髂總動(dòng)脈分叉位置分為左右兩支，分別加以保護(hù)、辨認(rèn)，仔細(xì)辨認(rèn)由下腹神經(jīng)和骨盆神經(jīng)阻滯的骨盆神經(jīng)叢，徹底將其表面結(jié)締組織清除，保護(hù)該神經(jīng)，防止損傷盆腔自主神經(jīng)，大大改善術(shù)后性功能與排尿功能[15]。TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)操作相對(duì)復(fù)雜，需熟悉腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律、盆腔自主神經(jīng)解剖位置，并需準(zhǔn)確判斷骶前筋膜層次和直腸遠(yuǎn)端固有筋膜，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間，對(duì)術(shù)者要求較高。

綜上所述，直腸癌患者使用腹腔鏡下經(jīng)直腸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)治療的安全性較高，可改善患者排尿功能、射精功能和勃起功能，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-03-02? 本文編輯：祁海文）