李毅 龍曉彬

[摘要]目的 探討心電監(jiān)護(hù)術(shù)中的心電定位在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管中的應(yīng)用。方法 選取2016年3～12月我院收治的行PICC置管的100例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（50例）與觀察組（50例），對照組采用B超引導(dǎo)下常規(guī)方法置管及體外X線定位的方法，觀察組采用B超定位穿刺點(diǎn)及血管，連接心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行置管的方法。比較兩組患者的PICC置管效果（一次置管成功率、導(dǎo)管末端位置準(zhǔn)確率）以及置管期間并發(fā)癥（靜脈炎、血栓）發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的一次置管成功率、導(dǎo)管未端位置準(zhǔn)確率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 心電監(jiān)護(hù)術(shù)中的心電定位在PICC置管中的應(yīng)用價(jià)值較高，能夠提高導(dǎo)管一次置管成功率和導(dǎo)管末端位置準(zhǔn)確率，降低靜脈炎和血栓情況的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]心電定位;經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管;應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（b）-0055-03

Application of electrocardiogram monitoring in PICC catheterization

LI Yi1? ?LONG Xiao-bin2

1. Department of General Surgery， Ji′an Central People′s Hospital， Jiangxi Province， Ji′an? ?343000， China; 2. Department of Oncology， Ji′an Central People′s Hospital， Jiangxi Province， Ji′an? ?343000， China

[Abstract] Objective To explore the application of electrocardiogram （ECG） positioning during ECG monitoring in peripherally inserted central catheter （PICC） catheterization. Methods A total of 100 patients who underwent PICC catheterization in our hospital from March to December 2016 were selected as objects. They were divided into control group （50 cases） and observation group （50 cases） according to the random number table method. The control group used B-ultrasound guided conventional tube placement and external X-ray positioning， and the observation group used B-ultrasound to locate the puncture point and blood vessel， and connect to the ECG monitor. The PICC catheterization effect （one-time catheterization success rate， catheter tip position accuracy rate） and complications （phlebitis， thrombosis） during catheterization were compared between the two groups. Results The success rate of one-time catheterization and the accuracy rate of catheter tip position in the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ECG positioning in ECG monitoring has a high application value in PICC catheterization， which can increase the success rate of one-time catheterization and the accuracy rate of catheter tip position， and reduce the occurrence of phlebitis and thrombosis.

[Key words] Electrocardiogram positioning; Peripherally inserted central catheter; Application effect

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）技術(shù)能夠減少對患者的反復(fù)穿刺，還可避免刺激性藥物對血管造成的損傷，同時(shí)能夠保護(hù)上肢靜脈，在臨床上受到患者的一致認(rèn)可[1]。PICC近年來在臨床上應(yīng)用較為廣泛，在腫瘤化療中的效果也得到多方認(rèn)可，但并發(fā)癥較多，給患者帶來明顯的痛苦[2]。PICC應(yīng)用效果與導(dǎo)管尖端位置是否準(zhǔn)確有著密切的聯(lián)系，需在完成置管后進(jìn)行X線胸片檢查導(dǎo)管尖端位置，從而延長其使用時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。心電監(jiān)護(hù)術(shù)中的心電定位技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于PICC置管中能夠更好地了解置管情況，提高置管效果。為此我院開展了心電定位在PICC置管中的應(yīng)用研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3～12月在我院行PICC置管的100例患者作為研究對象。其中，男56例，女44例;年齡23～79歲，平均（50.58±12.36）歲;乳腺癌26例，肺癌21例，胃癌16例，直腸癌10例，結(jié)腸癌9例，食管癌11例，胰腺癌6例，淋巴瘤1例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各50例。觀察組中，男29例，女21例;年齡23～78歲，平均（49.67±10.55）歲;乳腺癌13例，肺癌11例，胃癌8例，直腸癌5例，結(jié)腸癌4例，食管癌6例，胰腺癌3例。對照組中，男27例，女23例;年齡24～79歲，平均（51.07±13.54）歲;乳腺癌13例，肺癌10例，胃癌8例，直腸癌5例，結(jié)腸癌5例，食管癌5例，胰腺癌3例，淋巴瘤1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤周期化療者;②置管前為竇性心律者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者;②存在心臟疾病者;③既往心臟手術(shù)可能影響P波改變的患者;④心電圖異常者。

1.3方法

材料：PICC均采用美國BD公司生產(chǎn)的外周中心靜脈導(dǎo)管，型號(hào)4F，長度65 cm。

對照組：按照B超（開立臺(tái)式S40牌）引導(dǎo)下常規(guī)方法置管及體外X線（飛天6000CDR）定位的方法。首先通過B超機(jī)選擇靜脈，一般情況下選擇貴要靜脈，其次考慮肘正中或頭靜脈;于患者上臂扎止血帶，充盈血管，戴無菌手套，消毒皮膚，右手持穿刺針，在B超引導(dǎo)下選定三點(diǎn)連成一線作為穿刺點(diǎn)，將患者預(yù)穿刺手臂和身體成90°，穿刺完成后，送導(dǎo)絲，送導(dǎo)入鞘，再送導(dǎo)管，固定導(dǎo)管，X線下定位導(dǎo)管尖端位置。

觀察組：采用B超定位穿刺點(diǎn)及血管，連接心電監(jiān)護(hù)儀（邁瑞IMEC10），采用2導(dǎo)聯(lián)觀察P波變化，規(guī)范送入PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管末端連接20 ml生理鹽水注射器，自制導(dǎo)絲器分別連接BA電極和注射針頭，緩慢同時(shí)進(jìn)管及注入生理鹽水，觀察腔內(nèi)心電圖P波變化情況（P波出現(xiàn)雙向、倒置、高尖P波或P波最大振幅），停止進(jìn)管，緩慢退管P波出現(xiàn)M形或振幅為QRS波形的40%～50%，導(dǎo)管位于最佳位置，固定導(dǎo)管。置管前使用地塞米松注射液浸泡導(dǎo)管及置管后立即使用喜療妥藥膏外涂。

兩組置管操作均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，置管后由?？谱o(hù)士進(jìn)行維護(hù)。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患者的PICC置管效果（一次置管成功率、導(dǎo)管末端位置準(zhǔn)確率）以及置管期間并發(fā)癥（靜脈炎、血栓）發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一次置管成功率、導(dǎo)管末端位置準(zhǔn)確率的比較

觀察組患者的一次置管成功率、導(dǎo)管末端位置準(zhǔn)確率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

PICC因其易于操作、低感染、價(jià)格適中、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，近年來已廣泛應(yīng)用于臨床，特別適應(yīng)于腫瘤化療患者，能有效避免化療藥物對外周靜脈的破壞以及對局部組織的刺激等不良情況，PICC的應(yīng)用為臨床建立了一條治療輸液的“生命管道”[4-6]。但其并發(fā)癥也不可避免，血栓、靜脈炎、脫管、導(dǎo)管移位等時(shí)有發(fā)生，給患者帶來一定的痛苦，甚至不能耐受而拔出導(dǎo)管造成經(jīng)濟(jì)損失[7-8]。

臨床研究表明，由于PICC為侵入性操作，穿刺置管操作會(huì)造成靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣等的機(jī)械刺激，尤其是無法一次穿刺到位時(shí)需要反復(fù)調(diào)整管道，對靜脈內(nèi)膜反復(fù)造成刺激和損傷，最終易引起靜脈炎、血栓形成[9-10]。當(dāng)然，操作者的水平、無菌技術(shù)等也是影響靜脈炎與血栓形成的重要危險(xiǎn)因素。有學(xué)者研究認(rèn)為，PICC患者中最常見的并發(fā)癥為靜脈炎及血栓[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組靜脈炎發(fā)生率分別為2.00%、8.00%，觀察組未發(fā)生血栓，對照組血栓發(fā)生率為4.00%，觀察組患者靜脈炎、血栓的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示可能與置管前采取了地塞米松浸泡導(dǎo)管操作，置管后又涂抹了喜療妥有關(guān)。

臨床在常規(guī)置管后，需要到胸片檢查室行X線檢查以確定導(dǎo)管末端位置，但是患者置管后需要置管護(hù)士陪同患者到影像科拍片，增加了患者的檢查費(fèi)用，包括人力、精力、時(shí)間等，降低工作效率，如若還需要調(diào)管需在X線機(jī)下進(jìn)行，即使患者及醫(yī)務(wù)人員穿防輻射衣物，也會(huì)受到X線的輻射，特別是對于晚期腫瘤患者行走困難，甚至不能活動(dòng)，根本無法進(jìn)行X線定位確診導(dǎo)管位置。需要注意的是，在實(shí)際操作中，采取等滲生理鹽水緩慢勻速注入，成功引導(dǎo)出穩(wěn)定清晰的腔內(nèi)心電圖，并根據(jù)P波改變來確定導(dǎo)管位置[12-14]。本研究采用自然垂降生理鹽水滴注使導(dǎo)管前端持續(xù)處于激活狀態(tài)一瓣膜開放，并且在心電定位下一次性置管成功率和導(dǎo)管末端位置準(zhǔn)確率均高于對照組（P<0.05），效果更佳;且觀察組不必等待進(jìn)行X線胸片即可確定導(dǎo)管位置，從而減少了血栓、靜脈炎、脫管、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥的發(fā)生。

PICC導(dǎo)管尖端傳統(tǒng)定位法主要包括體表測量定位、B超引導(dǎo)輔助定位、X線胸片尖端定位。其中，體表測量定位方法較簡單，但是測量結(jié)果容易受個(gè)體生理結(jié)構(gòu)、肥胖等多方面因素的影響，使得測量結(jié)果受到影響[15]。如果測量得到的長度超過實(shí)際置管需要的長度，則會(huì)引發(fā)心律失常的情況。在這種情況下，則需要調(diào)整導(dǎo)管，甚至重新置管，難免會(huì)刺激血管壁，造成血管內(nèi)膜的損傷，增加了靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者的痛苦[16]。B超引導(dǎo)輔助定位法是通過利用B超，了解靜脈穿刺血管的直徑、血管壁厚度等，通過B超探討輔助定位，確定預(yù)穿刺靜脈的體表位置。盡管可以在一定程度上提高置管效果，但難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端的異常情況。X線胸片尖端定位則是通過X線胸片輔助進(jìn)行的，也是PICC導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要是應(yīng)用該方法[17]。通過X線輔助定位，可以更好地精確定位PICC導(dǎo)管，但是，該方法整個(gè)過程相對復(fù)雜，等待輸液時(shí)間長，不能及時(shí)給予治療，而且會(huì)反復(fù)進(jìn)行射線輻射，進(jìn)而影響患者的身體健康。心電監(jiān)護(hù)術(shù)中的心電定位，其利用的技術(shù)原理主要是導(dǎo)管和特殊的心電轉(zhuǎn)化裝置進(jìn)行連接，實(shí)現(xiàn)體表心電圖的效果，從而及時(shí)了解P波變化情況，判斷導(dǎo)管尖端的位置;有效了解導(dǎo)管尖端的位置，對于提高一次置管成功率、減少各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。本研究所采取的心電定位引導(dǎo)下的PICC置管效果確切，并發(fā)癥少，應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，心電監(jiān)護(hù)術(shù)中的心電定位在PICC置管中的應(yīng)用價(jià)值較高，能夠提高導(dǎo)管一次置管成功率和導(dǎo)管末端位置準(zhǔn)確率，降低靜脈炎、血栓情況的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-01-02）