徐海燕 黃幼麥

【摘要】 目的：探究以認知負荷理論為主導的健康教育策略在維持性血液透析患者中的應用效果。方法：選取2019年1-9月筆者所在醫(yī)院進行維持性血液透析患者200例作為研究對象，利用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組100例。對照組采用常規(guī)透析護理，觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合以認知負荷理論為主導的健康教育策略護理，比較兩組干預前后限制液體依從性、營養(yǎng)狀態(tài)及透析并發(fā)癥。結果：干預后，觀察組限制液體依從性量表各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后，兩組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組白蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：以認知負荷理論為主導的健康教育策略可以提高維持性血液透析患者限制液體的依從性，改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥。

【關鍵詞】 認知負荷理論 維持性血液透析 液體限制 營養(yǎng)狀態(tài)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.040 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）22-0-03

[Abstract] Objective： To explore the application effect of health education strategy led by cognitive load theory in maintenance hemodialysis patients. Method： From January to September 2019， 200 patients with maintenance hemodialysis in our hospital were selected as the research objects. They were divided into the observation group and the control group by random number table method， 100 patients in each group. The control group was given routine dialysis nursing， on the basis of the control group， the observation group combined with the health education strategy led by cognitive load theory nursing. Compared the liquid load， nutritional status and dialysis complications before and after the intervention. Result： After intervention， the restricted fluid compliance scale scores of each dimension in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， there were no statistical differences of the skin fold thickness of upper arm circumference and triceps brachii between the two groups （P>0.05）. The albumin level in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The health education strategy led by cognitive load theory can improve the compliance of patients with maintenance hemodialysis to limit fluid， improve nutritional status and reduce complications.

[Key words] Cognitive load theory Maintenance hemodialysis Fluid restriction Nutritional status

First-authors address： The Second Hospital of Fujian Medical University， Quanzhou 362000， China

維持性血液透析是終末期腎病主要的腎臟替代治療方式，在透析期間，患者需要嚴格遵守液體攝入的限制處方，避免液體攝入過多或不足引發(fā)各種并發(fā)癥。常規(guī)護理模式下患者液體限制依從性不足，對飲食管理的重視程度不夠嚴重影響透析患者的生存質(zhì)量，因此需要提高透析患者對液體限制的認知以增強治療依從性[1]。認知負荷理論通過對內(nèi)在認知負荷、外在認知負荷和相關認知負荷進行綜合管理，通過圖式的獲得和圖式自動化完成學習的過程，在各類教育中廣泛應用[2-3]。為探究以認知負荷理論為主導的健康教育策略在維持性血液透析患者中的應用效果進行本研究，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-9月筆者所在醫(yī)院進行維持性血液透析患者200例作為研究對象。納入標準：（1）維持性血液透析≥4個月;（2）年齡≥18歲;（3）干預前1個月體重增加值超過3%。排除標準：（1）合并嚴重心、腦等器官功能不全;（2）合并精神類疾病;（3）近期需接受腎臟移植者。利用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組中，男58例，女42例;年齡28～63歲，平均（42.36±8.68）歲;平均透析時間（38.46±9.36）個月。對照組中，男55例，女45例，年齡30～66歲，平均（42.97±8.64）歲，平均透析時間（39.12±9.09）個月。兩組患者的性別、年齡、透析時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過筆者所在醫(yī)院倫理委員會的審核批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)透析護理，包括宣教、飲食護理、體重管理、心理護理等。

觀察組在對照組基礎上應用以認知負荷理論為主導的健康教育策略護理，具體如下：（1）建立認知負荷理論健康教育小組，總帶教護師擔任組長，責任護師進行專職認知負荷理論宣教師，由組長進行理論培訓，考核合格后方可上崗。（2）小組討論確定健康教育策略。其中健康教育的模塊化、分層次階梯式教育包括血液透析相關內(nèi)容、水負荷過重或不足的危害、干重評估、控水目標、控水技巧、飲食營養(yǎng)管理六個模塊，根據(jù)患者所處不同層次進行教育，如已知相關內(nèi)容，不懂控水技巧者可直接進入第五模塊教育。舉辦講座、微信平臺互動等多種形式進行健康教育，將相關視頻或演示文稿上傳至公眾號，督促透析患者自行預習。在講座或遠程交流中，以問題為導向，引申出多種解決辦法。（3）增強營養(yǎng)認知管理，合理搭配宏觀營養(yǎng)素和微量元素，控制液體的同時保證足夠的營養(yǎng)，防止過度消耗，在飲食營養(yǎng)管理模塊中著重闡述食物中水分攝入的交換原則。（4）督促患者每日記錄控水心得、體重、飲食管理等，將其上傳給責任護士，由責任護士檢查完成情況并上報給組長。（5）根據(jù)不同透析患者的情況，在回院透析時由組長進行個案健康教育，加強透析患者認知。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組干預前后液體限制依從性、營養(yǎng)狀態(tài)及透析并發(fā)癥。液體限制調(diào)查包括計算日飲水量、日體質(zhì)量監(jiān)測、嚴格限制日液體攝入量、用有刻度的水杯飲水、聽從醫(yī)務人員對飲水量的建議及透析當天嚴格控制飲水量等6個條目，依從性采用Likert 5級評分，總分1～5分，分數(shù)越高代表依從性越好[4]。營養(yǎng)狀態(tài)包括上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、白蛋白。透析并發(fā)癥包括高血壓、低血壓、心律失常、肌肉痙攣和其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組限制液體依從性比較

干預后，觀察組限制液體依從性量表各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預后，兩組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組白蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

維持性血液透析患者需要嚴格進行液體限制，水質(zhì)量控制是血液透析質(zhì)量管理的基礎。常規(guī)透析護理對透析患者的健康教育使患者無法在短時間內(nèi)完成所有知識的掌握，會導致維持血液透析者對液體限制相關認知不足，長期控水不佳，引起并發(fā)癥，最終導致透析次數(shù)增多，蛋白質(zhì)缺乏，營養(yǎng)狀態(tài)不良，影響透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。

以認知負荷理論為主導的健康教育是在基于人類認知結構模型提出教學設計。利用認知負荷理論讓患者記憶中出現(xiàn)多組模塊，模塊化的內(nèi)容比較簡單易懂，漸進式的掌握各模塊的內(nèi)容，通過視頻、圖像、文字等多種形式的教育方式降低外在認知負荷水平，更加有利于透析患者的學習和記憶[5]。對于長期慢性疾病患者來說，應用認知負荷理論，從疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷到治療和預后實現(xiàn)知識的模塊化，患者更容易接受和理解，而且由易到難，重點突出。

本研究依據(jù)張艷[6]編制的液體攝入依從分量表對患者控水依從性進行評價，其Cronbacha信度系數(shù)為0.877。在本研究中，干預后，觀察組計算日飲水量、日體質(zhì)量監(jiān)測、嚴格限制日液體攝入量、用有刻度的水杯飲水、聽從醫(yī)務人員對飲水量的建議及透析當天嚴格控制飲水量的評分均高于對照組（P<0.05），說明了以認知負荷理論為主導的健康教育能夠提高維持性血壓透析患者的液體限制依從性，主要在于健康教育模塊化中，將透析、控水與預后之間的內(nèi)容進行關聯(lián)，在學習過程中使透析患者反復提取控水必要性，降低了內(nèi)在認知負荷，同時在教育中督促患者記錄控水日志也增強了患者依從性[7-10]。覃艷斯等[11]研究顯示，認知負荷理論應用于透析患者，能夠顯著提高患者液體攝入限制的依從性，對終末期腎病維持血液透析患者效果更佳，與本研究結論一致。

白蛋白水平是反應營養(yǎng)水平的重要指標。同時本研究顯示，干預后，觀察組白蛋白水平高于對照組（P<0.05），說明認知負荷理論潛在提高透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，主要在于認知負荷理論控水實踐指導中會注意對于糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水、維生素和礦物質(zhì)的合理膳食搭配，能夠做到控水的基礎上增強營養(yǎng)，尤其是對于糖尿病腎病患者效果更佳。彭紅燕等[12]研究發(fā)現(xiàn)，認知負荷理論能夠提高糖尿病腎病維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高生存預期，與本研究結論類似。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明認知負荷理論應用于透析患者能夠減少其高血壓、低血壓、心律失常等。以上結果來自良好的液體限制和營養(yǎng)狀態(tài)，液體過多引起水鈉潴留造成高血壓和白蛋白降低，液體過少引起低血壓、心律失常、低鈣抽搐等并發(fā)癥。本研究結果與覃艷斯等[11-12]研究結論具有一致性。

綜上所述，以認知負荷理論為主導的健康教育策略可以提高維持性血液透析患者限制液體的依從性，改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥。

參考文獻

[1]石梅，曹曉翼，張穎君，等.維持性血液透析患者治療依從行為與治療態(tài)度的關系研究[J].重慶醫(yī)學，2017，46（27）：3856-3858.

[2]譚旸，袁勤儉.認知負荷理論及其在信息系統(tǒng)研究中的應用與展望[J].現(xiàn)代情報，2019，39（12）：160-169.

[3]張青.健康教育對提高血液透析患者自護行為及依從性的影響觀察[J/OL].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（45）：137.

[4]吳雪艷，劉思洋，郭森，等.認知負荷理論在人體解剖學教學設計中的應用[J].承德醫(yī)學院學報，2019，36（2）：171-173.

[5]張東亮.水質(zhì)量控制是血液透析質(zhì)量管理的基礎[J].中國血液凈化，2019，18（2）：118-120.

[6]張艷.終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性量表的編制[D].長沙：中南大學，2012.

[7]李改，董慧婷.飲食護理對糖尿病腎病維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2019，4（20）：166-168.

[8]葉白如，谷禾，楊午紅，等.老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者醫(yī)院感染相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（10）：2247-2249.

[9]郝艷華，姜亞芳.維持性血液透析患者癥狀經(jīng)歷的調(diào)查研究[J].中華護理雜志，2016，51（3）：299-303.

[10]華銀玲.認知負荷理論對糖尿病腎病維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響[J].中國地方病防治雜志，2016，31（5）：569，571.

[11]覃艷斯，韋玲慧，梁瑩.基于認知負荷理論的維持性血液透析患者限制液體攝入健康教育[J].護理學雜志，2019，34（15）：85-88.

[12]彭紅燕，肖寧，蔣海蓉，等.認知負荷理論對糖尿病腎病維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響[J].醫(yī)學臨床研究，2017，34（1）：198-200.

（收稿日期：2020-03-13） （本文編輯：郎序瑩）