蔣文勝 藍海燕 羅思瑛

【摘要】 目的：探討經(jīng)陰道CO2激光聯(lián)合盆底肌康復訓練對輕中度壓力性尿失禁（SUI）女性患者生活質(zhì)量的影響。方法：選取2018年12月-2019年12月本院收治的76例輕中度SUI女性患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組38例。對照組進行盆底肌康復訓練，觀察組在對照組基礎上進行經(jīng)陰道CO2激光治療。比較兩組臨床療效、治療前后1 h尿墊試驗漏尿量、國際尿失禁委員會尿失禁問卷簡表評分（ICI-Q-SF）、盆底肌纖維肌力及尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）。結(jié)果：觀察組治療總有效率為94.74%，高于對照組的78.95%（P<0.05）;治療后，觀察組1 h尿墊試驗漏尿量少于對照組（P<0.05）;治療后觀察組尿失禁ICI-Q-SF評分低于對照組（P<0.05）;治療后觀察組Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力均高于對照組（P<0.05）;治療后，觀察組行為限制、心理影響、社會障礙評分及I-QOL總分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰道CO2激光治療結(jié)合盆底肌康復訓練能夠有效改善SUI患者漏尿癥狀，增強盆底肌力，提升患者生活質(zhì)量，具有良好臨床療效。

【關鍵詞】 壓力性尿失禁 盆底肌康復訓練 經(jīng)陰道CO2激光治療

[Abstract] Objective： To investigate the effect of transvaginal CO2 laser combined with pelvic floor muscle rehabilitation training on quality life of female patients with mild to moderate stress urinary incontinence （SUI）. Method： A total of 76 female patients with mild to moderate SUI admitted to our hospital from December 2018 to December 2019 were selected. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， 38 cases in each group. The control group was treated with pelvic floor muscle rehabilitation training， and the observation group was treated with transvaginal CO2 laser on the basis of the control group. The clinical curative effect， urine leakage volume in 1 h pad test， scores of international consultation on incontinence questionnaire-short form （ICU-Q-SF）， muscle strength of pelvic floor muscle fibers and incontinence quality of life （I-QOL） were compared between the two groups. Result： The total effective rate of treatment in the observation group was 94.74%， it was higher than 78.95% in the control group （P<0.05）. After treatment， the urine leakage volume in 1 h pad test of the observation group was less than that in the control group （P<0.05）. After treatment， the score of IC-Q-SF in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. After treatment， Ⅰ and Ⅱ class muscle fiber strength of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. After treatment， behavioral restriction， psychological influence， social disorder score and total score of I-QOL in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Transvaginal CO2 laser therapy combined with pelvic floor muscle rehabilitation training can effectively improve urinary leakage in SUI patients， enhance pelvic floor muscle strength， and improve quality of life， with good clinical curative effect.

[Key words] Stress urinary incontinence Pelvic floor muscle rehabilitation training Transvaginal CO2 laser therapy

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Shaoguan， Shaoguan 512026， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.030

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是女性的常見病，與衰老、分娩、肥胖等因素相關[1-2]。SUI患者表現(xiàn)為在打噴嚏、咳嗽等腹壓增高時尿液不自主滲漏，給患者帶來了諸多心理困擾，降低了生活質(zhì)量[3]。目前臨床上對于SUI主要采用藥物等保守治療及手術治療，手術治療效果一般優(yōu)于藥物治療，包含陰道懸吊術、中段尿道吊帶等，然而可能由于吊帶材料等原因，術后容易導致出血、排尿功能受阻、感染等風險，限制了手術治療的推廣[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)SUI患者普遍存在膠原蛋白缺失，而膠原蛋白是盆底支撐的重要成分，經(jīng)陰道CO2激光療法能夠促進膠原蛋白合成，且能夠增加膠原蛋白的彈性，通過重建膠原蛋白為盆底結(jié)構(gòu)提供良好支撐達到治療目的。本研究采用經(jīng)陰道CO2激光聯(lián)合盆底肌康復訓練治療輕中度SUI患者，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月-2019年12月本院收治的76例輕中度SUI女性患者。納入標準：（1）符合國際尿控協(xié)會SUI臨床診斷標準，咳嗽、噴嚏及體位改變出現(xiàn)不自主漏尿，壓力誘發(fā)、膀胱頸抬舉試驗陽性[6];（2）符合輕、中度SUI分級標準，1 h尿墊試驗漏尿量<10 g;（3）超聲檢查發(fā)現(xiàn)，尿道存在過度活動;（4）認知、語言溝通能力正常;（5）年齡≥18歲。排除標準：（1）Ⅱ期盆腔器官脫垂;（2）泌尿系統(tǒng)感染所致SUI;（3）孕婦或合并精神障礙疾病;（4）尿道或陰道惡性腫瘤;（5）宮頸發(fā)育不良;（6）不明原因子宮出血;（7）既往有盆底手術史;（8）依從性差，不配合治療。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組38例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組進行盆底肌康復訓練。由專業(yè)醫(yī)護人員采用盆底康復治療儀（SOKO 900III）指導患者進行盆底肌收縮訓練。常規(guī)消毒，給治療儀探頭涂抹導電膏并緩緩送入陰道內(nèi)，系統(tǒng)診斷后，根據(jù)診斷結(jié)果選擇合適治療方案，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)電刺激頻率和脈寬，緩慢增加電路強度，直到患者能感覺盆底肌肉收縮、跳動且在耐受程度之內(nèi)，無不適感為宜。囑患者做持續(xù)收縮訓練5 s，中間休息5 s，并以此循環(huán)，每20 min為一組，3組/d。觀察組在對照組基礎上進行CO2激光治療。患者排空膀胱后，采取膀胱截石位，用紗布清潔處理陰道內(nèi)多余的黏液。插入單人、單次使用手具套管，旋轉(zhuǎn)固定使激光輸出能量的窗口面向12點鐘位置，使發(fā)射的激光和旋轉(zhuǎn)手均每次一個點鐘方向。當旋轉(zhuǎn)1周到達12點位置時，再向外拉1 cm并重復旋轉(zhuǎn)的處理過程，繼續(xù)向外拉1 cm并重復旋轉(zhuǎn)觸發(fā)脈沖，直到窗口到達陰道入口。根據(jù)年齡段采取H-M-L不同治療模式。治療能量密度為80～120 mJ/pixel，陰道前壁11點、12點、1點加強2遍，1次/月，3次為1個療程。能量密度調(diào)整原則陰道內(nèi)起始能量密度為40 mJ/pixel，最高120 mJ/pixel，增加能量密度，遞增幅度20 mJ/pixel，如有刺痛感，降低能量密度，遞減10 mJ/pixel。陰道口能量可根據(jù)患者對熱的敏感度適當降低能量密度至40～60 mJ/pixel。治療結(jié)束后陰道分泌物增多，流少許血，5 d內(nèi)禁性生活。治療3個月后比較兩組治療效果。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較治療前后兩組1 h尿墊試驗漏尿量。（2）比較兩組臨床療效。以患者1 h漏尿量為標準評定患者治療后臨床療效，評定標準：治愈：1 h尿墊試驗漏尿量為0;改善：漏尿量較治療前減少1/2及以上;無效：漏尿量較治療前減少1/2以下[7]?？傆行?治愈+改善。（3）比較兩組國際尿失禁委員會尿失禁問卷簡表（international consultation on incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF），總分21分，評分越高代表尿失禁癥狀越嚴重。（4）比較治療前后兩組盆底肌纖維肌力。通過盆底肌康復治療儀檢測兩組盆底肌纖維肌力，肌力評分0～5分，分值越高代表肌肉收縮能力越強[8]。（5）比較兩組治療前后尿失禁生活質(zhì)量問卷（incontinence quality of life questionnaires，I-QOL）。共22個條目，1～5分，包含行為限制（8個條目）、心理影響（9個條目）、社會障礙（5個條目）維度，總分=（合計分數(shù)-22）/88×100，分數(shù)越高生活質(zhì)量越高[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡27～73歲，平均（53.24±5.63）歲;SUI分度：輕度14例，中度24例;體重指數(shù)（body mass index，BMI）17～27 kg/m2，平均（22.47±0.65）kg/m2;孕次0～5次，平均（2.65±0.73）次，其中陰道分娩26例。絕經(jīng)前27例，絕經(jīng)后5例，絕經(jīng)過渡期6例。觀察組年齡28～74歲，平均（54.33±6.02）歲;SUI分度：輕度13例，中度25例，BMI 17～28 kg/m2，平均（23.26±0.74）kg/m2;孕次0～6次，平均（2.76±0.84）次，其中陰道分娩27例;絕經(jīng)前25例，絕經(jīng)后6例，絕經(jīng)過渡期7例。兩組年齡、SUI分度及BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較 治療前，兩組1 h尿墊試驗漏尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組1 h尿墊試驗漏尿量均低于治療前，且觀察組治療前后差值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組1 h尿墊試驗漏尿量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為94.74%，高于對照組的78.95%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.146，P=0.042），見表2。

2.4 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較 治療前，兩組ICI-Q-SF評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組ICI-Q-SF評分均低于治療前，且觀察組治療前后差值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組ICI-Q-SF評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后盆底肌纖維肌力比較 治療前，兩組Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組治療前后I-QOL評分比較 治療前，兩組行為限制、心理影響、社會障礙評分及I-QOL總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組行為限制、心理影響、社會障礙評分及I-QOL總分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

尿失禁是一個嚴重影響女性日常生活和心理健康的公共衛(wèi)生問題，在全世界女性中甚至高達25%以上，其中SUI占一半以上[10-11]。SUI患者在日常生活中打噴嚏、咳嗽、大笑、騎自行車等均容易發(fā)生漏尿，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)SUI患者主動就診意識不強，該疾病不僅使患者感覺不適，還嚴重影響患者的生活質(zhì)量、性生活和諧[12]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)SUI發(fā)病者多屬于高齡、妊娠或分娩后婦女、過度肥胖、絕經(jīng)女性范疇，顯示年齡、妊娠、分娩、肥胖等均與SUI發(fā)病具有密切關聯(lián)，此外做過子宮相關手術的女性罹患SUI的風險將顯著增加[13]。相較于非手術治療，目前手術治療SUI療效更顯著，然而手術治療存在一定風險，術后仍存在出血、排尿困難、感染等并發(fā)癥，SUI患者急需療效好、并發(fā)癥少的新型治療方法[14]。

激光由于具有生物化學作用、光熱解作用等被廣泛運用于醫(yī)療領域。據(jù)報道激光治療SUI具有良好效果[15]。女性盆底支撐結(jié)構(gòu)的主要成分為膠原蛋白，尿失禁女性盆底結(jié)構(gòu)膠原蛋白含量較健康女性顯著降低，膠原蛋白的減少與SUI發(fā)病具有密切聯(lián)系，而分娩、妊娠、過度肥胖、衰老等因素均可能導致膠原纖維遭受不同程度破壞[16]。激光治療尿失禁的主要機制在于激活膠原蛋白活性，刺激增加膠原蛋白含量;其次，激光治療還能提高組織彈性，增強膠原蛋白纖維強度。激光能夠通過增強盆底肌強度而有效改善壓力性尿失禁患者子宮脫垂、漏尿等癥狀。相較于手術治療，激光治療不會帶來創(chuàng)傷，治療時間短，治療過程中患者無明顯疼痛感。此外由于激光治療能夠提高女性陰道壁厚度，刺激陰道上皮釋放相關糖原、蛋白等，有助于恢復陰道正常pH值，抑制尿路感染。激光治療為SUI患者，特別針對無法耐受手術治療的年老體弱者以及有性需求的年輕女性提供了一種無痛、療效好、快速便捷的新型治療方法，不僅能夠改善尿失禁相關癥狀，還可以改善性功能，提高生活質(zhì)量[17-18]。保守治療中如盆底肌康復訓練等，可以作為尿失禁癥狀較輕患者的初期治療方案，然而據(jù)報道，盆底肌康復訓練只對部分患者有效，可以起到預防作用，多建議與其他療法聯(lián)合治療[19-20]。激光治療SUI具有確切效果，優(yōu)于一般保守治療，與手術治療相較，激光治療風險更小，不良反應少。激光治療SUI通常有YAG激光和CO2激光兩種類型，可以經(jīng)陰道或尿道來進行，臨床以經(jīng)陰道激光治療居多。經(jīng)CO2激光治療后的SUI患者，其陰道黏膜表層細胞較治療前明顯增加，上皮較治療前明顯變厚，最后隨著間質(zhì)小血管、組織細胞增生，陰道組織恢復正常[21]。呂堅偉等[22]用CO2激光治療15例壓力性尿失禁患者，共治療3次，結(jié)果顯示治療后15例患者的ICIQ-SF評分、壓力性誘發(fā)試驗等均較治療前明顯改善，此外發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道CO2激光治療還緩解了陰道干澀、性交疼痛的問題。李旭東等[23]對58例壓力性尿失禁患者進行CO2激光治療，每間隔4～6周治療1次，3次治療結(jié)束后患者尿失禁評分均優(yōu)于治療前，82%患者癥狀均得到明顯改善。

本研究采用盆底肌康復訓練結(jié)合經(jīng)陰道CO2激光治療SUI患者，治療后觀察組總有效率為94.74%，高于既往SUI相關研究的平均有效率，其原因可能與本試驗研究對象為輕中度SUI患者相關，其次說明經(jīng)陰道像素CO2激光治療聯(lián)合盆底肌康復訓練具有良好療效[24]。治療后，觀察組1 h尿墊試驗漏尿量低于對照組（P<0.05），表明盆底肌康復訓練結(jié)合經(jīng)陰道CO2激光治療能夠有效改善SUI患者漏尿癥狀。治療后，觀察組盆底Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力均高于對照組（P<0.05），表明CO2激光具有增強盆底肌強度的作用。治療后，觀察組行為限制、心理影響、社會障礙評分及I-QOL總分均高于對照組（P<0.05），表明CO2激光治療聯(lián)合盆底肌康復訓練能夠顯著改善SUI患者生活質(zhì)量，可能與CO2激光不僅能改善尿失禁癥狀，還具有恢復陰道正常Ph值，抑制尿路感染，緩解陰道干澀等作用有關，有助于提高SUI患者生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)陰道CO2激光治療聯(lián)合盆底肌康復訓練能夠有效改善SUI患者漏尿癥狀，增強盆底肌力，提升患者生活質(zhì)量，具有良好臨床效果。本研究只比較了患者治療后3個月恢復情況，至于經(jīng)陰道CO2激光治療結(jié)合盆底肌康復訓練的長久療效有待于進一步觀察研究。

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（收稿日期：2020-04-28） （本文編輯：田婧）