劉宇權(quán) 陳燕中 曾志文 廖億粦 王偉昌

【摘要】 目的：觀察超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙（IPACK）阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）手術(shù)患者的麻醉效果及對(duì)預(yù)后的影響。方法：選取2018年2月-2019年12月本院收治的擇期TKA患者60例，按照患者自愿及非隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，對(duì)照組（n=32）采用收肌管阻滯麻醉，觀察組（n=28）采用收肌管聯(lián)合IPACK阻滯麻醉。采用麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Narcotrend）監(jiān)測(cè)兩組麻醉深度，記錄兩組術(shù)后各臨床指標(biāo)，比較兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯改良Bromage評(píng)分、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、疼痛情況（VAS）。結(jié)果：觀察組各時(shí)間點(diǎn)Narcotrend數(shù)值均低于對(duì)照組（P<0.05），麻醉藥物用量顯著少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后首次下床行走時(shí)間、瑞芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率均少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后48 h內(nèi)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后24 h內(nèi)Bromage評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合IPACK阻滯能有效降低TKA手術(shù)過(guò)程中的疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，減少維持麻醉藥物用量，顯著提高麻醉質(zhì)量與麻醉恢復(fù)速度，術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)靜效果，不良事件發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo) 收肌管 腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙 神經(jīng)阻滯 麻醉效果

[Abstract] Objective： To observe the effect of ultrasound-guided adductor canal combined with infiltration between the popliteal artery and capsule of knee （IPACK） block on the anesthetic effect and prognosis of patients undergoing total knee arthroplasty （TKA）. Method： A total of 60 patients who underwent elective TKA in our hospital from February 2018 to December 2019 were selected and divided into two groups according to the voluntary and non-randomized control principle. The control group （n=32） was given adductor canal block anesthesia， and the observation group （n=28） was given adductor canal combined with IPACK block anesthesia. Narcotrend was used to monitor the depth of anesthesia in two groups. The postoperative clinical data of two groups were recorded. The postoperative motor block modified Bromage scores， incidence rates of postoperative adverse reactions and pain （VAS） scores of two groups were compared. Result： The Narcotrend levels in the observation group at each time point were lower than those in the control group （P<0.05）， and the application amount of anesthetics used was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The postoperative spontaneous respiration recovery time， awakening time， extubation time， postoperative ambulation time， the application amount of remifentanil， the number of effective analgesic pump compressions and the incidence of adverse reactions in the observation group were shorter/lower than those in the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group within 48 h after operation were lower than those of the control group （P<0.05）. The Bromage score of the observation group within 24 h after operation were higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The ultrasound-guided adductor canal combined with IPACK block can effectively reduce the pain and other stress reactions during TKA， reduce the application amount of maintenance anesthetics， and significantly improve the quality of anesthesia and the speed of anesthesia recovery， with excellent sedative effect and lower incidence of adverse events.

[Key words] Ultrasound-guided Adductor canal Infiltration between popliteal artery and capsule of kneeNerve block Anesthetic effect

First-authors address： Meizhou Peoples Hospital， Meizhou 514031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.016

全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）手術(shù)是臨床上用于治療膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重、站立不穩(wěn)、畸形、經(jīng)過(guò)保守治療后無(wú)效或效果不顯著的嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)病，但TKA治療患者常因手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、術(shù)后疼痛劇烈而限制患者膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，影響預(yù)后效果[1-2]。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯是臨床上應(yīng)用較多的麻醉鎮(zhèn)痛方式，但蘇茂順[3]的研究發(fā)現(xiàn)，收肌管阻滯難以對(duì)后膝提供較好的鎮(zhèn)痛。因此，尋找一種高效的麻醉鎮(zhèn)痛方式對(duì)TKA手術(shù)患者在圍手術(shù)期的監(jiān)控及術(shù)后鎮(zhèn)痛具有積極意義。目前研究表明，腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙（IPACK）阻滯可有效作用于坐骨神經(jīng)，坐骨神經(jīng)能有效調(diào)節(jié)后膝的疼痛[4-5]。 本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合IPACK阻滯對(duì)TKA手術(shù)的麻醉效果及對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2019年12月本院收治的擇期TKA患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TKA手術(shù)指征，ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ。排除標(biāo)準(zhǔn)：有脊椎-硬膜外麻醉禁忌證;局麻藥物過(guò)敏;嚴(yán)重的肝腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病;視聽(tīng)及語(yǔ)言障礙;精神及智力低下。剔除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗;神經(jīng)阻滯無(wú)效;手術(shù)時(shí)間≥2 h。按照患者自愿及非隨機(jī)對(duì)照原則分為觀察組（n=28）與對(duì)照組（n=32）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者開(kāi)放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)后氣管插管行機(jī)械通氣，使用血漿靶濃度的丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360，規(guī)格劑型：50 mL︰500 mg）和瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，藥品規(guī)格：1 mg，以C20H28N2O5計(jì)）進(jìn)行麻醉維持，簡(jiǎn)短注射順阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg，以順阿曲庫(kù)銨計(jì)]維持肌松，保證血壓和心率在基礎(chǔ)值的20%上下浮動(dòng)。

對(duì)照組行超聲引導(dǎo)下收肌管麻醉，術(shù)前均按常規(guī)禁食禁水，患者取仰臥位，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，輕度外展，鋪置消毒巾，將7.5 MHz高頻超聲探頭置于大腿中段，觀察分辨縫匠肌、股動(dòng)脈等重要膝關(guān)節(jié)的超聲影像與解剖結(jié)構(gòu)。選擇穿刺點(diǎn)，在收肌管三分之一處，以濃度為1%的利多卡因行局部麻醉，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控中平面進(jìn)針，進(jìn)針?lè)ㄓ上リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向后外側(cè)穿刺，沿著股動(dòng)脈外側(cè)縫匠肌到達(dá)隱神經(jīng)側(cè)方，回抽確認(rèn)無(wú)血后注入羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格：10 mL︰100 mg*5支）（0.375%）30 mL，行麻醉誘導(dǎo)，建立靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)藥物包括靶濃度維持在25.0～30.0 μg/kg的咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）、4.0～4.5 μg/mL的丙泊酚與4.0 μg/kg的舒芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：（1）1 mL︰50 μg、（2）2 mL︰100 μg，以舒芬太尼計(jì)]，完成麻醉誘導(dǎo)后，對(duì)患者行氣管插管，連接呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)呼吸頻次為13～15次/min，調(diào)節(jié)氧氣流量為2.0～2.5 L/min，將瑞芬太尼靶控注入維持麻醉效果，保持麻醉濃度在1.3～2.0 ng/mL，術(shù)中根據(jù)Narcotrend數(shù)值，調(diào)節(jié)麻醉維持藥物的濃度，將麻醉深度維持在45～60。

觀察組患者行超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合IPACK麻醉，收肌管阻滯操作流程與對(duì)照組一致，收肌管阻滯結(jié)束后患者仍行平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，高頻探頭于腘窩處放置，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯針通過(guò)平面內(nèi)技術(shù)穿刺進(jìn)入腘動(dòng)脈與股骨間，針尖距腘動(dòng)脈1～2 cm，回抽確認(rèn)無(wú)血后注入羅哌卡因（0.2%）30 mL，注入羅哌卡因后測(cè)定患者疼痛感覺(jué)變化，每隔1分鐘測(cè)定一次，神經(jīng)阻滯起效后行對(duì)照組同樣方式的全身靜脈麻醉。

兩組患者術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，沿靜脈泵入100 μg舒芬太尼配制成100 mL溶液行靜脈鎮(zhèn)痛，設(shè)置參數(shù)為首泵負(fù)荷量4 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量為2 mL/kg，鎖定時(shí)間為30 min，記錄鎮(zhèn)痛泵的有效次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）采用麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Narcotrend）監(jiān)控患者的麻醉深度，記錄4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的Narcotrend數(shù)值，判斷兩組麻醉效果。（2）記錄兩組患者麻醉后的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間，術(shù)后首次下床行走時(shí)間，瑞芬太尼用量，鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，判斷麻醉質(zhì)量。（3）按照VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)前，術(shù)后3、6、12、24、48 h時(shí)疼痛感受進(jìn)行評(píng)定，調(diào)查問(wèn)卷共計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈，心理越焦慮。（4）對(duì)術(shù)前，術(shù)后3、6、12、24、48 h時(shí)改良Bromage評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，共分為4個(gè)等級(jí)，0級(jí)表示無(wú)神經(jīng)阻滯，1級(jí)表示難以抬腿，2級(jí)表示膝蓋部不能彎曲，3級(jí)表示踝關(guān)節(jié)不能彎曲。（5）統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗆咳反應(yīng)、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐以及蘇醒延遲等，分析不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組28例，男4例，女24例;年齡57～74歲，平均（63.37±2.11）歲。對(duì)照組32例，男3例，女29例;年齡61～75歲，平均（63.13±2.04）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期麻醉情況比較 兩組麻醉前Narcotrend數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組麻醉0.5 h、手術(shù)0.5 h、術(shù)后3 h Narcotrend數(shù)值均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3、6、12、24、48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后Bromage評(píng)分情況 兩組術(shù)前Bromage評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后3、6、12 h Bromage評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)后24、48 h Bromage評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)后各臨床指標(biāo)比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后首次下床行走時(shí)間、瑞芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.71%，明顯低于對(duì)照組的28.13%（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

TKA手術(shù)患者常伴隨著嚴(yán)重的疼痛與情志焦慮等情況，易引起患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，給手術(shù)麻醉增加難度與風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。黃柯程等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后約有48%的患者存在重度疼痛。因此有效降低患者在TKA術(shù)中疼痛刺激、保持麻醉效果、提高鎮(zhèn)痛效果對(duì)患者的預(yù)后具有積極意義。IPACK阻滯具有定位精準(zhǔn)、入路清晰，可有效作用于坐骨神經(jīng)，減少穿刺麻醉劑量，減小應(yīng)激反應(yīng)，提升麻醉效果，提高術(shù)后后膝的鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合IPACK阻滯對(duì)TKA手術(shù)的麻醉效果及對(duì)預(yù)后的影響。

對(duì)兩組圍手術(shù)期麻醉情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)兩組Narcotrend數(shù)值變化均較大，但觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Narcotrend數(shù)值均低于對(duì)照組（P<0.05）。Narcotrend是通過(guò)普通心電電極在頭部任意位置采集分析即時(shí)的腦電信號(hào)，自動(dòng)分析分級(jí)后在彩色觸摸屏上顯示患者的麻醉/意識(shí)深度狀態(tài)，Narcotrend數(shù)值共計(jì)100分代表不同的麻醉深度，數(shù)值越低則代表患者處于更深的麻醉中，Narcotrend能有效反映出患者在麻醉過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)情況，體現(xiàn)麻醉效果[10-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因可能是手術(shù)前患者劇烈疼痛反應(yīng)與對(duì)手術(shù)過(guò)程的恐懼、焦慮等因素均易引起機(jī)體腎上腺皮質(zhì)激素分泌，導(dǎo)致對(duì)照組Narcotrend數(shù)值變化幅度較小[13]。收肌管聯(lián)合IPACK阻滯，能有效抑制外周交感神經(jīng)與坐骨神經(jīng)的交互作用，影響運(yùn)動(dòng)與交感神經(jīng)的興奮性，抑制去甲腎上腺素遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致觀察組Narcotrend數(shù)值變化幅度相對(duì)較大[14-15]。監(jiān)測(cè)兩組麻醉持藥物瑞芬太尼用量與麻醉恢復(fù)情況，觀察組瑞芬太尼用量、不良反應(yīng)發(fā)生率、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因可能是收肌管聯(lián)合IPACK阻滯采用羅哌卡作用于收肌管與坐骨神經(jīng)，更有效地對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果，降低了膝前與膝后的疼痛刺激，減少了瑞芬太尼用量，提高麻醉質(zhì)量，麻醉后恢復(fù)時(shí)間也明顯縮短，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后48 h內(nèi)VAS評(píng)分與術(shù)后首次下床行走時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后12 h內(nèi)Bromage評(píng)分大于對(duì)照組（P<0.05），但兩組術(shù)后24、48 h Bromage評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析原因可能是觀察組采用收肌管聯(lián)合IPACK阻滯，收肌管阻滯是作用于收肌管下行的隱神經(jīng)，能有效地阻斷膝關(guān)節(jié)前方與內(nèi)側(cè)的疼痛，IPACK阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)后囊及腘動(dòng)脈行定點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉，有效降低脛神經(jīng)的興奮性，脛神經(jīng)能作用于腘斜韌帶后方的膝關(guān)節(jié)后囊與半月板，阻斷脛神經(jīng)的神經(jīng)末梢傳導(dǎo)，有效降低了膝關(guān)節(jié)后方的疼痛[18-19]。兩者結(jié)合能對(duì)患者產(chǎn)生更全面的鎮(zhèn)痛效果，24 h內(nèi)阻滯效果更顯著，幫助患者更早下床活動(dòng)，盡早進(jìn)行術(shù)后康復(fù)恢復(fù)訓(xùn)練，提高預(yù)后效果[20]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下收肌管聯(lián)合IPACK阻滯能有效降低TKA手術(shù)過(guò)程中的疼痛等應(yīng)激反應(yīng)，減少維持麻醉藥物用量，顯著提高麻醉質(zhì)量與麻醉恢復(fù)速度，術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)靜效果，不良事件發(fā)生率更低，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2020-04-27） （本文編輯：程旭然）