孫秀玲 曹炎 曾玲 吳慧菊 肖六妹

【摘要】 目的：探討彩色多普勒超聲診斷儀用于監(jiān)測(cè)孕早期（孕周<8周）胚胎心率（fetal heart rate， FHR）對(duì)胎兒結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：回顧性分析本院2018年5月-2019年5月診治的100例孕早期孕婦及腹中胎兒（FHR≤140次/min）的相關(guān)臨床資料。依據(jù)最終的胎兒結(jié)局將孕婦劃分為正常妊娠組55例與異常妊娠組45例。記錄所有胎兒的FHR，比較兩組孕婦不同孕齡時(shí)的FHR，分析正常妊娠組的孕婦孕齡與平均FHR的關(guān)系，記錄不同F(xiàn)HR的胎兒結(jié)局并比較FHR預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局不同截點(diǎn)的診斷效能。結(jié)果：正常妊娠組各個(gè)孕齡時(shí)期的FHR均顯著高于異常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。正常妊娠組的孕齡均在42～56 d，平均FHR（121.70±12.54）次/min，F(xiàn)HR隨著孕齡的增加而增加。隨著FHR的增加，胎兒的死亡率逐漸降低，生存率逐漸升高，其中當(dāng)FHR≤70次/min時(shí)，胎兒的死亡率為100%。截取FHR預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局的6個(gè)截點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)隨著FHR的增大，診斷的敏感度逐漸降低，而特異度逐漸升高，在FHR為94次/min時(shí)，敏感度為96.54%，特異度為74.36%，預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局的價(jià)值較高。結(jié)論：應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)孕早期FHR，對(duì)預(yù)測(cè)胎兒結(jié)局的結(jié)果較為準(zhǔn)確，具有一定的使用價(jià)值，可作為輔助評(píng)估胎兒健康狀況的手段在臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 孕早期胚胎心率 超聲 胎兒結(jié)局 監(jiān)測(cè) 預(yù)測(cè)價(jià)值

[Abstract] Objective： To explore the predictive value of color Doppler ultrasound in monitoring fetal heart rate （FHR） in early pregnancy （gestational weeks < 8 weeks） on fetal outcomes. Method： The clinical data of 100 cases of pregnant women in the first trimester and their fetuses （FHR≤140/min） treated in our hospital from May 2018 to May 2019 were retrospectively analyzed. According to the final fetal outcome， pregnant women were divided into the normal pregnancy group 55 cases and the abnormal pregnancy group 45 cases. FHR of all fetuses was recorded， FHR at different gestational ages were compared between the two groups， the relationship between gestational age and average of pregnant women in the normal pregnancy group FHR was analyzed， the fetal outcomes of different FHR were recorded and the diagnostic efficacy of FHR for predicting adverse fetal outcomes at different cutoff points was compared. Result： FHR of all gestational ages in the normal pregnancy group were significantly higher than those in the abnormal pregnancy group， with statistically significant differences （P<0.05）. The gestational age of normal pregnancy group was 42 to 56 days， the average FHR was （121.70±12.54） times/min. FHR increased with the increase of gestational age. With the increase of FHR， the fetal mortality decreased and the survival rate increased. When FHR≤70 beats/min， the fetal mortality was 100%. Six cut-off points of FHR for predicting adverse fetal outcomes were intercepted. It was found that with the increase of FHR， the sensitivity of diagnosis gradually decreased， while the specificity gradually increased， when FHR was 94 beats/min， the sensitivity the sensitivity was 96.54%， and the specificity was 74.36%， which had a high value in predicting adverse fetal outcomes. Conclusion： The application of ultrasound monitoring FHR in early pregnancy is more accurate in predicting fetal outcomes， and has certain use value. It can be widely used as a means of auxiliary assessment of fetal health status in clinical.

[Key words] Fetal heart rate in early pregnancy Ultrasonic Fetal outcome Monitoring Predictive value

First-authors address： Heyuan Maternal and Child Health Hospital， Heyuan 517000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.034

在我國(guó)，孕期體檢普及程度高，通過(guò)在孕期持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育動(dòng)向，以確保胎兒質(zhì)量。通常情況，孕早期依據(jù)觀測(cè)孕囊大小、胎芽長(zhǎng)度以及心管搏動(dòng)等的結(jié)果來(lái)評(píng)估胚胎發(fā)育的情況[1]。臨床數(shù)據(jù)顯示，自然妊娠的女性中有15%～20%的結(jié)局為早期流產(chǎn)，其中孕8周內(nèi)流產(chǎn)的比例在12%～15%，且這一比例將隨著孕齡的增加而下降[2]。在孕早期定期篩查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，利于臨床快速做出有效判斷并處理。研究發(fā)現(xiàn)，孕4周末期時(shí)原始血管已出現(xiàn)節(jié)律性搏動(dòng)，提示胚胎的血液循環(huán)出現(xiàn)[3]。近幾年，彩色多普勒超聲診斷儀廣泛應(yīng)用于監(jiān)測(cè)胚胎心率，為胚胎發(fā)育提供保障，其中孕早期經(jīng)陰道彩超的應(yīng)用多于經(jīng)腹部彩超，研究證實(shí)經(jīng)陰道彩超可早于經(jīng)腹部彩超約一周檢測(cè)出原始心管搏動(dòng)[4]。重點(diǎn)研究孕早期胚胎心率（fetal heart rate， FHR），可對(duì)預(yù)測(cè)自然流產(chǎn)發(fā)生率提供可靠的評(píng)估依據(jù)，有研究報(bào)道兩者之間存在顯著的相關(guān)性[5]。鑒于臨床對(duì)超聲診斷儀監(jiān)測(cè)孕早期胚胎心率的研究較少，本文將主要探究其預(yù)測(cè)胎兒結(jié)局的臨床價(jià)值，為后續(xù)孕早期相關(guān)異常的判斷提供可靠依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年5月-2019年5月診治的100例孕早期孕婦及腹中胎兒（FHR≤140次/min）的相關(guān)臨床資料，其中存在妊娠期高血壓疾病18例，妊娠期糖尿病21例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦的臨床資料完整，包括孕婦的年齡、身高、體重、生育史、既往史、家族史、手術(shù)史，和檢查時(shí)胎兒的頭臀長(zhǎng)、FHR、胎兒結(jié)局;②經(jīng)檢查確定孕婦均孕活單胎。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有習(xí)慣性流產(chǎn)史;②意外所致的流產(chǎn)或主動(dòng)人工流產(chǎn)。依據(jù)最終的胎兒結(jié)局將孕婦劃分為正常妊娠組（妊娠足月后正常分娩，新生兒正常）55例與異常妊娠組（妊娠期間流產(chǎn)、死胎）45例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 囑孕婦在行經(jīng)陰道彩色多普勒超生診斷儀（GE Volusion E8）檢查前做好相關(guān)準(zhǔn)備，于接受檢查前30 min將膀胱排空，孕婦取截石位，探頭（RIC6-12-D）連接儀器并調(diào)配設(shè)置，頻率為5～9 MHz。將探頭經(jīng)陰道送入，以多切面掃描子宮和雙側(cè)附件，仔細(xì)觀測(cè)孕囊的形態(tài)及大小，計(jì)算頭臀長(zhǎng)，記錄FHR。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄所有胎兒的FHR，將兩組孕婦按不同孕齡劃分并比較不同孕齡時(shí)的FHR;（2）分析正常妊娠組的孕婦孕齡與平均FHR的關(guān)系;（3）記錄不同F(xiàn)HR的胎兒結(jié)局;（4）比較FHR預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局不同截點(diǎn)的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，采用直線回歸相關(guān)分析;FHR預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局的效果采用ROC曲線分析，以最終胎兒結(jié)局為標(biāo)準(zhǔn)，采用四表格法計(jì)算FHR不同截點(diǎn)預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局的靈敏度、特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 正常妊娠組孕婦55例（孕周<8周），年齡21～35歲，平均（26.54±5.21）歲;體重41～68 kg，平均（51.55±8.47）kg;檢查時(shí)胎兒頭臀長(zhǎng)2～15 mm，平均（6.45±2.14）mm;分娩時(shí)孕周38～41周，平均（39.51±1.21）周;新生兒體重2 750～4 120 g，平均（3 345±455.50）g。異常妊娠組孕婦45例（孕周<8周）;年齡20～37歲，平均（26.85±5.32）歲;體重42～69 kg，平均（52.32±8.54）kg;檢查時(shí)胎兒頭臀長(zhǎng)2～12 mm，平均（6.35±2.17）mm。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組孕婦不同孕齡時(shí)的FHR比較 正常妊娠組55例，其中孕齡42～46 d者14例，47～51 d者26例，52～56 d者15例;異常妊娠組45例，其中孕齡42～46 d者15例，47～51 d者20例，52～56 d者10例。檢查結(jié)果顯示，正常妊娠組各個(gè)孕齡時(shí)期的FHR均顯著高于異常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 正常妊娠組FHR參考值范圍 正常妊娠組的孕齡均在42～56 d，平均FHR（121.70±12.54）次/min，F(xiàn)HR隨著孕齡的增加而增加，見(jiàn)表2。

2.4 不同F(xiàn)HR胎兒結(jié)局 結(jié)果顯示，隨著FHR的增加，胎兒的死亡率逐漸降低，生存率逐漸升高，其中當(dāng)FHR≤70次/min時(shí)，胎兒的死亡率為100%，見(jiàn)表3。

2.4 FHR預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局不同截點(diǎn)的診斷效能比較 截取FHR預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局的6個(gè)截點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)隨著FHR的增大，診斷的敏感度逐漸降低，而特異度逐漸升高，在FHR為94次/min時(shí)，敏感度為96.54%，特異度為74.36%，預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局的價(jià)值較高。見(jiàn)表4與圖1。

3 討論

在胚胎發(fā)育過(guò)程中，心血管系統(tǒng)是最早活躍的系統(tǒng)，大約在胚胎產(chǎn)生的第15天，胚外毛細(xì)血管由胚層細(xì)胞分化形成，胚胎產(chǎn)生第18天，胚內(nèi)毛細(xì)血管由裂隙細(xì)胞逐漸分化形成，而后胚內(nèi)外的毛細(xì)管與相鄰的血管逐漸聯(lián)合，構(gòu)成原始毛細(xì)血管網(wǎng)[6]。胚胎發(fā)育至第四周時(shí)，即可測(cè)得原始心血管內(nèi)有節(jié)律性搏動(dòng)，經(jīng)陰道多普勒超聲診斷儀可在第34天后探測(cè)到胚胎心臟搏動(dòng)[7]。在此過(guò)程中彩色多普勒超聲診斷儀起到重要作用，其由探頭、超聲波發(fā)射與接收設(shè)備、信號(hào)處理設(shè)備和圖像顯示器各部分組成，主要通過(guò)超聲回波原理，探測(cè)人體內(nèi)的血流活動(dòng)，并將組織器官成像于顯示器，還可捕捉組織的運(yùn)動(dòng)路徑，是一種操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、無(wú)輻射的有效檢查手段[8]。且因其安全性高、診斷有效性高，廣泛使用于評(píng)估胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)[9]。雖然臨床仍未證實(shí)彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)胎兒的發(fā)育完全無(wú)影響，但臨床諸多專家認(rèn)為，觀察胎兒的設(shè)備均不適宜在靠近胎兒部位停留過(guò)久，同一切面的觀測(cè)時(shí)間均應(yīng)低于1 min，而彩色多普勒超聲診斷儀在時(shí)間方面把控效果極佳，可在較短時(shí)間內(nèi)完成觀測(cè)[10]。使用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷儀不僅能評(píng)估胎兒的存活與否，還可將FHR動(dòng)態(tài)反映，為臨床評(píng)估胎兒的健康狀況提供可靠依據(jù)。

此前有諸多研究證實(shí)，F(xiàn)HR的快慢與胎兒結(jié)局存在相關(guān)性，F(xiàn)HR緩慢預(yù)示胎兒流產(chǎn)、死亡或畸形的可能性增大[11-12]。FHR過(guò)緩與染色體畸形密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)孕早期染色體畸形胚胎中約50%都伴隨心臟畸形的發(fā)生[13]。本文研究結(jié)果顯示，正常妊娠組孕齡42～46 d、47～51 d、52～56 d的FHR均顯著高于異常妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)胚胎的FHR過(guò)緩是造成胎兒不良結(jié)局的重要因素。李喜紅等[14]在其關(guān)于早孕期FHR與妊娠結(jié)局相關(guān)性的研究中報(bào)道，體外受精-胚胎移植后成功后的第6～9周，F(xiàn)HR緩慢與妊娠不良緊密相關(guān)，與本文結(jié)果基本保持一致。

研究指出正常妊娠期間，胚胎發(fā)育第5周時(shí)，F(xiàn)HR大約維持在110次/min，當(dāng)胚胎發(fā)育第9周時(shí)，F(xiàn)HR大約上升至170次/min，該過(guò)程中FHR呈現(xiàn)出隨著孕齡增加而逐漸增快的趨勢(shì)，進(jìn)入第10周開始，F(xiàn)HR將逐漸下降至150次/min，之后趨于平穩(wěn)[15]。本研究結(jié)果顯示，正常妊娠組的孕齡均在42～56 d，平均FHR（121.70±12.54）次/min，F(xiàn)HR隨著孕齡的增加而增加，這與上述研究基本相符合。本文結(jié)果還顯示，隨著FHR的增加，胎兒的死亡率逐漸降低，生存率逐漸升高，其中當(dāng)FHR≤70次/min時(shí)，胎兒的死亡率為100%，當(dāng)FHR>90次/min時(shí)，胎兒的生存率上升至80.00%，當(dāng)FHR>120次/min時(shí)，胎兒無(wú)一例死亡，這一結(jié)果表明了孕早期FHR過(guò)低是胎兒死亡的高度危險(xiǎn)因素，這與龔曉萍等[16]的研究結(jié)果一致。

同時(shí)，本文截取FHR預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局的6個(gè)截點(diǎn)，分別為72、80、94、100、110、120次/min，發(fā)現(xiàn)隨著FHR的增大，診斷的敏感度逐漸降低，而特異度逐漸升高，在FHR為94次/min時(shí)，敏感度為96.54%，特異度為74.36%，預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局的價(jià)值較高。結(jié)果表明了FHR可作為預(yù)測(cè)不良胎兒結(jié)局的手段，在臨床對(duì)胚胎評(píng)估時(shí)，醫(yī)師應(yīng)高度重視胎兒FHR的速度，并以此為參考，逐一排除胎兒致死致畸可能性。此外，國(guó)內(nèi)外有許多關(guān)于胎兒不良結(jié)局影響因素分析的報(bào)道，認(rèn)為孕婦的年齡是導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)的重要因素之一，當(dāng)孕婦的年齡高于36周歲時(shí)，其流產(chǎn)率為18.00%[17]。此前有研究報(bào)道，妊娠6.3周以前胚胎的FHR>135次/min以及7周內(nèi)FHR>155次/min，或?qū)⒃斐?1-三體綜合征，因此在孕早期FHR過(guò)快也將對(duì)胚胎的正常發(fā)育造成負(fù)面影響[18]。因此在臨床上為保障胚胎的健康發(fā)育，對(duì)各方面的影響因子均應(yīng)嚴(yán)格把控，尤其是使用超聲監(jiān)測(cè)孕早期FHR尤為重要。

應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)孕早期FHR，對(duì)預(yù)測(cè)胎兒結(jié)局的結(jié)果較為準(zhǔn)確，具有一定的使用價(jià)值，可作為輔助評(píng)估胎兒健康狀況的手段在臨床廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-28） （本文編輯：姬思雨）