朱怡恬， 汪曉曼， 項(xiàng)蘭蘭， 程 峰， 曾 玉

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）檢驗(yàn)科，江蘇 南京 210004]

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是孕婦在妊娠期間發(fā)生的因糖耐量受損而引起的高血糖癥狀。GDM孕婦妊娠期存在生理性高凝狀態(tài)，在分娩過程中極易引起凝血障礙，若伴高度緊張、血糖異常波動(dòng)等異常狀況將會(huì)引起胎兒窘迫，甚至導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡[1-2]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR）作為最近受到許多關(guān)注的潛在新型炎癥標(biāo)志物，已被證實(shí)與糖尿病呈正相關(guān)[3-4]。同時(shí)孕期肥胖是GDM可控高危因素之一[5-6]。本研究擬探討纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）和NLR在不同體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）GDM孕婦中的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2019年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）建卡并分娩的GDM孕婦213例（GDM組），年齡（29.2±2.5）歲。選取同期南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）健康孕婦267名（對(duì)照組），年齡（28.7±2.6）歲。

GDM診斷根據(jù)2010年國(guó)際糖尿病和妊娠研究組（the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）制定的新診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：所有非糖尿病孕婦在妊娠24～28周時(shí)常規(guī)進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，達(dá)到或超過下列至少1項(xiàng)指標(biāo)，空腹血糖及服糖后1、2 h血糖分別為5.1、10.0 mmol/L及8.5 mmol/L，即診斷GDM。所有孕婦經(jīng)體檢查心、臟、肺功能正常，無(wú)凝血機(jī)制障礙及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 儀器與試劑

采集所有孕婦妊娠晚期（孕周≥36周）空腹（≥8 h）靜脈血，依次注入枸椽酸鈉抗凝管、乙二胺四乙酸二鉀抗凝管和干燥生化管中，分別上下輕輕顛倒混勻3～5次后立即送檢。采用CS5100全自動(dòng)血凝分析（日本Sysmex公司）儀及配套試劑檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）和Fib；采用Sysmex XN-10全自動(dòng)五分類血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑測(cè)定外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR；采用AU-5800全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）及配套試劑測(cè)定血糖（glucose，Glu）。采血過程順利，止血帶壓迫時(shí)間正常，無(wú)其他影響凝血檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)因素發(fā)生。所有儀器每天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控合格后方可進(jìn)行樣本檢測(cè)，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用±s表示，2個(gè)組之間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析對(duì)孕婦合并GDM的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM組和對(duì)照組各指標(biāo)的比較

GDM組Fib、NLR、BMI和新生兒體質(zhì)量高于對(duì)照組（P＜0.05）。2個(gè)組之間PT、APTT、TT和新生兒1 min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 GDM組和對(duì)照組各指標(biāo)的比較 ±s

表1 GDM組和對(duì)照組各指標(biāo)的比較 ±s

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) PT/s APTT/s TT/s Fib/（g/L）GDM組 213 11.04±0.51 26.94±2.04 16.48±0.67 4.31±0.67*對(duì)照組 267 11.04±0.64 26.96±1.95 16.46±0.71 4.00±0.71組別 NLR BMI/（kg/cm2） 新生兒體質(zhì)量/g 新生兒1 min Apgar評(píng)分/分GDM組 4.71±4.04* 26.30±2.97* 3 433.15±476.23* 9.97±0.28對(duì)照組 3.84±1.65 25.48±3.23 3 356.22±376.82 9.97±0.22

2.2 多因素Logistic回歸分析

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目（Fib、NLR和BMI）作為自變量，以孕婦是否合并GDM為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，方法選擇逐步進(jìn)入法，進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.10。結(jié)果顯示，F(xiàn)ib、NLR、BMI均是孕婦發(fā)生GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)ib、NLR、BMI水平越高，孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)越高。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 GDM組和對(duì)照組妊娠結(jié)局比較

GDM組產(chǎn)后出血、巨大兒發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（χ2值分別為23.196、5.225，P＜0.05）；GDM組孕婦早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水異常、胎膜早破的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為2.527、1.510、0.248、2.698，P＞0.05）。見表3。

表3 GDM組和對(duì)照組的妊娠結(jié)局比較 例（ %）

3 討論

GDM會(huì)危及母嬰健康，其胎膜早破、羊水異常、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局較正常孕婦增加[8-10]。因此，GDM的早期預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要。有研究結(jié)果顯示，GDM孕婦存在凝血指標(biāo)和炎性因子的異常變化[11-12]。因此，本研究探討了不同BMI水平GDM孕婦Fib、NLR和BMI的變化特點(diǎn)及與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，與正常孕婦相比，GDM孕婦Fib和NLR水平顯著升高，其新生兒體質(zhì)量也相應(yīng)增加。Fib水平關(guān)系著凝血活性，血栓形成與該指標(biāo)密切相關(guān)，F(xiàn)ib水平升高提示有血栓形成傾向。慢性炎癥在糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制中起重要作用。NLR代表著慢性炎癥狀態(tài)的2個(gè)主要成分組合，可更好地反映炎癥狀態(tài)。超重或肥胖者體內(nèi)多存在胰島素抵抗，干擾胰島β細(xì)胞分泌，導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能減退，糖耐量受損，且妊娠后胎盤分泌系列激素如胎盤催乳素、孕酮、雌激素等拮抗胰島素，導(dǎo)致周圍組織對(duì)胰島素反應(yīng)的敏感性下降，抗胰島素作用增加，從而使GDM的患病率大大增加[13]。多因素Logistic回歸分析顯示Fib、NLR和BMI是孕婦發(fā)生GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)ib、NLR和BMI水平越高，孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)越高。

本研究還探討了GDM孕婦與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果顯示，GDM孕婦與正常孕婦相比，早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水異常、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)資料[14-15]存在一定差異，原因可能與病例來(lái)源以及研究例數(shù)多少有關(guān)。GDM孕婦在確診后，經(jīng)完善定期檢查、監(jiān)護(hù)以及適當(dāng)處理，其分娩期不良并發(fā)癥發(fā)生率將顯著降低。

總之，F(xiàn)ib、NLR和BMI是孕婦發(fā)生GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低Fib、NLR并控制BMI，可能有助于降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率 。