陳 俊

（攀枝花市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 攀枝花 617000 ）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，預(yù)計(jì)到2030年，全球?qū)⒂?.66億糖尿病患者，其中DN患者將達(dá)到1億例以上[1]。有研究結(jié)果顯示，約有20%～40%的糖尿病患者會(huì)發(fā)展為DN[2]。由于早期DN的臨床癥狀隱匿，不易被察覺，會(huì)導(dǎo)致患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，因此尋找可反映DN早期發(fā)生和發(fā)展的有效指標(biāo)，對(duì)于提高DN的早期診斷率，提升患者的生活質(zhì)量具有積極的意義[3]。胱抑素C（cystatin C，Cys C）是反映腎小球?yàn)V過率的敏感指標(biāo)，與早期腎功能損傷密切相關(guān)。α-klotho蛋白在DN患者中明顯降低，且隨著病情進(jìn)展呈進(jìn)行性下降，與尿微量白蛋白排泄率呈負(fù)相關(guān)[4]。血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（soluble intercellular cell adhesion molecule-1，sICAM-1）屬免疫球蛋白家族，可調(diào)節(jié)細(xì)胞間的相互作用。sICAM-1高表達(dá)可促使單核細(xì)胞與腎血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，導(dǎo)致DN患者腎小球發(fā)生硬化[5]。本研究擬探討Cys C、α-klotho蛋白、sICAM-1與DN的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年2月—2018年8月攀枝花市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和住院的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者160例（T2DM組），其中男70例、女90例，年齡（57.8±5.6）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.2±2.1）kg/m2。參照2017年美國腎臟病基金會(huì)（the National Kidney Foundation，NKF）指南，根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）[6]將T2DM患者分為單純T2DM組（40例，ACR＜30 mg/g）、早期DN組（60例，ACR為30～300 mg/g）、臨床DN組（60例，ACR＞300 mg/g）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）符合2014年美國糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于糖尿病和DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患引起尿微量蛋白升高的其他疾??；（2）合并心血管疾?。唬?）患腎動(dòng)脈狹窄、腎病綜合征；（4）患甲狀腺功能亢進(jìn)、肝功能異常、泌尿系感染。另選取同期攀枝花市中心醫(yī)院體檢健康者60名作為正常對(duì)照組，其中男20名、女40名，年齡（58.2±6.9）歲，BMI為（23.5±2.5）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18～65歲；（2）無傳染性疾病、遺傳性疾病；（3）身心健康；（5）自愿參加本研究。T2DM組與正常對(duì)照組性別、年齡和BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)攀枝花市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

采集所有對(duì)象空腹靜脈血5 mL，離心分離血清。采用免疫比濁法檢測(cè)血清Cys C水平，試劑盒購自寧波美康生物科技股份有限公司（1～49歲的參考區(qū)間為0.59～1.06 mg/L，50～88歲參考區(qū)間為0.48～1.32 mg/L），檢測(cè)儀器為ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀（德國西門子公司）。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清sICAM-1、α-klotho蛋白水平，試劑盒均購自美國R&D公司，檢測(cè)儀器為BIOBASE2000全自動(dòng)酶免分析儀（意大利博科生物公司）。腎功能指標(biāo)[肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）]試劑均購自德賽診斷系統(tǒng)（上海）有限公司，檢測(cè)儀器為AU640全自動(dòng)生化分析儀（日本奧林巴斯公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)性檢驗(yàn)采用K-S檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析評(píng)估Cys C、sICAM-1和α-klotho蛋白與ACR的相關(guān)性。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各項(xiàng)目診斷DN的效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

T2DM組血清Cys C、sICAM-1、Cr、UA、BUN水平均高于正常對(duì)照組（P＜0.05），血清α-klotho蛋白水平低于正常對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 T2DM患者各組之間各項(xiàng)指標(biāo)的比較

單純T2DM組、早期DN組、臨床DN組血清Cys C、sICAM-1水平依次升高（P＜0.05），血清α-klotho蛋白水平依次降低（P＜0.05）。臨床DN組血清Cr、UA、BUN水平高于早期DN組、單純T2DM組和正常對(duì)照組（P＜0.05），早期DN組、單純T2DM組和正常對(duì)照組之間血清Cr、UA、BUN水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 T2DM組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 ±s

表1 T2DM組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 ±s

BUN/（mmol/L）T2DM組 160 1.5±0.6 312.4±72.5 582.6±83.4 109.4±31.5 324.6±59.7 6.3±1.5正常對(duì)照組 60 0.6±0.5 250.1±50.7 765.7±212.5 92.1±17.6 196.2±31.5 4.2±0.8 t值 10.350 6.110 9.197 4.022 15.840 10.300 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) Cys C/（mg/L）sICAM-1/（ng/mL）α-klotho蛋白/（pg/mL）Cr/（μmol/L）UA/（μmol/L）

表2 T2DM各組與正常對(duì)照組Cys C、sICAM-1、α-klotho、Cr、UA、BUN水平的比較 ±s

表2 T2DM各組與正常對(duì)照組Cys C、sICAM-1、α-klotho、Cr、UA、BUN水平的比較 ±s

注：與正常對(duì)照組比較，*P＜0.05；與單純T2DM組比較，#P＜0.05；與早期DN組比較，△P＜0.05

BUN/（mmol/L）單純T2DM組 40 0.9±0.2* 291.3±56.1* 672.3±89.9* 93.4±16.5 192.6±49.7 4.3±0.5早期DN組 60 1.3±0.5*# 332.4±63.5*# 581.3±73.5*# 94.1±27.6 193.2±51.5 4.5±1.2臨床DN組 60 1.7±0.8*#△ 364.6±72.9*#△ 502.3±85.4*#△ 119.1±35.4*#△ 351.7±62.3*#△ 7.6±1.9*#△正常對(duì)照組 60 0.6±0.5 250.1±50.7 765.7±52.5 92.1±17.6 196.2±31.5 4.2±0.8 F值 50.780 38.240 134.801 41.410 144.600 97.940 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) Cys C/（mg/L）sICAM-1/（ng/mL）α-klotho蛋白/（pg/mL）Cr/（μmol/L）UA/（μmol/L）

2.3 Cys C、sICAM-1、α-klotho蛋白與ACR的相關(guān)性

Cys C、sICAM-1與ACR呈正相關(guān)（r值分別為0.562、0.613，P＜0.05），α-klotho蛋白與ACR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.702，P＜0.05）。

2.4 Cys C、sICAM-1、α-klotho判斷T2DM患者早期腎損傷的效能

以ACR＞30 mg/g為判斷T2DM患者早期腎損傷的標(biāo)準(zhǔn)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，Cys C、sICAM-1和α-klotho蛋白診斷判斷T2DM患者早期腎損傷的曲線下面積（area under curves，AUC）（95%可信區(qū)間）分別為0.796（0.685～0.908）、0.801（0.689～0.913）、0.795（0.683～0.907），最佳臨界值分別為1.39 mg/L、352.61 ng/mL、531.95 pg/mL，敏感性分別為73.75%、82.50%、75.00%，特異性分別為80.00%、68.33%、76.67%。見圖1。

圖1 Cys C、sICAM-1、α-klotho蛋白判斷T2DM患者早期腎損傷的ROC曲線

3 討論

目前，DN的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，升高的血脂、血糖水平會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，破壞腎小球和腎小管功能，最終導(dǎo)致DN的發(fā)生。有研究結(jié)果顯示，糖代謝紊亂導(dǎo)致蛋白質(zhì)和各種形式的糖類物質(zhì)結(jié)合，形成蛋白質(zhì)非酶基化產(chǎn)物，沉積于腎小球基底膜，對(duì)腎臟有直接毒性作用[8]。糖尿病患者血脂代謝異常會(huì)導(dǎo)致腎臟細(xì)胞損傷，使血管發(fā)生異常收縮，促進(jìn)DN的發(fā)生和發(fā)展[9]。另外，遺傳因素、氧化應(yīng)激反應(yīng)、微循環(huán)障礙等原因也被認(rèn)為與DN的發(fā)生有關(guān)[1]。目前，臨床多以尿蛋白、BUN、Cr作為診斷腎臟損傷的主要指標(biāo)。但由于受多種因素影響，這些指標(biāo)的特異性和準(zhǔn)確度均不理想，早期DN患者的尿蛋白多數(shù)為陰性，不利于DN的早期發(fā)現(xiàn)。因此，尋找與DN發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)早期診斷DN有重要價(jià)值。

Cys C是一種堿性非糖蛋白質(zhì)，可通過腎小球?yàn)V過，在近曲小管被重吸收、降解，腎小管不能分泌。當(dāng)腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）降低時(shí)，血清Cys C水平增高。因此，Cys C是監(jiān)測(cè)GFR早期變化的理想的內(nèi)源性標(biāo)志物[10]。本研究結(jié)果顯示，DN患者血清Cys C明顯高于正常對(duì)照者（P＜0.05），且隨腎臟受損程度的加重而逐漸升高。單純T2DM組血清Cys C水平高于正常對(duì)照組（P＜0.05），說明尿蛋白為陰性的T2DM患者的腎功能其實(shí)已發(fā)生了損傷。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Cys C與ACR呈正相關(guān)（r=0.562，P＜0.05）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，Cys C判斷T2DM患者早期腎損傷的AUC為0.796，敏感性為75.00%，特異性為80.00%。由此可見，Cys C是反映DN的有效指標(biāo)。

sICAM-1是廣泛分布于內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞表面的免疫球蛋白，高度表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞表面的sICAM-1 通過與中性粒細(xì)胞表面CD11b/CD18受體結(jié)合形成ICAM-1/β2整合素受體復(fù)合物，在單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間產(chǎn)生黏附作用，并通過分泌、釋放各種活性物質(zhì)，導(dǎo)致血管增生和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[11]。sICAM-1可早期反映血管內(nèi)皮功能障礙。本研究結(jié)果顯示，T2DM組血清sICAM-1水平高于正常對(duì)照組（P＜0.05），且臨床DN組高于早期DN和單純T2DM組（P＜0.05）。由此可見，DN患者的sICAM-1水平隨腎功能損傷程加重而升高，說明sICAM-1可有效反映腎功能損傷的程度，與MANN等[12]的研究結(jié)果一致。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，sICAM-1判斷T2DM患者早期腎損傷的AUC為0.801，敏感性為82.50%，特異性為68.33%。提示sICAM-1在T2DM患者早期腎損傷的判斷中有一定價(jià)值。

α-klotho蛋白以游離形式發(fā)揮抗氧化、抗衰老、抗細(xì)胞凋亡作用。慢性腎病患者組織α-klotho蛋白表達(dá)明顯降低，血清α-klotho蛋白水平可較好地反映腎臟腎小管上皮細(xì)胞α-klotho蛋白的表達(dá)量[13]。DN的發(fā)病機(jī)制包括氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷等。α-klotho蛋白可滅活血管內(nèi)皮細(xì)胞核被膜核苷三磷酸酶，減少細(xì)胞磷吸收，預(yù)防血管鈣化。α-klotho蛋白表達(dá)降低預(yù)示著血管硬化等病理性改變的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者血清α-klotho蛋白水平低于正常對(duì)照者（P＜0.05），且隨腎功能損傷程度的加重而降低。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，α-klotho蛋白與ACR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.702，P＜0.05），提示血清α-klotho蛋白水平降低可能是DN發(fā)生、發(fā)展的原因之一。ROC曲線分析結(jié)果顯示，α-klotho蛋白判斷T2DM患者早期腎損傷的AUC為0.795，敏感性為73.75%、特異性為76.67%。提示α-klotho蛋白可用于判斷T2DM患者早期腎損傷。3種指標(biāo)中Cys C的特異性最高，但敏感性最低；sICAM-1的敏感性最高，特異性最低。因此可將Cys C、sICAM-1和α-klotho蛋白三者的檢測(cè)結(jié)果結(jié)合起來綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

由于本研究為單中心小樣本觀察性研究，樣本量較小，可能會(huì)影響研究結(jié)果。因此本研究結(jié)論還有待大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲的臨床試驗(yàn)來證實(shí)。

綜上所述，血清Cys C、α-klotho蛋白和sICAM-1與DN的發(fā)生、發(fā)展有著較為密切的聯(lián)系，可作為判斷T2DM早期腎損傷的指標(biāo)。