周航亮， 陳鮮寶， 崔瑩珊， 應(yīng)后群

（1.浙江橫店文榮醫(yī)院急診科，浙江 東陽 322118；2.浙江橫店文榮醫(yī)院檢驗科，浙江 東陽 322118；3.金華市中心醫(yī)院放療科，浙江 金華 321000；4.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006）

結(jié)直腸癌在我國腫瘤發(fā)病率中居第5位，是導(dǎo)致患者死亡的主要惡性腫瘤之一[1]。目前，雖然結(jié)直腸癌的診療技術(shù)已有了長足的進(jìn)步，但仍有約60%的患者在確診時已處于中晚期[2]。有研究結(jié)果顯示，慢性炎癥是誘發(fā)結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一[3]。系統(tǒng)性慢性炎癥可導(dǎo)致外周血相關(guān)炎性細(xì)胞及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平發(fā)生變化[4]。因此，白蛋白/纖維蛋白原比值（albumin/ fibrinogen ratio，AFR）和纖維蛋白原/前白蛋白比值（fibrin/prealbumin ratio，F(xiàn)PR）既是反映系統(tǒng)性炎癥的標(biāo)志物，也是反映結(jié)直腸癌病情進(jìn)展和患者生存及預(yù)后的潛在標(biāo)志物。最新的研究結(jié)果顯示，AFR或FPR是預(yù)測食管癌、胃癌和肝癌患者生存的獨(dú)立預(yù)后因子[5-7]，但其與結(jié)直腸癌患者生存及預(yù)后的關(guān)系尚不清楚。為此，本研究擬探討AFR和FPR在結(jié)直腸癌患者療效評價和預(yù)后評估中的價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2014年1月1日—2015年5月30日在金華市中心醫(yī)院、浙江橫店文榮醫(yī)院和南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院首診并行根治性手術(shù)治療的Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者212例，其中男133例、女79例，年齡31～82歲。所有患者均按《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[8]確診和分期。納入標(biāo)準(zhǔn)：無血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病及肝臟疾病，近3個月無感染史，未服用過非甾體抗炎藥物，術(shù)前也未經(jīng)新輔助放化療，可以獲得完整的隨訪數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院、浙江橫店文榮醫(yī)院和南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院的倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集所有患者的一般資料（性別、年齡、是否吸煙、是否飲酒、有無糖尿病、有無高血壓）、病理檢查結(jié)果和治療手段等臨床資料。采集所有患者術(shù)前空腹靜脈血4 mL，分別分離血清和血漿。采用溴甲酚綠法檢測血清Alb水平，采用免疫比濁法檢測血清PA水平，試劑盒均購自浙江美康生物科技股份公司，檢測儀器為AU5400全自動生化分析儀（日本奧林巴斯公司）。采用CA1500全自動血凝分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑（凝固法）檢測Fib水平。Fib、Alb和PA試劑盒的批間和批內(nèi)變異系數(shù)均＜5%。所有樣本重復(fù)檢測3次，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 隨訪

患者行根治性手術(shù)治療后通過檢索病例、電子郵件或電話等方式進(jìn)行隨訪，每6個月隨訪1次，隨訪截止日期為2018年5月30日?；颊邚母涡g(shù)后到死亡或隨訪截止日期的時間為總生存期，其中3年總生存期為本研究觀測的生存終點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件和R 3.0.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用X-tile軟件確定各項指標(biāo)的最佳臨界值。采用Kaplan-Meier生存曲線和Cox回歸分析評估各項指標(biāo)與患者總生存期的關(guān)系。采用時間依賴受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價獨(dú)立預(yù)后因子的預(yù)測療效。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 212例結(jié)直腸癌患者基本特征分析

212例結(jié)直腸癌患者中Ⅰ期27例、Ⅱ期94例、Ⅲ期91例，接受術(shù)后化療的患者占66.00%（140/212）。3年的隨訪期中共有44例患者死亡。212例結(jié)直腸癌患者的基本特征見表1。

表1 212例結(jié)直腸癌患者臨床基本特征

212例結(jié)直腸癌患者Fib、Alb、PA、FPR、AFR分別為3.50（1.12～6.40）g/L、43.20（13.60～53.60）g/L、188.00（17.10～463.50）mg/L、18.90（4.32～216.37）、13.80（3.54～37.14）。

2.2 FPR、AFR與結(jié)直腸癌患者總生存期的關(guān)系

采用X-tile軟件計算出患者術(shù)前Fib、Alb、PA、FPR和AFR用于預(yù)測總生存期的最佳臨界值分別為3.50 mg/L、40.00 g/L、180.00 mg/L、18.00和12.50。見圖1。

根據(jù)上述5個指標(biāo)判斷預(yù)后的最佳臨界值，將納入人群分為高水平（≥最佳臨界值）和低水平2個亞組（＜最佳臨界值）。Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示，PA低水平組和AFR低水平組的總生存期分別短于PA高水平組和AFR高水平組（P＜0.001、P=0.02），F(xiàn)ib低水平組和FPR低水平組的總生存期分別長于Fib高水平組和FPR高水平組（P=0.001、P＜0.01），而Alb低水平組與Alb高水平組之間總生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.078）。見圖2。

2.3 結(jié)直腸癌患者臨床資料和實驗室檢查指標(biāo)與總生存期的Cox回歸分析

單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓和術(shù)后輔助化療與總生存期均無關(guān)（P＞0.05），但細(xì)胞分化（G3～G4）、病理分期（Ⅲ期）、侵潤深度（T3～T4）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1～N3）、腫瘤大?。ǎ? cm）、CEA、CA19-9、Fib、Alb、PA、AFR和FPR與患者總生存期均有關(guān)（P＜0.05）。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，調(diào)整性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、術(shù)后輔助化療、腫瘤大小、腫瘤分期和細(xì)胞分化10個因素后，細(xì)胞分化（G3～G4）、病理分期（Ⅲ期）、侵潤深度（T3～T4）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1～N3）、腫瘤大?。ǎ? cm）、CEA（＞5 ng/mL）、CA19-9（＞37 U/mL）、 Alb（＞40.00 g/L）、PA（＞180.00 mg/L）、FPR（＞18.00） [校正風(fēng)險比（hazard ratio，HR）分別為1.78、3.08、2.92、1.88、1.95、2.79、2.65、0.64、0.52和3.40，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分別為1.20～2.83、1.70～8.80、1.28～6.52、1.22～2.68、1.36～2.75、1.80～3.96、1.63～4.03、0.34～0.92、0.39～0.83和1.36～5.06）]還是與患者的3年總生存期顯著相關(guān)，F(xiàn)ib和AFR與患者總生存期無關(guān)（校正HR分別為1.40、0.79，95%CI分別為0.91～2.18、0.45～1.17）。見表2。

圖1 X-tile軟件分析FPR預(yù)測Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者總生存期的最佳臨界值

圖2 AFR和FPR與結(jié)直腸癌患者總生存期的Kaplan-Meier曲線分析

2.4 CEA、CA19-9、Alb、PA和FPR預(yù)測結(jié)直腸癌患者總生存期的效能

時間依賴R O C曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PR預(yù)測結(jié)直腸癌患者3年總生存期的曲線下面積（95%CI）為0.76（0.72～0.83），大于CEA[0.73（0.66～0.79）]、PA[0.72（0.63～0.82）]、Alb[0.70（0.62～0.79）] 、CA19-9[0.68（0.56～0.79）]（P＜0.05）。

2.5 FPR與結(jié)直腸癌患者臨床輔助化療療效的關(guān)系

單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，在FPR高水平組中，是否接受臨床輔助化療與總生存期有關(guān)（P=0.01）；在FPR低水平組中，是否接受臨床輔助化療與總生存期無關(guān)（P＞0.05）。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，調(diào)整性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、腫瘤大小、腫瘤分期和細(xì)胞分化9個因素后，在FPR高水平組中，是否接受臨床輔助化療仍與總生存期有關(guān)（校正HR=6.41，95%CI2.97～13.30）。見表3。

表2 結(jié)直腸癌患者臨床資料和實驗室檢查指標(biāo)與總生存期的Cox回歸分析

表3 臨床輔助化療對不同水平FPR的結(jié)直腸癌患者總生存期的影響

3 討論

慢性炎癥是結(jié)直腸癌的一類重要特征，結(jié)直腸癌細(xì)胞、腫瘤干細(xì)胞、慢性炎癥介質(zhì)和相關(guān)細(xì)胞相互作用，促進(jìn)炎癥腫瘤微環(huán)境形成，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9-10]。循環(huán)Fib、Alb和PA均為炎癥相關(guān)標(biāo)志物，結(jié)直腸癌患者也易出現(xiàn)高Fib血癥和低蛋白血癥，但AFR和FPR在行根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者中的臨床預(yù)后價值尚不清楚。

本研究通過檢測并計算212例結(jié)直腸癌患者的AFR和FPR，探討2個指標(biāo)與患者臨床預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，低水平Alb、低水平PA及高水平Fib與結(jié)直腸癌患者的不良預(yù)后有關(guān)，與SILVESTRIS等[11]和WANG等[12]的研究結(jié)果一致。Kaplan-Meier生存曲線、單因素Cox回歸分析和多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PR與結(jié)直腸癌患者3年總生存期有關(guān)，其預(yù)測患者死亡的HR明顯高于病理分期、侵潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、CEA和CA19-9等指標(biāo)，提示FPR是一個可有效預(yù)測結(jié)直腸癌患者總生存期的獨(dú)立預(yù)后因子。時間依賴ROC曲線分析結(jié)果顯示，F(xiàn)PR預(yù)測患者3年總生存期的曲線下面積大于CEA、CA19-9、Alb和PA，因此FPR或可作為預(yù)測根治性手術(shù)后結(jié)直腸癌患者總生存期的標(biāo)志物。本研究結(jié)果與SUN等[13]的研究結(jié)果一致。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)未接受輔助化療的高FPR水平結(jié)直腸癌患者的總生存期顯著短于接受輔助化療的患者，而在低FPR水平的結(jié)直腸癌患者中，是否接受輔助化療對患者的總生存期無影響，提示機(jī)體炎癥水平影響了輔助化療療效，同時FPR可有效篩選通過輔助化療受益的結(jié)腸癌患者。因此，F(xiàn)PR是一種新型、有效、經(jīng)濟(jì)并實用的生物標(biāo)志物，可有效預(yù)測結(jié)直腸癌患者的預(yù)后。原因可能為：（1）許多慢性炎癥相關(guān)免疫細(xì)胞在結(jié)直腸癌患者腫瘤微環(huán)境中相互作用，合成并釋放大量炎性因子，如成纖維細(xì)胞生長因子-2、血管內(nèi)皮生長因子和血小板衍生生長因子，促進(jìn)結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[14]；（2）高Fib血癥導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，同時促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞在血管內(nèi)的黏附和生存，促進(jìn)結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移[15]。此外，有研究結(jié)果顯示，高Fib血癥和低蛋白血癥與結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和患者較差的總生存率密切相關(guān)[16]。FPR不僅可反映患者的炎癥水平，還可反映患者的營養(yǎng)狀況，患者自身營養(yǎng)水平降低可直接導(dǎo)致機(jī)體免疫監(jiān)視功能低下和自身康復(fù)能力下降[17]。所以FPR在判斷結(jié)直腸癌患者術(shù)后預(yù)后方面優(yōu)于Alb、PA和Fib等指標(biāo)。

綜上所述，F(xiàn)PR是一個簡便、經(jīng)濟(jì)、實用的生物標(biāo)志物，可有效預(yù)測根治性手術(shù)后結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，適合在基層醫(yī)院推廣。但本研究屬于單中心和小樣本研究，納入的患者具有一定的異質(zhì)性，可能會影響本研究結(jié)果，同時本研究未納入驗證隊列對研究結(jié)果進(jìn)行驗證。因此，本研究結(jié)果還有待于多中心和大樣本的前瞻性隊列研究進(jìn)一步驗證。