陳嘉勝，李錚宇，陳超群，黃啟豪

臺山市人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 臺山 529200

闌尾炎是最常見的腹部疾病之一，其中急性闌尾炎則是臨床上最常見的急腹癥，發(fā)病率約為1‰[1]。手術是治療闌尾炎的有效方法，近年來隨著腹腔鏡技術的進展及微創(chuàng)理念的不斷被接受，腹腔鏡闌尾切除術也已經逐漸取代傳統(tǒng)的開腹而成為闌尾炎治療的首選術式[2]。腹腔鏡闌尾切除術具有的優(yōu)點主要在于創(chuàng)傷小、痛苦輕以及術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等。雖然腹腔鏡闌尾切除術臨床上已經有了廣泛的應用，但是闌尾根部及系膜的處理仍然是手術成功的重要環(huán)節(jié)，如果處理不當可以造成出血、糞漏等嚴重并發(fā)癥，甚至對患者的生命造成威脅[3-4]。既往臨床上常用鈦夾或者Hem-o-lok 夾進行處理，但是均存在一定的不足或者花費較大。本研究對部分患者采用無鈦夾電凝分離闌尾系膜取得了較好的效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇臺山市人民醫(yī)院胃腸外科2016 年1 月至2018 年12 月期間收治的196 例闌尾炎患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組98 例，闌尾系膜的處理觀察組采用無鈦夾電凝分離，對照組應用Hem-o-lok夾的方式。納入標準：①年齡>18歲；②臨床癥狀、超聲檢查等符合闌尾炎的診斷標準[5]；③同意接受腹腔鏡手術治療。排除標準：①合并心、肺、肝及腎等重要臟器功能障礙，凝血功能障礙、惡性腫瘤者；②腹部曾行手術治療者；③術中發(fā)現(xiàn)同時合并其他臟器疾病需要進行手術治療者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 手術方法 兩組患者均行腹腔鏡闌尾切除術治療。方法：患者均取仰臥位，氣管插管全麻，在患者的臍部上緣做一個長約1 cm的縱向切口，常規(guī)建立CO2氣腹，使氣腹壓力維持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入30°腹腔鏡，仔細探查病變，同時觀察有無腸管及血管等損傷。于麥氏點稍下方和反麥氏點稍下方分別做一切口，置入Torcar，然后使患者處于頭低腳高10°～20°以及向左傾斜15°～30°的體位。進一步探查腹腔情況，負壓吸引膿液或滲液，找到闌尾并分離其周圍黏連。對照組使用Hem-o-lok 夾處理闌尾系膜。方法：牽引闌尾的尾部并展開闌尾系膜，利用超聲電刀或電鉤將闌尾系膜予以分段切開直到接近闌尾的根部，游離闌尾動脈后采用Hem-o-lok夾進行結扎切斷，清理干凈闌尾根部后將其結扎，于距離結扎點約5 mm 處切除闌尾并隨之進行電凝，并由左下腹戳孔取出闌尾標本。最后用腹腔采用生理鹽水進行清洗。觀察組則采用無鈦夾電凝分離闌尾系膜。方法：展開闌尾系膜等操作同對照組，利用超聲電刀或電鉤將在闌尾末端開始，緊貼闌尾于闌尾與闌尾系膜之間分離直至闌尾根部，使闌尾得以完全游離，在根部對闌尾進行結扎，于距其約5 mm 處切除闌尾，進行電凝，并由左下腹戳孔取出闌尾標本，最后用生理鹽水清洗腹腔，可吸收線縫合切口，術畢

1.3 觀察指標與評價方法 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、住院花費、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。其中手術時間指從患者的皮膚切開至皮膚縫合完畢的時間。術中出血量的計算則根據(jù)小紗布量進行估算。術后腸蠕動恢復時間則從手術結束、復蘇清醒并氣管插管拔出時開始，到自覺有腸鳴音或第一次肛門排氣的時間。并發(fā)癥則主要包括手術切口感染、再出血、腸黏連等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期臨床指標比較 兩組患者均順利完成手術，術中均未發(fā)現(xiàn)合并其他臟器疾病需要進行手術治療。觀察組與對照組患者術中出血量、術后腸蠕動恢復時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者的手術時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍手術期臨床指標比較(±s)

表2 兩組患者的圍手術期臨床指標比較(±s)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)98 98手術時間(min)37.29±5.18 41.14±4.23 5.669＜0.05術中出血量(mL)8.50±2.29 9.04±2.93 1.434>0.05腸蠕動恢復時間(h)22.84±4.73 21.04±5.26 0.289>0.05住院時間(d)5.02±1.38 5.19±1.26 1.023>0.05住院費用(元)9 002.4±1 462.3 9 610.6±1 899.7 2.514＜0.05

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者均順利完成手術，其中觀察組發(fā)生切口感染2例，傷口出血流入腹腔1例，腹腔膿腫形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%；對照組發(fā)生切口感染1例、傷口出血流入腹腔1例，腹腔膿腫形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.06%；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.689，P>0.05)。

3 討論

闌尾炎在世界范圍內均具有較高的發(fā)病率，而急性闌尾炎在我國基層醫(yī)院也是最常見的急腹癥之一，占到全部腹部外科疾病的10%～15%[6-7]。急性闌尾炎最常見的癥狀是轉移性右下腹痛以及闌尾點的壓痛和反跳痛，患者除腹痛外還出現(xiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、炎癥標志物升高等一系列表現(xiàn)。部分患者病情較為嚴重時可發(fā)生闌尾穿孔，進而表現(xiàn)為局部性膿腫、彌漫性腹膜炎等癥狀，進一步可發(fā)展為感染性休克而危及患者的生命安全[8]。傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術是闌尾炎治療的有效術式，其適應證廣泛且禁忌證相對較少，臨床療效確切。不過該術式的缺點也比較明顯，如創(chuàng)傷及切口大、患者術后恢復慢以及容易發(fā)生感染、術后出血、黏連性腸梗阻等并發(fā)癥，且尤其是不可避免的要在腹部遺留手術疤痕，在年輕尤其是女性患者中該術式越來越不被接受[9]。隨著微創(chuàng)技術尤其是腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術由于具有創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)勢而越來越被臨床認同，另一方面由于闌尾炎的高發(fā)病率也為臨床開展腹腔鏡手術治療提供了基礎[10-11]。

腹腔鏡闌尾切除術相對并不復雜，但是闌尾根部及系膜處理是手術能否最終成功的關鍵環(huán)節(jié)，臨床上處理的方法較多，但是哪一種方法最好目前尚無定論[12]。既往腹腔鏡闌尾切除術中應用最多的且被推薦的闌尾系膜血管處理方法為鈦夾夾閉，雖然取得了良好的療效但是也有很多的不足，影響較大的即為留置體內的鈦夾可引發(fā)一系列的相關并發(fā)癥，且鈦夾可以對術后腹部CT、MRI等影像學檢查造成影響。并發(fā)癥方面比較常見的是鈦夾松動脫落、闌尾根部斷裂引起腸漏、腸梗阻等，當然鈦夾也明顯增加了患者的經濟負擔[14]。Hem-o-lok夾是由一種多聚合物材料制作而成，這種材料無組織反應性因而具有較好的組織相容性，不存在較強的對患者的長期刺激反應。與鈦夾比較，其不影響影像學檢查。此外，Hem-o-lok夾具有一系列獨特的安全性設計，如安全鎖扣、彈性合頁、防滑齒和弓形釘腿等，不僅具有均勻的夾閉力度，且伸縮空間范圍較大、不容易滑脫，比鈦夾更具優(yōu)勢，不過費用也相應更高。因此，本研究對觀察組患者在腹腔鏡闌尾切除術中對闌尾系膜使用電凝分離，術中不使用外源性鈦夾，可以對系膜進行快速及準確的處理。研究結果表明，觀察組與對照組比較，兩組術中出血量、術后腸蠕動恢復時間及住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明了使用直接電凝的方法患者的與使用Hem-o-lok夾比較，患者的住院費用明顯降低，不增加出血量，不影響術后的恢復。另一方面，觀察組患者的手術時間比對照組更短，是因為緊貼闌尾于闌尾與闌尾系膜之間分離直至闌尾根部，使闌尾得以完全游離，裸化了闌尾，取出標本更容易。節(jié)約了大量時間，避免在腹腔內再次分離闌尾及其系膜殘端。且并未見增加腹腔感染風險。此外，筆者總結了無鈦夾電凝分離闌尾系膜的操作要點如下：①分離闌尾系膜時候使用分離鉗緊貼闌尾尖端漿膜進行電凝，直到系膜出現(xiàn)白色后，使用電鉤將該處系膜至闌尾予以切斷，緊貼闌尾進行電凝分離系膜一直到達根部；②如果一旦闌尾系膜出現(xiàn)出血，則可使用分離鉗將出血點夾住后再進行電凝。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術中應用無鈦夾電凝分離闌尾系膜和應用Hem-o-lok夾止血均具有確切的效果確切，無鈦夾闌尾系膜分離手術時間更短，更加經濟，條件要求簡單。因而，針對腹腔鏡闌尾切除術，可以根據(jù)具體情況選擇最合適的闌尾系膜處理方法。