胡永銘，陳晶，唐蓉，李小清，余琦，黃翠瑩，陳紅

1.?？谑袐D幼保健院超聲影像科，海南 ?？?570203；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院?？谑嗅t(yī)院放射科，海南 ?？?570100

宮角妊娠是指受精卵著床于子宮腔宮角范圍與輸卵管開口交界區(qū)域[1]，孕囊位于宮腔一側(cè)宮角，與子宮內(nèi)膜回聲相延續(xù)。宮角妊娠有3種不同的妊娠轉(zhuǎn)歸：一是向?qū)m腔生長成為正常宮內(nèi)妊娠，臨床表現(xiàn)無特殊[2]，宮腔內(nèi)生長至足月分娩，從嚴格意義上講，這種不屬于異位妊娠的范疇；二是向間質(zhì)部生長，因該處肌層薄易發(fā)生宮角、間質(zhì)部破裂大出血、失血性休克，類似輸卵管間質(zhì)部妊娠結(jié)局，故認為其是一種異位妊娠；三是胚胎停止發(fā)育、流產(chǎn)、胎盤植入。宮角妊娠未破裂前無特異性臨床表現(xiàn)，超聲是早期發(fā)現(xiàn)的主要途徑。超聲下子宮內(nèi)膜在宮角部呈“喇叭狀”[2]，稱“喇叭征”。早孕期超聲觀察孕囊的位置及其與輸卵管、宮腔“喇叭征”關(guān)系[3-4]，可診斷宮角妊娠并監(jiān)測、評估預(yù)后。本文通過對34例宮角妊娠孕婦進行經(jīng)腹及經(jīng)陰道二維聯(lián)合三維超聲探查、分析，探討超聲診斷宮角妊娠的聲像特征及其與臨床預(yù)后的關(guān)系，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年7 月至2019年7月在?？谑袐D幼保健院就診且符合經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的34 例孕早期宮角妊娠孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均于孕早期在本院行超聲檢查，經(jīng)產(chǎn)(術(shù))后臨床及病理學(xué)檢查明確為宮角妊娠；(2)尿絨毛膜促性腺激素(HCG)結(jié)果為陽性或弱陽性；(3)經(jīng)陰道、經(jīng)腹部的二維、三維超聲圖像資料保存完整，病史采集完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為陰道大出血及休克者；(2)重要臟器合并有器質(zhì)性病變或功能衰竭者；(3)臨床資料不全者。孕婦年齡23～48歲，中位年齡35.5歲；首次就診時停經(jīng)時間32～100 d；停經(jīng)后無癥狀者8例，不規(guī)則陰道流血10例，陰道流血同時伴腹痛10例，人工流產(chǎn)術(shù)后持續(xù)不規(guī)則流血再行超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮角混合型包塊者6例。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 儀器和方法 運用美國產(chǎn)GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部二維凸陣探頭及經(jīng)陰道三維探頭，探頭頻率3.5～9 MHz。按早孕檢查常規(guī)測量子宮、卵巢大小，發(fā)現(xiàn)宮角妊娠先采用經(jīng)腹二維觀察孕囊位置與子宮內(nèi)膜的關(guān)系、宮角處孕囊外側(cè)肌層厚度，再應(yīng)用經(jīng)陰道三維成像顯示孕囊大小、著床位置、與宮腔內(nèi)膜的關(guān)系、凸向間質(zhì)部的程度及周圍血供情況，測量宮角肌層厚度。

1.3 早孕期宮角妊娠聲像圖征象及分型[5]Ⅰ型：孕囊位于一側(cè)宮角“喇叭征”范圍內(nèi)或喇叭口與宮腔中上部正常妊娠部位移行處，被子宮內(nèi)膜完整包繞，小部分被宮角肌層包繞且宮角最薄處肌層厚度大于5 mm，該側(cè)宮角沒有明顯外凸，可見正常輸卵管間質(zhì)部結(jié)構(gòu)。Ⅱ型：孕囊位于宮角喇叭征尖端，小部分位于宮腔與子宮內(nèi)膜相連，大部分被宮角肌層包繞，該側(cè)宮角出現(xiàn)明顯外凸，輸卵管間質(zhì)部可見，但不具備輸卵管間質(zhì)線征：即從子宮內(nèi)膜外側(cè)角穿過肌層到達異位孕囊或出血性腫塊的細回聲線。因?qū)m角妊娠包繞孕囊的宮角肌層通常菲薄，早孕期超聲難以確認是否伴有胎盤植入。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ型18例 二維子宮及孕囊大小與孕周相符，孕囊偏向?qū)m角內(nèi)膜一側(cè)，未向漿膜面外凸；三維成像顯示內(nèi)膜回聲環(huán)繞孕囊周圍，周圍可見環(huán)繞血流。①孕囊位于宮角“喇叭征”回聲范圍內(nèi)5 例(圖1)，2 周后復(fù)查均轉(zhuǎn)歸宮內(nèi)孕方向；孕囊位于宮角與宮腔正常妊娠部位移行處3 例。以上孕囊內(nèi)胚芽種植于宮腔側(cè)，胚胎發(fā)育好，選擇繼續(xù)妊娠，超聲定期監(jiān)測，其中1例16周腹痛，超聲發(fā)現(xiàn)胎盤植入，胎死宮內(nèi)，右側(cè)宮角肌層菲薄有子宮破裂先兆，采用剖腹取胎，術(shù)中見右側(cè)宮角肌層菲薄并部分破裂，胎盤植入；7 例足月分娩，其中3 例胎盤娩出完整，4 例胎盤部分殘留宮角(圖2)，徒手清除+口服米非司酮，清除完整。②胚芽種植面于子宮角側(cè)(輸卵管開口側(cè))7例(圖3)，其中1例先兆流產(chǎn)和宮腔積血(圖4)，均選擇藥流+超聲監(jiān)測下人流。其中2例復(fù)查有少量殘留(最大徑線≤10 mm)，血清HCG 較低并持續(xù)下降，未進一步處理，1 個月后復(fù)查殘留組織自然吸收或排出。③3例孕囊內(nèi)未見正常胚胎結(jié)構(gòu)，與宮壁間見血竇回聲，藥流+宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，過程順利。

圖1 早孕期宮角妊娠Ⅰ型，孕囊位于右側(cè)宮角“喇叭征”范圍內(nèi)

圖2 二維超聲顯示足月順產(chǎn)右側(cè)宮角部胎盤殘留，虛線標(biāo)示殘留的胎盤

2.2 Ⅱ型16 例 孕囊位于宮角喇叭尖端，內(nèi)側(cè)小部分與子宮內(nèi)膜相連，外側(cè)可見宮角肌層包繞，局部肌層變薄，向一側(cè)宮角外凸(圖5)。其中3例有正常孕囊結(jié)構(gòu)，內(nèi)可見胚芽、卵黃囊，心管搏動；13 例未見正常孕囊結(jié)構(gòu)，顯示宮角混合型包塊或胎盤樣高強回聲，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，為稽留流產(chǎn)。16 例妊娠物均不同程度突向間質(zhì)部，轉(zhuǎn)歸間質(zhì)部妊娠風(fēng)險大，選擇藥流+腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡妊娠物病灶清除術(shù)，過程順利。

圖3 早孕期宮角妊娠Ⅰ型，胚芽種植于宮角側(cè)，孕囊位于宮角與宮腔移行部位

圖4 早孕期右側(cè)宮角妊娠Ⅰ型，胚芽種植于宮角側(cè)并先兆流產(chǎn)和宮腔積血

圖5 早孕期左側(cè)宮角妊娠Ⅱ型

3 討論

近年隨著宮腔操作和盆腔炎癥的增加及輔助生殖技術(shù)的開展，宮角妊娠發(fā)生率呈上升趨勢[6]。宮角妊娠嚴格意義上屬于特殊部位的宮腔內(nèi)妊娠[7]。宮角處肌層薄，與輸卵管間質(zhì)部鄰近，內(nèi)膜在宮角部變薄呈“喇叭狀”，宮角妊娠時由于滋養(yǎng)層功能不足及子宮內(nèi)膜蛻膜化不良，早孕期即可導(dǎo)致胚胎停育、流產(chǎn)；絨毛膜植入宮角肌層及妊娠向間質(zhì)部發(fā)展，可造成胎盤植入、殘留，宮角間質(zhì)部子宮破裂等兇險性妊娠狀況；即使轉(zhuǎn)歸為宮內(nèi)妊娠，部分也極易合并產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤植入滯留、產(chǎn)后大出血等[8]。早孕期應(yīng)用經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲對可疑病例聯(lián)合探查，結(jié)合三維超聲成像觀察孕囊位置及與輸卵管、宮腔關(guān)系和血供情況，可較準(zhǔn)確診斷宮角妊娠并評估其轉(zhuǎn)歸，結(jié)合孕婦生育要求，為臨床診斷、鑒別診斷及處理決策提供影像學(xué)依據(jù)[9]。

本組宮角妊娠資料中：①Ⅰ型胚芽種植于宮腔側(cè)8例，根據(jù)孕婦生育需求，選擇超聲定期監(jiān)測下繼續(xù)妊娠。除1例16周胎盤植入、胎死宮內(nèi)，其余7例均能足月順產(chǎn)。因此本研究認為Ⅰ型胚芽種植于宮腔側(cè)，其轉(zhuǎn)歸向?qū)m腔生長的可能性較大，應(yīng)為本屬宮內(nèi)妊娠偏向一側(cè)宮角的“宮內(nèi)偏位妊娠”，而非“真正的”宮角妊娠。對此類型孕婦要求繼續(xù)妊娠時，可詳細告知其妊娠期間可能發(fā)生的風(fēng)險，并嚴密監(jiān)測孕囊生長趨勢，尤其要注意宮角處肌層的厚度及宮角膨隆外凸的情況，同時注意是否存在胎盤植入或早剝等，必要時可盡早終止妊娠。②Ⅰ型胚芽種植面在子宮角側(cè)7例，評估有向輸卵管間質(zhì)部生長趨勢，故選擇終止妊娠；同時由于孕囊大部分在宮腔內(nèi)，可采用藥物流產(chǎn)或超聲監(jiān)測下行“定點清除式”負壓吸宮術(shù)。對Ⅰ型宮角妊娠清宮術(shù)后少量殘留組織(最大徑線≤10 mm)，如果血清HCG較低并呈進行性下降，可等待殘留組織自然吸收或排出。③對于Ⅰ型胚胎未發(fā)育者，因其宮角肌層完整，無變薄外凸，可采用口服米非司酮+宮腔鏡下人流術(shù)。④宮角妊娠Ⅱ型的超聲圖像孕囊位于宮角部內(nèi)膜”喇叭狀”回聲尖端，即宮角與輸卵管移行部位。對Ⅱ型尤其是胚芽種植于輸卵管開口側(cè)的病例評估，其轉(zhuǎn)歸向間質(zhì)部發(fā)展可能性較大，且常常伴有胎盤植入，聲像中該側(cè)宮角出現(xiàn)明顯外凸，子宮破裂大出血的風(fēng)險高，故建議盡早給予手術(shù)處理。因Ⅱ型只有少部分孕囊在宮腔內(nèi)，絕大部分妊娠組織不能通過負壓吸宮術(shù)清除，為防止子宮破裂，可采用藥流+腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡妊娠物病灶清除術(shù)，必要時開腹止血。Ⅱ型宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別需要三維超聲將妊娠組織是否與宮腔相通，子宮輸卵管連接處、圓韌帶、間質(zhì)線征直觀地呈現(xiàn)出來：Ⅱ型孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶內(nèi)側(cè)的宮角內(nèi)，與宮腔相通，小部分被蛻膜包繞，間質(zhì)線征陰性；輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊種植在圓韌帶外側(cè)，與宮腔不相通，全部孕囊無子宮內(nèi)膜包繞，孕囊與宮腔之間可見1～9 mm間質(zhì)線。

綜上所述，宮角妊娠Ⅰ型胚芽種植于宮腔側(cè)屬“宮內(nèi)偏位妊娠”的一種類型，可酌情選擇嚴密監(jiān)測下繼續(xù)妊娠；對其他孕囊有突向間質(zhì)部生長趨勢者需盡早手術(shù)治療避免破裂。藥流+宮腔鏡妊娠物清除術(shù)有利于避免宮角部妊娠物殘留；對于Ⅱ型妊娠物略向間質(zhì)部外突的病例，腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡妊娠物清除術(shù)是一種理想的處理方式，可避免子宮穿孔、破裂大出血的發(fā)生。宮角妊娠破裂好發(fā)于孕12周左右，孕早期明確診斷可避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生[10]。在臨床實踐中，超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生共同密切觀察超聲圖像特征及孕囊位置，在充分告知，患者知情狀態(tài)下，預(yù)測其下一步的發(fā)展轉(zhuǎn)歸方向，可為臨床保駕護航，對于有生育要求孕婦具有重要意義。