黎文生，曹文偉，歐陽海春，林明灼，麥林琳，鐘文浩，麥少君

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528308

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管內(nèi)科臨床實(shí)踐中最為常見的疾病，由于病情兇險，AMI 患者發(fā)病后往往有較高的病死率，相較于其他心血管疾病，AMI 還具有較高的院外死亡率[1-2]。研究顯示[3-5]，我國AMI 患者發(fā)病后至首次醫(yī)療接觸(symptom onset-to-first medical contact，SO-to-FMC)的平均時間均大于12 h，且患者入院后宜行再灌注治療的比例僅為48.3%，就目前單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治水平和AMI的救治情況來看，許多患者由于誤判病情或就醫(yī)意識薄弱未能及時就醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救系統(tǒng)和轉(zhuǎn)運(yùn)體系不夠健全導(dǎo)致院內(nèi)就醫(yī)延遲，部分基層醫(yī)院在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的銜接上存在不足，種種原因使得AMI患者在發(fā)病后無法得到及時有效的治療。本研究以南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院胸痛中心開展的區(qū)域協(xié)同救治體系項(xiàng)目為核心，觀察體系構(gòu)建前后順德區(qū)急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)患者的搶救情況，探討區(qū)域協(xié)同救治體系的實(shí)踐應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市順德區(qū)各合作鎮(zhèn)街醫(yī)院在2017 年1 月至2019 年12 月間收治的120 例STEMI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)診斷符合2019版急性冠脈綜合征急診快速診治指南[6]中的STEMI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②入院治療前存在冠狀動脈造影異常或缺血性胸痛；③精神意識狀態(tài)良好，能夠配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80 周歲；②合并存在肝腎功能不足或其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③經(jīng)診斷為非ST段抬高心?；虿环€(wěn)定心絞痛；④患者病歷資料缺失。將區(qū)域協(xié)同救治體系建立前接診的60 例患者納入對照組，將體系建立后接診的60例患者納入研究組。研究組患者中，男性45 例，女性15 例；年齡42～77 歲，平均(63.11±5.02)歲；有吸煙史者33 例，無吸煙史者27 例；BMI≥24者26例，BMI＜24者34例；首診于PCI醫(yī)院者27例，首診于非PCI醫(yī)院者33例。對照組患者中男性42 例，女性18 例；年齡47～76 歲，平均(62.46±4.73)歲；有吸煙史者34 例，無吸煙史者26 例；BMI≥24 者27例，BMI＜24 者33 例；首診于PCI 醫(yī)院者29 例，首診于非PCI醫(yī)院者31例。兩組患者的性別、年齡、吸煙史、肥胖及首診非PCI比例等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 以南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院胸痛中心為項(xiàng)目核心，聯(lián)合區(qū)內(nèi)多家街區(qū)醫(yī)院開展區(qū)域協(xié)同治體系的建立工作。區(qū)域協(xié)同治體系以PCI醫(yī)院為核心，非PCI 醫(yī)院為建設(shè)重點(diǎn)，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)AMI 救治綠色通道為關(guān)鍵，從而在各級醫(yī)療系統(tǒng)間建立起快速協(xié)作的AMI患者救治體系，項(xiàng)目的建設(shè)工作內(nèi)容主要分為以下部分：①區(qū)域健康宣教。于各合作醫(yī)院和機(jī)構(gòu)間開展胸痛及AMI醫(yī)療健康知識宣教工作，聯(lián)合社區(qū)開展AMI急救知識講座，針對年齡較大的居民群眾發(fā)放急救知識手冊，幫助居民測定身體指標(biāo)，提醒日常生活中的各種危險因素，幫助居民建立對AMI的基本認(rèn)識，拓展急救知識；同時對各合作醫(yī)院內(nèi)已確診冠心病的患者全覆蓋開展AMI前瞻強(qiáng)化教育，綜合評估患者生活中的AMI高危因素，加強(qiáng)患者對AMI的理解并對其進(jìn)行有效的社區(qū)跟蹤教育干預(yù)，減少冠心病患者發(fā)生AMI 的概率。②院內(nèi)救治流程優(yōu)化和培訓(xùn)。由南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院胸痛中心牽頭，聯(lián)合區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展AMI 患者救治診療流程優(yōu)化工作，采用專人專崗建立24 h 急診快速應(yīng)答機(jī)制，在專員接線后迅速進(jìn)行救護(hù)資源調(diào)配，有效提升急診應(yīng)答效率；建立AMI 患者免審批綠色通道，在保證最少手續(xù)前提下有效減少患者SO-to-FMC 時間。③院際協(xié)作機(jī)制的建立與完善。整合區(qū)內(nèi)PCI醫(yī)院與非PCI醫(yī)院的醫(yī)療資源，在PCI 醫(yī)院與非PCI 醫(yī)院間建立對口合作關(guān)系，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療信息服務(wù)平臺和院內(nèi)AMI急診綠色通道有效開展院際協(xié)作，共同制定快速有效的AMI 患者再灌注治療流程(圖1)。同時在日常診療和培訓(xùn)工作中借助社交媒體與信息平臺加強(qiáng)開展院際間合作，由PCI 醫(yī)院負(fù)責(zé)基層培訓(xùn)工作的落實(shí)與下沉，組織各合作醫(yī)院的基層醫(yī)療工作者參與到AMI 急救的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)中，建立AMI急救交流微信群作為實(shí)時信息互助平臺，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非PCI 醫(yī)院建立有效的AMI急診流程體系和一定規(guī)模的胸痛中心，從而在不斷完善的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療體系中提升各院間對AMI患者的救治效果。

圖1 院際區(qū)域協(xié)同救治標(biāo)準(zhǔn)化流程

1.3 觀察指標(biāo) 按照PCI 就診情況觀察和研究區(qū)域協(xié)同救治體系開展前后STEMI 患者急救診療的應(yīng)用效果，觀察就診于PCI 醫(yī)院患者的下列指標(biāo)：①早期救治效率。主要觀察指標(biāo)有患者首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)至 獲 得 患 者 心 電 圖(FMC-to-ECG)時間、FMC 至患者服用抗血小板藥物(FMC-to-anti platelet)時間。②再灌注治療情況。主要觀察指標(biāo)為患者接受再灌注治療比例和FMC 至患者球囊擴(kuò)張(FMC-to-B)時間。③搶救效果。主要觀察患者就診后出現(xiàn)心力衰竭以及住院期間死亡的發(fā)生情況。同時觀察首診于非PCI 醫(yī)院患者的下列指標(biāo)：①早期救治效率。主要觀察指標(biāo)有FMC-to-ECG時間、FMC-to-anti coagulation 時間、FMC-to-anti platelet 時間、患者入院至轉(zhuǎn)運(yùn)(door in-door out，DIDO)時間。②再灌注治療情況。主要觀察指標(biāo)為患者接受再灌注治療比例和FMC-to-B 時間。③搶救效果。主要觀察患者就診后出現(xiàn)心力衰竭以及住院期間死亡的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.00 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首診于PCI 醫(yī)院患者的早期救治效率比較 研究組患者首診于PCI 醫(yī)院的FMC-to-ECG 時間、FMC-to-anti platelet 時間明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者首診于PCI醫(yī)院的早期救治效率比較(±s，min)

表1 兩組患者首診于PCI醫(yī)院的早期救治效率比較(±s，min)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)27 29 FMC-to-ECG 5.81±0.45 9.64±1.85 10.466 9＜0.05 FMC-to-anti platelet 19.04±4.62 27.58±7.34 5.165 9＜0.05

2.2 首診于PCI 醫(yī)院患者的再灌注治療情況比較 研究組患者首診于PCI 醫(yī)院的FMC-to-B 時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者的再灌注治療比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者首診于PCI醫(yī)院的再灌注治療情況比較

2.3 首診于PCI醫(yī)院患者的搶救效果比較 兩組患者首診于PCI醫(yī)院的心力衰竭出現(xiàn)比例與住院期間死亡比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者首診于PCI醫(yī)院的搶救效果比較[例(%)]

2.4 首診于非PCI 醫(yī)院患者的早期救治效率比較 研究組患者首診于非PCI醫(yī)院的FMC-to-ECG時間、FMC-to-anti platelet時間與DIDO時間明顯短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者首診于非PCI醫(yī)院的早期救治效率比較(±s，min)

表4 兩組患者首診于非PCI醫(yī)院的早期救治效率比較(±s，min)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)33 31 FMC-to-ECG 6.71±0.91 11.42±1.87 12.934 7＜0.05 FMC-to-anti platelet 22.64±2.91 31.57±4.60 9.340 8＜0.05 DIDO 32.88±4.76 56.84±8.43 14.111 6＜0.05

2.5 首診于非PCI 醫(yī)院患者的再灌注治療情況比較 研究組患者首診于非PCI 醫(yī)院的FMC-to-B 時間明顯短于對照組，再灌注治療比例明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜00.05)，見表5。

表5 兩組患者首診于非PCI醫(yī)院的再灌注治療情況比較(±s)

表5 兩組患者首診于非PCI醫(yī)院的再灌注治療情況比較(±s)

組別研究組對照組t/χ2值P值例數(shù)33 31再灌注治療比例[例(%)]25(75.76)13(41.94)7.580 5＜0.05 FMC-to-B時間(min)87.38±10.06 135.62±14.39 15.621 4＜0.05

2.6 首診于非PCI醫(yī)院患者的搶救效果比較 研究組患者首診于非PCI醫(yī)院的心力衰竭出現(xiàn)比例與住院期間死亡比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>00.05)，見表6。

表6 兩組患者首診于非PCI醫(yī)院的搶救效果比較[例(%)]

3 討論

AMI是目前心血管內(nèi)科最為常見的臨床病癥，許多患有冠狀動脈粥樣硬化或冠狀動脈狹窄的患者具有更高的AMI發(fā)病率，由于AMI發(fā)病突然且病情兇險，患者往往有較高的死亡率，且部分危重患者甚至?xí)霈F(xiàn)院內(nèi)死亡[7-9]，AMI的診治已經(jīng)成了目前心血管內(nèi)科所面臨的重大臨床難題，如何提升治療效果、降低死亡率成了目前亟待解決的難題[10]。而研究顯示，在同等醫(yī)療條件下，當(dāng)患者就診時間越早，F(xiàn)MC 后獲得身體信息速度越快，應(yīng)用再灌注治療的時間越早，球囊擴(kuò)張時間越早，AMI患者的治療效果越好，患者的生存率越高、病死率也越低[11-13]，因此對于AMI 患者來說，及早的PCI治療，對于保證患者治療效果，提升患者預(yù)后情況具有重要意義[14]。

而從目前的醫(yī)療實(shí)踐情況來看，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受限于技術(shù)和設(shè)備因素，并不具備針對AMI患者行PCI 治療的條件，但同時由于AMI 發(fā)病的緊急性和特殊性，許多患者無法在第一時間進(jìn)入PCI 醫(yī)院接受評估和治療，借助于首診醫(yī)院的院前治療和轉(zhuǎn)診患者才能得以救治，在這其中耗費(fèi)的大量時間嚴(yán)重影響了AMI患者的治療效果和預(yù)后情況[15-16]，因此，如何有效整合區(qū)際醫(yī)療資源，提升PCI醫(yī)院資源利用率，短期提升非PCI 醫(yī)院的診療能力與轉(zhuǎn)診能力，成了目前AMI診療研究中的重要問題[17]。

區(qū)域協(xié)同救治體系是目前較為先進(jìn)的醫(yī)療資源整合理念，在基層醫(yī)療急救體系的構(gòu)建中具有重要地位，相較于傳統(tǒng)就近就醫(yī)的急診醫(yī)療理念，區(qū)域協(xié)同救治體系在有力統(tǒng)籌與規(guī)劃的前提下，能夠有效協(xié)調(diào)各方機(jī)構(gòu)充分調(diào)配有效資源，借助遠(yuǎn)程平臺和綠色救助通道來達(dá)成最短時間內(nèi)最好的急救效果[18-19]。自區(qū)域協(xié)同救治體系理念出現(xiàn)以來，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始在政府機(jī)構(gòu)或大型醫(yī)院的統(tǒng)籌下嘗試建立協(xié)同救治體系，將其應(yīng)用于腦卒中、心梗以及其他需要快速就醫(yī)的病癥救治工作當(dāng)中。從現(xiàn)有研究的研究成果來看，區(qū)域協(xié)同救治體系能夠通過優(yōu)化院內(nèi)就診流程、提升院前就診效率來減少患者的總體就醫(yī)時間，為院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的診療工作爭取到一定的時間，但同時筆者在研究中也發(fā)現(xiàn)，此種區(qū)域協(xié)同救治體系的構(gòu)建重點(diǎn)在于流程優(yōu)化，而忽略區(qū)際資源在現(xiàn)代技術(shù)下的充分應(yīng)用，無法在資源調(diào)配和利用上達(dá)成有效提升[20]，因此在本研究的設(shè)計和實(shí)踐著重于不同院際間建立對口合作關(guān)系，利用遠(yuǎn)程平臺聯(lián)動PCI 醫(yī)院與非PCI 醫(yī)院進(jìn)行救治合作，對STEMI患者的情況進(jìn)行綜合評估，同時利用線上會議積極對接PCI 醫(yī)院與非PCI 醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程，從而大幅優(yōu)化院際轉(zhuǎn)診流程。

從研究結(jié)果來看，在建立區(qū)域協(xié)同救治體系和院際合作關(guān)系后，首診于PCI 醫(yī)院的STEMI 患者的FMC-to-ECG 時間、FMC-to-anti platelet 時間均顯著下降，患者FMC-to-N 時間及FMC-to-B 時間也更低，再灌注治療效果有一定改善，而從救治結(jié)果來看，患者出現(xiàn)心力衰竭或院內(nèi)死亡的比例較體系構(gòu)建前有一定下降，雖然差異并不明顯，但可在今后的大樣本研究中進(jìn)一步驗(yàn)證區(qū)域救治體系在STEMI 患者救治上的應(yīng)用效果。而從首診于非PCI 醫(yī)院的STEMI 患者來看，區(qū)域協(xié)同救治體系的應(yīng)用具有更加顯著的效果，相較于體系構(gòu)建前，STEMI患者的FMC-to-ECG時間、FMC-to-anti platelet 時間均顯著下降，其DIDO 時間也得到顯著降低，F(xiàn)MC-to-N 時間及FMC-to-B 時間的降低顯著改善了患者的再灌注治療效果，而從救治結(jié)果來看，區(qū)域協(xié)同救治體系的應(yīng)用顯著降低了患者的心力衰竭發(fā)生率和院內(nèi)死亡率，可見區(qū)域協(xié)同救治體系對于首診于非PCI 醫(yī)院的STEMI 患者具有更加重要的價值。

綜上所述，區(qū)域協(xié)同救治體系的開展對于首診于PCI醫(yī)院或非PCI醫(yī)院的STEMI患者搶救均具有良好的應(yīng)用效果，其能夠顯著提升患者再灌注治療效果、減少FMC至各治療手段時間，但同時本研究由于樣本的局限，未能對非ST段抬高心?；颊哒归_相關(guān)研究，未來應(yīng)結(jié)合更多患者樣本，深入探討區(qū)域協(xié)同救治體系對于AMI患者的臨床意義。