范琳嬋， 李云飛， 楊莉， 吳華娟， 李雪莉

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450003)

面部松弛是面部老化的主要表現(xiàn)之一。近年來(lái)，下面部松弛逐漸引起廣大求美者的關(guān)注，且非手術(shù)治療面部松弛越來(lái)越受到廣大求美者的青睞。A型肉毒毒素注射及射頻在臨床已廣泛應(yīng)用于面部松弛的治療[1-2]。A 型肉毒毒素放松下面部降?。簧漕l熱作用于皮下組織或淺表肌肉腱膜系統(tǒng)(superficial musculoaponeurotic system,SMAS)層，通過(guò)膠原的重塑和溶脂作用收緊皮膚，兩者聯(lián)合可分別作用于下面部的不同層次，起到協(xié)同作用。本研究采用射頻聯(lián)合A型肉毒毒素治療下面部松弛20例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取2018年8月—2019年6月在我院皮膚美容中心就診的要求改善下面部松弛的求美者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性;②年齡 30～50 歲;③Fitzpatrick皮膚皺紋及松弛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[3]，面頸部皮膚輕中度松弛者；④自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有系統(tǒng)性疾病；②懷孕及哺乳期；③有肉毒毒素過(guò)敏史；④面部皮膚破潰；⑤裝有起搏器和除顫器等任何植入電子器件等情況。共納入40例求美者，隨機(jī)分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，每組20例。對(duì)照組年齡30～45歲，平均(36.33±5.26)歲；試驗(yàn)組年齡31～46歲，平均(38.80±5.63)歲，兩組年齡(t=1.43,P=0.080)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。

1.2 儀器及藥物

Accent Pro V 聚焦射頻緊膚系統(tǒng)(以色列飛頓激光公司)。注射用A型肉毒毒素100 U /瓶(美國(guó)艾爾建公司，生產(chǎn)批號(hào)C5298C3)，保存于4 ℃的冰箱中。

1.3 治療方法

對(duì)照組進(jìn)行單次A型肉毒毒素注射。試驗(yàn)組進(jìn)行下面部射頻聯(lián)合A型肉毒毒素注射，具體方法為：首次射頻治療后，待皮膚溫度恢復(fù)正常，于當(dāng)天注射肉毒毒素，肉毒毒素為單次治療，射頻共治療3次，每月1次。肉毒毒素注射方法：100 U A型肉毒毒素溶解于2.5 mL 0.9% NaCl中。標(biāo)記頸闊肌注射點(diǎn)，每側(cè)頸部頸闊肌區(qū)域橫向設(shè)計(jì)10～15個(gè)注射點(diǎn)，間隔1.5 cm,交叉呈兩排，每點(diǎn)注射2 U，單側(cè)20～30 U(圖1)。

圖1 A型肉毒毒素頸闊肌注射點(diǎn)Fig.1 Botulinum toxin type A injection points.

射頻治療方法：治療前摘除隱形眼鏡及身體上所佩戴的所有金屬飾品。單次治療時(shí)間1.5 h左右，采用單極手具。檔位深度：1檔，1.5 mm；2檔，2.5 mm；3檔，3.5 mm；4檔，4.5 mm。根據(jù)求美者下面部松弛的不同程度，不同區(qū)域選擇適當(dāng)?shù)臋n位。松弛下垂型(脂肪偏少)：覆蓋區(qū)域?yàn)槊骖a、下頜，加強(qiáng)區(qū)域?yàn)槎燎?、口角、鼻唇溝，檔位選擇為3條提升線(上：起點(diǎn)為鼻唇溝深部，沿顴骨下緣，終點(diǎn)為耳屏前上；中：起點(diǎn)為口角脂肪囊袋，終點(diǎn)為耳屏前中;下：起點(diǎn)為下頜骨支持韌帶起點(diǎn)，沿下頜骨下緣，終點(diǎn)為耳垂旁)選擇2檔，局部加強(qiáng)區(qū)域選擇3檔，負(fù)壓選擇LOW，STACK數(shù)1；脂肪堆積型：覆蓋區(qū)域?yàn)槊骖a、下頜及頜下，加強(qiáng)區(qū)域?yàn)槎燎?、口角，檔位選擇為3條提升線、1條壓實(shí)線(起點(diǎn)為頦部正中，終點(diǎn)為下頜角下)選擇3檔，局部加強(qiáng)區(qū)域選擇4檔，負(fù)壓選擇LOW，STACK數(shù)1。起始功率選擇：先選擇較低功率(80～100 W，求美者感受為輕微燙感)整體治療1～2遍，讓求美者適應(yīng)熱燙感后，逐漸將功率調(diào)高。治療中根據(jù)主觀感受，升功率原則：溫?zé)岣?5 ～20 W/次，熱感10～15 W/次，微燙感5～10 W/次;降功率原則：5 W/次。暴露時(shí)間2～3 s，間歇時(shí)間2 s。

1.4 療效評(píng)估

1.4.1 下面部測(cè)量數(shù)據(jù)評(píng)估 同一人員使用數(shù)碼相機(jī)對(duì)同一背景、同一亮度、相近衣著顏色下求美者的治療前、治療后1個(gè)月(第2次射頻治療前)、3個(gè)月(第3次射頻治療后1個(gè)月)及6個(gè)月(第3次射頻治療后4個(gè)月)頭面部正位片進(jìn)行拍攝，記錄存檔相應(yīng)數(shù)值。標(biāo)準(zhǔn)化拍照，Photoshop CS6截取求美者的下面部正面圖像，分別測(cè)量每張照片的虹膜直徑，使用每張照片的“虹膜直徑尺[4]” (圖2) 測(cè)量治療前、治療后1、3及6個(gè)月BP、AP、CP的距離(以虹膜單位U計(jì)算)及∠ADE、 ∠CDF[5]，具體如圖3所示：P為鼻翼點(diǎn)；鼻下緣水平線與下頜緣交于點(diǎn)B；口裂水平線與下頜緣交于點(diǎn)A；眼外眥點(diǎn)垂線與下頜緣交于點(diǎn)C；D為頦下點(diǎn)；沿頦下點(diǎn)D作水平線，通過(guò)A點(diǎn)作垂線與頦下點(diǎn)水平線交于點(diǎn)E；眼外眥點(diǎn)垂線與頦下點(diǎn)水平線交于點(diǎn)F；BP為鼻下緣水平線與下頜緣交點(diǎn)B到鼻翼點(diǎn)P的距離；AP為口裂水平線與下頜緣交點(diǎn)A到鼻翼點(diǎn)P的距離；CP為眼外眥點(diǎn)垂線與下頜緣交點(diǎn)C到鼻翼點(diǎn)P的距離；∠ADE為口裂水平線與下頜緣交點(diǎn)A與頦下點(diǎn)D連線和頦下點(diǎn)水平線交角；∠CDF為眼外眥點(diǎn)垂線與下頜緣交點(diǎn)C與頦下點(diǎn)D連線和頦下點(diǎn)水平線交角。

1.4.2 不良反應(yīng)評(píng)估 試驗(yàn)過(guò)程中由治療醫(yī)生對(duì)求美者進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)價(jià)，不良反應(yīng)主要包括局部紅腫熱痛、過(guò)敏、聲音嘶啞、表情異常、吞咽困難、水皰形成、面部塌陷、肌肉萎縮等。

圖2 虹膜直徑尺 圖3 下面部測(cè)量數(shù)據(jù)示意圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將對(duì)照組及試驗(yàn)組治療前，治療后1、3及6個(gè)月下面部的距離和角度以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS 22.0軟件分別對(duì)兩組治療前，治療后1、3及6個(gè)月的數(shù)據(jù)使用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下面部測(cè)量數(shù)據(jù)比較

兩組典型病例治療前后照片如圖4所示。治療前兩組下面部測(cè)量數(shù)據(jù)均比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較：

圖4 治療前后臨床圖片

治療后1個(gè)月，BP、AP、CP、∠ADE相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，∠CDF差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療后1個(gè)月,聯(lián)合治療較單一使用 A 型肉毒毒素注射對(duì)下面部輪廓提升作用明顯；治療后3個(gè)月,BP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AP、CP、∠ADE、∠CDF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，提示治療后3個(gè)月聯(lián)合治療較單一使用 A 型肉毒毒素注射對(duì)下頜緣輪廓縮小作用明顯；治療后6個(gè)月,BP、AP、CP、∠ADE、∠CDF差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，提示治療后6個(gè)月，聯(lián)合治療較單一使用A型肉毒毒素注射對(duì)下頜緣輪廓縮小及提升作用明顯，詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組及試驗(yàn)組下面部測(cè)量數(shù)據(jù)比較Tab.1 Comparison of lower facial measurement data between the control group and the treatment

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

試驗(yàn)組5例出現(xiàn)皮膚紫癜，3～5 d后自行消退。其余均未出現(xiàn)紅腫熱痛、過(guò)敏、聲音嘶啞、表情異常、吞咽困難、面部塌陷、肌肉萎縮等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，骨骼的選擇性重吸收、韌帶的支持減弱、SMAS 層膠原蛋白的減少，加上重力和頻繁的面部表情肌肉活動(dòng)[6]等因素可導(dǎo)致眼瞼下垂、鼻唇溝加深、口角下垂、頦下脂肪堆積、下頜緣輪廓不清晰、頸闊肌條索等多種面部皮膚松弛老化表現(xiàn)[7]。在美學(xué)特征里，下面部因能突出體現(xiàn)個(gè)體特征，在顏面整體結(jié)構(gòu)中最具特征性。皮膚松弛及下面部輪廓的不清晰通常更大程度地影響下面部年輕化，臨床中下面部輪廓的提升對(duì)于改善松弛、重塑下面部年輕化至關(guān)重要。

下面部松弛以往多使用外科手術(shù)干預(yù)，主要有下頜角截骨術(shù)、咬肌部分切除術(shù)和頰脂墊摘除術(shù)[8]等，這些傳統(tǒng)的面部提升術(shù)通常創(chuàng)傷較大，重復(fù)次數(shù)有限。近年來(lái)，求美者對(duì)于下面部松弛已逐漸趨向于微創(chuàng)或者無(wú)創(chuàng)治療[9]。

A型肉毒毒素(botulinum toxin type A，BTXA)是一種肉毒桿菌，主要通過(guò)抑制乙酰膽堿釋放而放松肌肉。在下面部松弛中主要作用于肌肉，放松頦肌向下外側(cè)方向延伸。頸闊肌和降口角肌常年向下運(yùn)動(dòng)牽拉著雙側(cè)下頜緣，放松后呈向上、向內(nèi)放松，從而使下頜緣輪廓更加清晰[10]。

射頻(radiofrequency，RF)是一種高頻交流變化的電磁波，對(duì)組織的生物學(xué)作用主要是熱效應(yīng)。Accent射頻系統(tǒng)是一種改善皺紋和皮膚松弛的安全、有效的方式[11-12]。它通過(guò)射頻波的相位調(diào)整，精準(zhǔn)控制相位移動(dòng)，能夠?qū)⑸漕l能量作用于真皮淺層、真皮深層及淺表肌肉腱膜系統(tǒng)(superficial musculoaponeurotic system，SMAS)層，通過(guò)促進(jìn)彈性膠原持續(xù)再生，促進(jìn)深層筋膜組織緊致提升，不僅解決了傳統(tǒng)射頻深度不可控的困擾，而且在達(dá)到分層抗衰的同時(shí)又避免了熱量彌散致周?chē)M織損傷。

A 型肉毒毒素及射頻是目前微創(chuàng)治療皮膚松弛的主要手段。本研究觀察到對(duì)照組注射后1、3、6個(gè)月BP、AP、CP均較治療前減小，∠ADE、∠CDF均較治療前增大，說(shuō)明 A 型肉毒毒素頸闊肌注射后不僅使下頜緣輪廓縮小，還可使下面部提升，與既往研究結(jié)果一致[13]。試驗(yàn)組注射后1、3、6個(gè)月BP、AP、CP 均較治療前減小，∠ADE、∠CDF均較治療前增大，說(shuō)明射頻聯(lián)合 A 型肉毒毒素頸闊肌注射后6個(gè)月內(nèi)也可使下頜緣輪廓縮小及下面部提升。比較兩組治療后3、6個(gè)月所測(cè)量數(shù)值的變化，對(duì)照組治療后3個(gè)月下面部測(cè)量數(shù)值較治療前1個(gè)月有所回升，治療后6個(gè)月基本回到基線水平，而試驗(yàn)組治療后3個(gè)月下面部測(cè)量數(shù)值較治療前1個(gè)月仍遠(yuǎn)離基線水平，治療后6個(gè)月有所回升，兩組呈現(xiàn)出不同的趨勢(shì)，可能原因?yàn)锳型肉毒毒素起效時(shí)間快，1個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰，但維持時(shí)間一般3～6個(gè)月；射頻治療后7天～3個(gè)月為膠原快速新生期，3～6個(gè)月為膠原新生高峰期[14]。提示兩者聯(lián)合治療可提升療效，延長(zhǎng)維持時(shí)間。 治療后6個(gè)月,比較組間BP、AP、CP、∠ADE、∠CDF差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且試驗(yàn)組下面部松弛測(cè)量數(shù)值較治療前差值更明顯，說(shuō)明射頻聯(lián)合 A 型肉毒毒素注射治療后6個(gè)月下面部輪廓改善及提升作用更明顯，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于單一使用 A 型肉毒毒素注射。兩組∠CDF治療后1、6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在治療后3個(gè)月無(wú)明顯差異，分析原因可能為A型肉毒毒素治療后1個(gè)月作用明顯，3個(gè)月時(shí)作用有所下降，而治療后6個(gè)月時(shí)射頻作用明顯。兩組BP治療后3、6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在治療后1個(gè)月無(wú)明顯差異，與倪彬婷等[5]結(jié)果不同，分析原因可能為B點(diǎn)位置偏于面頰部，本研究A型肉毒毒素注射位置靠下，治療后1個(gè)月可能對(duì)下面部輪廓縮小作用不明顯，而治療后3、6個(gè)月射頻逐漸起效，且可能與射頻引起部分脂肪消融有關(guān)[15]。

A型肉毒毒素放松下面部降肌，射頻熱作用于皮下組織或SMAS層，通過(guò)膠原的重塑和溶脂作用收緊皮膚，兩者聯(lián)合分別作用于下面部的不同層次，起到協(xié)同作用。但是二者對(duì)于骨容量的改變效果不明顯，所以本研究納入對(duì)象為50歲以下者。

A型肉毒毒素效果維持時(shí)間一般3～6個(gè)月單一射頻治療起效時(shí)間緩慢，本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于下面部松弛可延長(zhǎng)效果維持時(shí)間，提高療效。Dong等[16]對(duì)13例21～48歲、皮膚類型為Ⅲ-Ⅴ型的女性進(jìn)行兩側(cè)面部的單次A型肉毒毒素注射，然后對(duì)一側(cè)面部行3次射頻治療，結(jié)果顯示聯(lián)合治療側(cè)皮膚光滑度和緊致度明顯優(yōu)于單用肉毒毒素治療側(cè)；國(guó)內(nèi)李東妮等[17]報(bào)道雙極射頻聯(lián)合A型肉毒毒素、聚甲基丙烯酸甲酯注射治療面部皺紋，取得良好效果。

綜上所述，A型肉毒毒素與射頻作為治療下面部松弛及重塑下面部輪廓的主要微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)方法，聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一療法，維持時(shí)間延長(zhǎng)，且創(chuàng)傷性小、無(wú)誤工，遠(yuǎn)期效果明顯，值得臨床推廣。