張文堅(jiān),馬靈甫,雷宇紅,劉香玉,陳 嬌

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院 血液內(nèi)科,廣東 廣州,510180)

院內(nèi)跌倒是各個(gè)臨床科室都關(guān)注的患者住院期間安全問(wèn)題，因?yàn)榈箍赡軐?dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用，尤其是在當(dāng)前醫(yī)患矛盾突出的環(huán)境下，容易誘發(fā)醫(yī)患矛盾，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛[1]。近年來(lái)，國(guó)家在關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)時(shí)，也逐步將患者住院期間跌倒風(fēng)險(xiǎn)作為一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，如2011由衛(wèi)生部頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》則將其納入 ，2016年國(guó)家護(hù)理質(zhì)控中心亦將跌倒納入敏感質(zhì)量指標(biāo)之一[2]。血液內(nèi)科的患者受疾病本身、化療藥物的影響，常表現(xiàn)為貧血、感染和出血傾向?；颊叱３霈F(xiàn)高熱、頭暈、乏力等不適，極容易發(fā)生跌倒，且跌倒后容易表現(xiàn)出皮下和關(guān)節(jié)腔出血癥狀，甚至是發(fā)生顱內(nèi)出血，直接威脅患者的生命[3]。為保障患者安全，科室利用醫(yī)院信息平臺(tái)上線的護(hù)理管理系統(tǒng)，自2018年2月開始將住院患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)運(yùn)用于患者的跌倒監(jiān)控，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 Morse跌倒評(píng)估量表簡(jiǎn)介：跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警最早由美國(guó)學(xué)者M(jìn)orse 等與上世紀(jì)80年代末期研制成跌倒評(píng)估量表，該量表的主要用途即是對(duì)住院患者在院期間的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)[4]。該量表根據(jù)得分不同將跌倒風(fēng)險(xiǎn)分為輕度風(fēng)險(xiǎn)(評(píng)分<24分)，中度風(fēng)險(xiǎn)(評(píng)分25～45分)，高度風(fēng)險(xiǎn)(評(píng)分>45分)。

1.1.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)的建立和使用：科室組建跌倒高風(fēng)險(xiǎn)管理小組，根據(jù)2015年復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心發(fā)布的《住院患者跌倒預(yù)防臨床實(shí)踐指南》[5]及廣東省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《臨床護(hù)理文書書寫規(guī)范》[6]相關(guān)要求，結(jié)合血液內(nèi)科患者的疾病特點(diǎn)，利用醫(yī)院信息平臺(tái)上線的護(hù)理管理系統(tǒng)，成功研發(fā)跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)。該信息系統(tǒng)包含跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控、措施落實(shí)和跌倒指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析5個(gè)模塊。

1.2 方法

1.2.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：由管床護(hù)士在護(hù)理電子病歷系統(tǒng)創(chuàng)建Morse跌倒評(píng)估量表，每個(gè)危險(xiǎn)因素均有得分標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的注解，內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，可幫助護(hù)士準(zhǔn)確快速篩查出跌倒高危人群。依據(jù)不同患者的具體情況不同，主管護(hù)士進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)項(xiàng)目的錄入，由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出得分，并對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分度，由此選取相應(yīng)措施。而在患者住院過(guò)程當(dāng)患者情況發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)將患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行改變，即可再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，從而進(jìn)行護(hù)理措施的修改。

1.2.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：護(hù)理電子病歷系統(tǒng)設(shè)有白板，責(zé)任護(hù)士完成患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果在白板自動(dòng)顯示患者的基本信息和跌倒風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。責(zé)任護(hù)士交接班前可以直接打開白板界面，查看所管患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，只要點(diǎn)擊患者基本信息便可直接打開跌倒評(píng)估單，并查閱患者的護(hù)理病歷，做到方便、快捷、準(zhǔn)確。依據(jù)患者治療進(jìn)展不同，該系統(tǒng)于不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)(如術(shù)后、某種治療后)進(jìn)行評(píng)估時(shí)機(jī)預(yù)警，從而保證跌倒評(píng)分評(píng)估的準(zhǔn)確性與時(shí)效性。

1.2.3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控：患者的跌倒監(jiān)控實(shí)行由責(zé)任護(hù)士-護(hù)理質(zhì)控員-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控架構(gòu)進(jìn)行管理。護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員可以通過(guò)白板直接審閱患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單并質(zhì)控簽名。如發(fā)現(xiàn)責(zé)任護(hù)士評(píng)估不準(zhǔn)確，除了可以直接修改保留痕跡外，還可以使用“批注”功能指導(dǎo)管床護(hù)士修改。一旦責(zé)任護(hù)士登錄電子病歷系統(tǒng)，將自動(dòng)彈出批注內(nèi)容提醒管床護(hù)士修改評(píng)估項(xiàng)目，提高評(píng)估準(zhǔn)確率。

1.2.4 跌倒措施落實(shí)：責(zé)任護(hù)士根據(jù)跌倒評(píng)分結(jié)果選擇相應(yīng)的護(hù)理措施并指導(dǎo)患者落實(shí)。當(dāng)患者評(píng)為輕度跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，告知患者穿防滑拖鞋、“3個(gè)30秒”等措施，指導(dǎo)患者可進(jìn)行散步、太極拳等運(yùn)動(dòng)及做簡(jiǎn)單的家務(wù)。當(dāng)患者評(píng)為中度以上跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，若患者同時(shí)出現(xiàn)血小板<20×109/L，反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)跌倒容易誘發(fā)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，告知患者絕對(duì)臥床休息的重要性，并囑家屬留院陪護(hù)，協(xié)助做好生活護(hù)理。

1.2.5 跌倒指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析：一旦患者發(fā)生跌倒，責(zé)任護(hù)士在信息系統(tǒng)上報(bào)不良事件，系統(tǒng)可按需統(tǒng)計(jì)不同時(shí)段跌倒患者的詳細(xì)信息，并自動(dòng)生成圖表，統(tǒng)計(jì)跌倒的發(fā)生例數(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)患者人數(shù)、住院患者數(shù)、住院患者發(fā)生率等，操作方便，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確詳細(xì)。

1.3 觀察指標(biāo)

①抽查跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)實(shí)施前和實(shí)施后各200名血液內(nèi)科住院患者跌倒評(píng)估準(zhǔn)確率和防跌倒措施落實(shí)率。②同期對(duì)比實(shí)施前(2017年2月—2018年1月)和實(shí)施后(2018年2月—2019年1月)血液內(nèi)科住院患者跌倒發(fā)生率。③設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表，調(diào)查實(shí)施前和實(shí)施后各200名血液內(nèi)科住院患者對(duì)護(hù)士的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 跌倒評(píng)估準(zhǔn)確率和防跌倒措施落實(shí)率對(duì)比

實(shí)施后，血液內(nèi)科患者跌倒評(píng)估準(zhǔn)確率由82.50%提高到94.00%，使用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)讓護(hù)士密切關(guān)注患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)變化并及時(shí)采取相應(yīng)措施，在實(shí)施預(yù)警系統(tǒng)前，患者的防跌倒措施落實(shí)率為73.00%，而在實(shí)施預(yù)警系統(tǒng)后，患者的防跌倒措施落實(shí)率為91.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)前后患者跌倒評(píng)估準(zhǔn)確率和防跌倒措施落實(shí)率對(duì)比[n(%)]

2.2 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)信息預(yù)警系統(tǒng)前后的血液內(nèi)科住院患者跌倒發(fā)生率同期對(duì)比

院內(nèi)跌倒發(fā)生率較實(shí)施預(yù)警系統(tǒng)前有明顯下降，且中度傷害和重度傷害[4]占比下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)前后患者院內(nèi)跌倒發(fā)生率的同期對(duì)比[n(%)]

2.3 患者對(duì)護(hù)士滿意度比較

采用專門設(shè)計(jì)的患者對(duì)護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià)表進(jìn)行滿意度的評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所納入的實(shí)施預(yù)警系統(tǒng)前200名患者住院期間對(duì)護(hù)士滿意度為(87.03±6.35)分，而實(shí)施預(yù)警系統(tǒng)后患者對(duì)護(hù)士滿意度提升到了(95.49±3.15)分，實(shí)施前后患者對(duì)護(hù)士滿意度比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05)。

3 討論

血液病患常出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，部分患者還有暈厥等，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》提出要推動(dòng)護(hù)理信息化的建設(shè)，探索創(chuàng)新優(yōu)化護(hù)理流程及護(hù)理服務(wù)形式，信息系統(tǒng)也被廣泛運(yùn)用于跌倒、壓瘡、護(hù)理教學(xué)等方面?？剖曳e極配合醫(yī)院護(hù)理信息的發(fā)展，成功研發(fā)跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)，取得了一定的成效，值得借鑒。

預(yù)警信息系統(tǒng)滿足責(zé)任護(hù)士對(duì)患者跌倒評(píng)估需求，護(hù)士只需對(duì)條目進(jìn)行簡(jiǎn)單選擇，即可快速得出總分和跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，操作簡(jiǎn)單方便，有助于快速識(shí)別跌倒高危人群，并動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)顯示，表1表明，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)可大大提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率，同時(shí)又減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)[8]。依據(jù)不同患者的具體情況不同，主管護(hù)士進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)項(xiàng)目的錄入，由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出得分，并對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分度，由此選取相應(yīng)措施。而在患者住院過(guò)程當(dāng)患者情況發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)將患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行改變，即可再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，從而進(jìn)行護(hù)理措施的修改，以此作為個(gè)性化護(hù)理措施的依據(jù)。研究[9]表明，個(gè)性化的健康教育可在一定程度上提高患者和家屬對(duì)防跌倒知識(shí)的掌握程度和自我保護(hù)意識(shí)，從而提高防跌倒護(hù)理措施的落實(shí)率。

預(yù)警信息需要根據(jù)患者在院期間的狀況進(jìn)行更新[10]，從表2可以看出，建立跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)以來(lái)，血液內(nèi)科患者跌倒發(fā)生率和跌倒傷害程度均得到了有效的控制。這是因?yàn)轭A(yù)警模塊可有效提醒護(hù)士關(guān)注跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，及時(shí)給予干預(yù)，將患者的安全管理由事后干預(yù)轉(zhuǎn)為前瞻性管理，使得質(zhì)控前移，從而保障了患者的安全。同時(shí)對(duì)跌倒指標(biāo)的自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析，改變了以往手工錄入數(shù)據(jù)的情形，操作方便，數(shù)據(jù)更科學(xué)更準(zhǔn)確。

劉麗香等[11]通過(guò)大量的文獻(xiàn)總結(jié)認(rèn)為信息系統(tǒng)的研發(fā)可有效降低患者的跌倒發(fā)生率的同時(shí)，還大大節(jié)省了護(hù)理人力。本研究通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用預(yù)警信息系統(tǒng)后患者對(duì)護(hù)士的平均滿意度由實(shí)施前的(87.03±6.35)分上升至(95.49±3.15)分，這是因?yàn)榕c以往的紙質(zhì)版評(píng)估單相比，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)操作方便，大大節(jié)約了護(hù)士評(píng)估的時(shí)間。分析這主要是因?yàn)橛捎陬A(yù)警信息系統(tǒng)的存在，能夠使得護(hù)士從繁重的防跌倒護(hù)理中解放出來(lái)，根據(jù)不同的患者進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理措施，同時(shí)護(hù)士也能夠更多的全關(guān)心高風(fēng)險(xiǎn)患者，從而提高患者住院期間的滿意度。

綜上所述，在血液內(nèi)科患者住院期間應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)進(jìn)行跌倒安全的管理，能夠有效提高對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確度，降低跌倒發(fā)生率，減輕跌倒損傷程度，從而提高患者住院期間安全，實(shí)現(xiàn)住院期間防跌倒的科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)化管理。但科室跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)仍有很大的改進(jìn)空間，比如說(shuō)不能根據(jù)患者的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、用藥處方等自動(dòng)評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)等等，未來(lái)信息系統(tǒng)的研發(fā)可借鑒國(guó)外學(xué)者Shinichiuoh等[12]研發(fā)的FiND系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)根據(jù)患者的所有就診記錄自動(dòng)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并自動(dòng)為患者建立個(gè)性化的跌倒防護(hù)措施，保障患者安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。