顧佳瑋,許真真,陳 微,黃燕周,仇毓東,凡銀銀,謝 芳，陳湘玉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院1.護(hù)理部;2.膽胰外科，江蘇 南京,210000)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人士組成相對(duì)固定的專(zhuān)家組，針對(duì)某一病例進(jìn)行討論，提出適合患者病情的最佳個(gè)體化診療方案，并確保其付諸實(shí)施的醫(yī)療模式，也常被稱(chēng)多學(xué)科診治模式[1]。胰腺腫瘤是消化道常見(jiàn)的腫瘤之一，胰腺癌早期診斷困難，惡性程度高、病程短，死亡率高，已經(jīng)由優(yōu)先考慮手術(shù)轉(zhuǎn)變到多學(xué)科診治模式[2]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020年)的通知》中提出首先要把多學(xué)科診治模式作為醫(yī)院診療的常規(guī)制度，將多學(xué)科診治模式固定下來(lái)，為患者提供“一站式”診療服務(wù)[3]。我國(guó)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式引入多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)模式不到10年，尚處于實(shí)踐探索與經(jīng)驗(yàn)積累階段，我國(guó)還未正式發(fā)布本土化的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)指南，但是多學(xué)科協(xié)作服務(wù)模式也引起了關(guān)注，并已建立少數(shù)的醫(yī)療中心。多學(xué)科協(xié)作服務(wù)模式已在癌癥疾病診療中廣泛應(yīng)用,診療效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)腫瘤專(zhuān)科治療[4-5]。崔銘等[6]探討了多學(xué)科協(xié)作模式在胰腺腫瘤診治中的重要價(jià)值，分享多學(xué)科協(xié)作模式的具體實(shí)施經(jīng)驗(yàn)。本院胰腺門(mén)診開(kāi)展一年多，現(xiàn)對(duì)其運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，以提高醫(yī)院胰腺腫瘤的多學(xué)科診治水平,促進(jìn)改善我國(guó)胰腺腫瘤患者的預(yù)后?，F(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣的方法，選取2019年9月—12月在胰腺多學(xué)科門(mén)診就診的患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)多學(xué)科診治的患者；②持有胰腺多學(xué)科門(mén)診掛號(hào)單；③年齡≥18歲；④自愿參加本研究者，且積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史；②語(yǔ)言溝通障礙。

1.2 方法

1.2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

1.2.1.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成：醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)固定成員，醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行合作，醫(yī)生分別來(lái)自消化科、腫瘤科、普外科、影像科等，專(zhuān)科護(hù)士來(lái)自胰腺外科，主診專(zhuān)家為胰腺外科主任，地點(diǎn)固定在門(mén)診，時(shí)間固定每周一下午一次，討論時(shí)間視參加病例數(shù)有所改變，醫(yī)生均為副高及以上職稱(chēng)，專(zhuān)科護(hù)士需具備以下資歷：①10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)；②中級(jí)及以上職稱(chēng)；③本科及以上護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)歷；④具有較好的組織溝通能力?；颊咝枰弦韵聴l件：①已經(jīng)診斷為胰腺占位的患者，無(wú)法明確診斷和治療方案。②完成規(guī)定放化療周期討論治療計(jì)劃的患者。③經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論近期出現(xiàn)病情變化的患者。

1.2.1.2 專(zhuān)科護(hù)士加入多學(xué)科門(mén)診診治：進(jìn)入多學(xué)科討論流程的患者需要經(jīng)過(guò)各主治醫(yī)生提交，由專(zhuān)科護(hù)士審核登記、收案、評(píng)估，根據(jù)患者病情，專(zhuān)科護(hù)士可提前邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生出席，出席醫(yī)生可根據(jù)自身情況選擇是否出診，否則可進(jìn)行請(qǐng)假，并推薦替代醫(yī)生人選。門(mén)診患者由醫(yī)生提交之后將轉(zhuǎn)接由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行聯(lián)系，告知掛號(hào)就診流程，評(píng)估和協(xié)助完善檢查資料，住院患者由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，所有資料在多學(xué)科討論前匯總，由專(zhuān)科護(hù)士提交資料，根據(jù)具體情況進(jìn)行排序，協(xié)調(diào)主持多學(xué)科討論，后續(xù)實(shí)時(shí)跟進(jìn)患者的住院情況并完成隨訪工作，必要時(shí)進(jìn)行健康教育。

1.2.1.3 定期隨訪：專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)不同的情況為參與會(huì)診患者提供個(gè)性化隨訪服務(wù)。對(duì)于需要完善檢查再次參與會(huì)診的患者，幫助聯(lián)系科室完善檢查，并安排再次參加會(huì)診；對(duì)于需要定期隨訪的病人，定期提醒患者復(fù)查以及需要檢查的項(xiàng)目，對(duì)其問(wèn)題進(jìn)行解答，如對(duì)自控力差的患者經(jīng)常進(jìn)行飲食指導(dǎo)、對(duì)需要用藥的患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)等。

1.2.2 多學(xué)科門(mén)診的現(xiàn)狀調(diào)查

1.2.2.1 調(diào)查問(wèn)卷：運(yùn)用自制患者調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，包括患者的一般資料、滿意度、患者的就診體驗(yàn)三部分，一般資料包括性別、年齡等，滿意度方面包括服務(wù)態(tài)度、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、就診流程、等待時(shí)間、心理疏導(dǎo)、健康指導(dǎo)等7個(gè)維度共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分，依次為非常滿意(5分)、比較滿意(4分)、一般(3分)、不太滿意(2分)、非常不滿意(1分)。分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高，最高分為100分，最低分為20分。就診體驗(yàn)包括對(duì)多學(xué)科的知曉情況、需求情況、再次參與意愿、支付意愿方面。經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)，信度為0.891，效度為0.913，調(diào)查問(wèn)卷一共發(fā)放92份，回收80份，有效率為86.96%。

1.2.2.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：采用田野調(diào)查中的參與式觀察進(jìn)行門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，由1名培訓(xùn)合格的護(hù)理研究生和1名臨床研究生進(jìn)行測(cè)量和記錄，連續(xù)觀察4個(gè)月共16次，觀察從門(mén)診開(kāi)診至結(jié)束，調(diào)查內(nèi)容包括：每個(gè)患者的就診時(shí)間、具體劃分到讀片時(shí)間和討論時(shí)間，總的就診人數(shù)，以及討論結(jié)果，如有遺漏，后期可通過(guò)醫(yī)院監(jiān)控錄像視頻進(jìn)行資料的整理。

1.2.2.3 資料收集：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理碩士和專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)一般資料的填寫(xiě)和問(wèn)卷發(fā)放，患者參加會(huì)診后填寫(xiě)調(diào)查表。

1.2.2.4 質(zhì)量控制：對(duì)參加的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證研究過(guò)程的同質(zhì)性，研究數(shù)據(jù)由雙人核對(duì)收錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

92例參加胰腺疾病醫(yī)護(hù)合作型多學(xué)科門(mén)診的患者，其中男53例，女49例，年齡20～85歲，平均(57.9±13.10)歲；，多次就診(參加討論2次及以上)的患者10例，主要是因?yàn)榛熤芷谕瓿捎懻撋暾?qǐng)讀片、第一次討論后再次完善檢查后再次會(huì)診。在討論之后根據(jù)最終診斷胰腺癌、胰腺囊性疾病、胰腺炎性疾病、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、其他的患者分別52、12、6、2、20例。分類(lèi)參考WHO 2010消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)[7]和胰腺疾病診療規(guī)范，具體類(lèi)別如下：①胰腺惡性腫瘤；②胰腺囊實(shí)性疾病，包括黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等；③胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(胰島素瘤、胰高血糖素瘤等)；④胰腺炎性疾病，如慢性胰腺炎；⑤其他疾病，如巨脾、胰管結(jié)石等。

2.2 滿意度調(diào)查

就診者對(duì)就診的環(huán)境、流程、醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、服務(wù)態(tài)度、等待時(shí)間及專(zhuān)科護(hù)士所提供的服務(wù)工作表示滿意的。其中對(duì)服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)人員所體現(xiàn)出的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者的健康指導(dǎo)特別高，平均值均>4.80分，對(duì)就診流程、等待時(shí)間、心理疏導(dǎo)的滿意度相對(duì)較低。具體見(jiàn)表1。

2.3 患者對(duì)胰腺多學(xué)科門(mén)診知曉情況

88.75%(71/80)的患者被告知多學(xué)科診治的相關(guān)情況，93.75%(75/80)的患者不清楚參與專(zhuān)家情況。

2.4 患者對(duì)胰腺多學(xué)科門(mén)診的再次參加意愿

98.75%(79/80)的患者會(huì)希望再次參與醫(yī)護(hù)合作型胰腺疾病多學(xué)科會(huì)診。

2.5 患者參加多學(xué)科門(mén)診的討論時(shí)間

屬于其他分類(lèi)的胰腺疾病討論時(shí)間較長(zhǎng)，為(15.55±9.33)min；胰腺炎性疾病討論最短，為(12.50±6.22)min。各類(lèi)疾病之間討論時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 患者對(duì)胰腺疾病醫(yī)護(hù)合作型多學(xué)兒科門(mén)診醫(yī)護(hù)人員滿意度分析

表2 患者參加多學(xué)科門(mén)診的討論時(shí)間

3 討論

患者的滿意度評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)結(jié)果及診療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一[8]?；颊邔?duì)胰腺疾病醫(yī)護(hù)合作型多學(xué)兒科門(mén)診醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查表顯示，患者對(duì)于7個(gè)方面均表示滿意，平均分>4.50分，其中服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)人員所體現(xiàn)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)分、就診環(huán)境、專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者的健康指導(dǎo)的滿意度得分較高。這是因?yàn)橐认偌膊♂t(yī)護(hù)合作型多學(xué)科門(mén)診醫(yī)院最優(yōu)秀的治療和護(hù)理胰腺疾病的人才聚集在一起。研究[9]表明多學(xué)科診療模式能夠產(chǎn)生更好的臨床決策、改善治療效果和患者預(yù)后，在患者及家屬參加會(huì)診時(shí)，對(duì)于醫(yī)生專(zhuān)科護(hù)士所體現(xiàn)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和服務(wù)態(tài)度更加能使患者信服和滿意，而專(zhuān)科護(hù)士也會(huì)根據(jù)患者的診斷和癥狀當(dāng)場(chǎng)或在隨訪過(guò)程中進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo)，使患者的問(wèn)題能夠得到及時(shí)的解決。研究表明專(zhuān)科護(hù)士加入診治活動(dòng)有利于醫(yī)護(hù)協(xié)作，促進(jìn)患者全程管理[10]。而就診流程、等待時(shí)間、專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的心理疏導(dǎo)的滿意度評(píng)分較低，分析原本院胰腺疾病醫(yī)護(hù)合作型門(mén)診未接入電子掛號(hào)系統(tǒng)，患者需要現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，流程不夠智能信息化，專(zhuān)科護(hù)士統(tǒng)一通知患者同一時(shí)間就診，當(dāng)就診患者人數(shù)較多，等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)診當(dāng)天節(jié)奏緊湊，專(zhuān)科護(hù)士只能對(duì)患者進(jìn)行基本的健康指導(dǎo)，并不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)。之后的隨訪聯(lián)系過(guò)程可以和患者進(jìn)行更多的溝通，幫助患者解決心理問(wèn)題，使患者產(chǎn)生歸屬感。

在調(diào)查中顯示，88.75%的患者會(huì)被告知多學(xué)科診治的相關(guān)情況，93.75%的患者對(duì)參與專(zhuān)家情況不清楚，表明醫(yī)院對(duì)胰腺疾病醫(yī)護(hù)合作型多學(xué)科門(mén)診普及和推廣力度低，患者缺乏明確渠道以了解會(huì)診專(zhuān)家信息，這項(xiàng)結(jié)果和李?yuàn)檴橻11]的研究結(jié)果相符。98.75%的患者希望再次參與醫(yī)護(hù)合作型胰腺疾病多學(xué)科會(huì)診，說(shuō)明患者對(duì)醫(yī)護(hù)合作型多學(xué)科門(mén)診這種診療模式表示認(rèn)可，提高了患者的就診體驗(yàn)[12]，不需要患者自己去尋找優(yōu)秀醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士，提供一站式醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)專(zhuān)科護(hù)士提供高效化、全程化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，提高了患者對(duì)于醫(yī)院的安全感和信任感。

經(jīng)過(guò)觀察記錄并分析，屬于其他分類(lèi)的胰腺疾病討論時(shí)間較長(zhǎng)，胰腺炎性疾病討論最短，各類(lèi)疾病之間討論時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。建議可以控制每一位患者討論時(shí)間約為15 min，注意把控時(shí)間，確保每一位患者都能得到相對(duì)平等的醫(yī)療資源，從而加強(qiáng)多學(xué)科門(mén)診效率，獲得高質(zhì)量的診療方案，使患者利益最大化，并能夠節(jié)約醫(yī)護(hù)人員時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療成本。

專(zhuān)科護(hù)士加入到多學(xué)科診治工作已成為醫(yī)護(hù)合作型門(mén)診的趨勢(shì)，是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的新渠道。本次研究中專(zhuān)科護(hù)士診治前后的溝通以及針對(duì)患者的個(gè)性化、全程化的健康指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)會(huì)診，門(mén)診醫(yī)生可以更專(zhuān)心地投入到患者的醫(yī)療診治工作，患者也更配合專(zhuān)科醫(yī)生的診治工作，改善治療效果。有研究[13]表明，英國(guó)護(hù)士在門(mén)診的出現(xiàn)已經(jīng)在疾病的治療診斷中起到了重要的作用。專(zhuān)科護(hù)士加入多學(xué)科門(mén)診地診治活動(dòng)中，開(kāi)展醫(yī)護(hù)合作型多學(xué)科門(mén)診，可以減輕醫(yī)生的工作量，使專(zhuān)科護(hù)士了解臨床醫(yī)生地思維，促進(jìn)醫(yī)護(hù)協(xié)作，與臨床醫(yī)生真正實(shí)行有效的互補(bǔ)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。