翟 瑜,王春麗,馮春霞,徐建麗,張玉梅

(江蘇省揚州五臺山醫(yī)院 1.護(hù)理部;2.精神康復(fù)科;3.康復(fù)科,江蘇 揚州，225003)

精神分裂癥是常見重性精神疾病[1]。江蘇省揚州五臺山醫(yī)院康復(fù)科是對江蘇省民政部門輸送精神障礙患者進(jìn)行精神康復(fù)的場所，部分優(yōu)撫精神分裂癥患者處于長期住院狀態(tài)[2]。有學(xué)者指出[3]，精神疾病患者吸煙率高，住院患者較正常人群的吸煙行為更加普遍。研究[4]發(fā)現(xiàn)，長期住院的精神分裂癥患者的吸煙率高達(dá)77.08%。精神障礙男性患者的吸煙情況處于日益嚴(yán)重趨勢[5]。吸煙已然成為某些長期住院患者一種不可或缺的生活常態(tài)，嚴(yán)重影響其身體健康[6]?？?zé)煿芾硪恢笔轻t(yī)院護(hù)理管理者的重點所在。打造真正意義的“無煙醫(yī)院”勢在必行，但強(qiáng)制戒煙潛在導(dǎo)致精神疾病患者產(chǎn)生情緒波動，潛在加重病情的風(fēng)險[3]。為引導(dǎo)患者作出戒煙行為改變，病房醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了基于行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的戒煙干預(yù)研究。行為轉(zhuǎn)變理論(TTTM )是由美國學(xué)者 Prochaska 和 Diclemente 于20世紀(jì)80年代提出的[7]，是指人的行為在合理控制外界干預(yù)的情況下，可以被引導(dǎo)和改變，向預(yù)定的方向進(jìn)行發(fā)展，可分為5個階段，即前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段和行動階段，以及鞏固階段[8]。結(jié)合精神病?？漆t(yī)院康復(fù)病房管理特點，將其融合應(yīng)用于戒煙管理中，取得了預(yù)期效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省揚州五臺山醫(yī)院精神康復(fù)科6病區(qū)及13病區(qū)長期住院治療的精神分裂癥伴吸煙患者，均為男性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情相對穩(wěn)定，簡明精神病評定量表得分 ≤30 分[9]；②小學(xué)及以上文化程度，具有一定的語言溝通能力；③年齡30～75歲；④精神疾病病程≥10年，連續(xù)住院時間≥2 年；⑤吸煙史>6個月；⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他可能影響本研究的疾病者；②依從性很差或存在交流障礙者；③病區(qū)新入院患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者干預(yù)未滿6個月出院。

13病區(qū)入組20名患者為對照組?；颊吣挲g32～72 歲，平均(55.85±10.34)歲；高中及以上文化程度9名，初中6名，小學(xué)文化程度5名；住院時間2.3～45年，平均(19.86±3.44)年；吸煙史 2～40年，平均(17.51±0.97)年。6病區(qū)入組21名患者為干預(yù)組?；颊吣挲g33～74 歲，平均(57.11±8.98)歲；高中及以上文化程度8名，初中8名，小學(xué)文化程度5 名；住院時間2.5～47年，平均(20.44±3.57)年；吸煙史 2～41年，平均(18.62±1.48)年。2組患者年齡、文化程度、住院時間及吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究無脫落病例。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)戒煙健康宣教。在病區(qū)走廊內(nèi)張貼宣傳吸煙危害的海報，病區(qū)組織專人進(jìn)行戒煙相關(guān)集體宣教，責(zé)任護(hù)士根據(jù)在集體宣教內(nèi)容的基礎(chǔ)上對個體患者進(jìn)一步強(qiáng)化宣教。組織戒煙成功的患者介紹經(jīng)驗。對患者戒煙過程中出現(xiàn)的不適感給予心理支持與解釋，指導(dǎo)患者以看電視、打牌、下棋、畫畫、唱歌、聽音樂、講故事、參加舞動及鼓圈等活動來分散患者注意力。反復(fù)強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，鼓勵患者主動戒煙。反復(fù)告知患者自2019年12月1日病房阻斷任何香煙獲得途徑，實現(xiàn)全面戒煙。

干預(yù)組將行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用于戒煙管理中。

1.2.1 成立行為轉(zhuǎn)變理論戒煙干預(yù)小組

成員包括康復(fù)科科護(hù)士長任組長，病房護(hù)士長任副組長。小組成員由1名副主任護(hù)師，2名主管護(hù)師，3名護(hù)師及2名醫(yī)師(1名主任醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師)構(gòu)成 。由組長對全體成員先作相關(guān)培訓(xùn)，均能熟練掌握TTM應(yīng)用相關(guān)理論。制定干預(yù)計劃，確定從2019年7月1日起開始實施。

1.2.2 階段劃分

借鑒相關(guān)文獻(xiàn)報道方法[10-11]，結(jié)合患者住院現(xiàn)狀及病房管理特點，界定5階段劃分標(biāo)準(zhǔn)：①前意向階段者：患者近期內(nèi)沒有戒煙意愿。②意向階段：患者對吸煙有害有一定認(rèn)識，有明確戒煙意愿，但無明確計劃。③準(zhǔn)備階段：已有較強(qiáng)的戒煙欲望，打算在未來1個月內(nèi)戒煙，有具體計劃。④行動階段：患者正在執(zhí)行戒煙計劃，持續(xù)時間未超過1個月。⑤鞏固階段：患者已完成戒煙，時間超過1個月，但未超過3個月。

1.2.3 建立戒煙檔案

對目標(biāo)人群進(jìn)行基線資料收集，建立戒煙檔案，了解其行為改變所處階段。研究小組成員鎖定病房現(xiàn)有吸煙及戒煙不滿2個月的目標(biāo)人群，結(jié)合病程記錄，進(jìn)行一對一訪談，對患者的姓名、年齡、文化程度、診斷、病程、吸煙時間、吸煙原因、最大吸煙量、戒煙意愿、戒煙重要性評分及既往呼吸道感染史等資料進(jìn)行收集，評估患者所處戒煙行為改變相關(guān)階段(前意向階段3人、意向階段10人、準(zhǔn)備階段7人、行動階段1人)，建立戒煙檔案。

1.2.4 干預(yù)措施

1.2.4.1 前意向階段：主要原因是患者對吸煙的危害和/或戒煙的重要性認(rèn)知不足。對3名患者集中進(jìn)行煙草危害相關(guān)知識的強(qiáng)化宣教。啟發(fā)患者回憶“吸煙有哪些不舒服的感覺？”“知道現(xiàn)在病房里有哪些病友戒煙成功了？感覺他們有什么變化？”“如果不吸煙，每個月可以節(jié)省多少錢?這些錢可以買哪些東西？”，請戒煙成功的患者講述戒煙前后自己的不同體驗分享，增加患者對吸煙危害的認(rèn)知，激發(fā)其戒煙意向與動機(jī)；并在集體宣教的基礎(chǔ)上，由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行一對一個體宣教。對于個別存在抵觸情緒的患者，分析其不愿意戒煙的深層原因并予以針對性心理輔導(dǎo)。

1.2.4.2 意向階段者：患者處于對戒煙的益處和戒煙行為所付出的代價權(quán)衡矛盾之中?；颊咭呀?jīng)意識到吸煙的危害，但又擔(dān)心戒煙可能會帶來某些身心不適，或有些患者有曾經(jīng)戒煙不成功的經(jīng)歷，或有些患者擔(dān)心戒煙后會感到無聊。正確評價患者因戒煙產(chǎn)生的矛盾心理，強(qiáng)化宣教吸煙對自身及他人的影響，尋找患者戒除對煙草依賴可能性的證據(jù)，告知分階段戒煙的可操作性，承諾患者戒煙過程中醫(yī)護(hù)人員會給予支持，并告知可以采用一些替代方法，并用一些成功事例來激勵患者，堅定患者行為轉(zhuǎn)變的信心，引導(dǎo)患者進(jìn)入下一階段 。

1.2.4.3 準(zhǔn)備階段：了解患者原有戒煙計劃，除了吸煙以外的興趣所在，與其討論并加以完善，制定具有個性化且適合自己的戒煙計劃，結(jié)合其每天的吸煙量及吸煙次數(shù)采用遞減方法，制定戒煙分目標(biāo)與總目標(biāo)。建議其選一個重要的日子當(dāng)眾許諾戒煙，表示愿意接受大眾監(jiān)督。并簽訂戒煙協(xié)議書。

1.2.4.4 行動階段：此期是患者行為改變的關(guān)鍵所在。個體雖然對不健康行為已經(jīng)開始改變，但新的健康行為尚未穩(wěn)定，有退回到意向階段甚至是前意向階段的風(fēng)險[11]。病房總務(wù)護(hù)士熟悉病房及個體戒煙計劃，根據(jù)個體擬定計劃發(fā)放香煙。加強(qiáng)護(hù)患溝通，重點關(guān)注患者完全戒煙后的行為及情緒反應(yīng)。對患者戒煙過程中表現(xiàn)出焦慮反應(yīng)與不適感訴說表示理解，給予及時心理疏導(dǎo)與心理支持。在患者完全戒煙前一周便指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松，體驗緊張和放松的不同感覺，使身心得以放松。豐富患者住院生活，在原有工娛療活動的基礎(chǔ)上增加參加舞動及鼓圈等工娛療活動的頻次，鼓勵初中以上文化程度患者書寫戒煙日記等，以此分散和減輕戒煙行動階段的軀體及心理不適感。在每天集中抽煙時段組織相關(guān)患者進(jìn)行感興趣活動，或發(fā)放患者喜愛的小零食替代吸煙，以減少對香煙的渴求感。觀察患者的戒煙計劃執(zhí)行及目標(biāo)實現(xiàn)情況，對執(zhí)行計劃好的患者予以表揚與鼓勵，引導(dǎo)患者逐步建立良好的行為習(xí)慣。對計劃執(zhí)行不好的患者進(jìn)行單獨訪談，分析原因予以針對性幫助。

1.2.4.5 鞏固階段：鞏固階段是最重要同時也是最艱難的一個階段[11]。此階段患者已完全戒煙，時間超過1個月，但未超過3個月，有研究[12]報道，此階段容易產(chǎn)生復(fù)返現(xiàn)象。引導(dǎo)患者逐步固化已建立的良好行為習(xí)慣。鼓勵患者相互監(jiān)督，相互支持。對自控力較好，積極配合戒煙的患者,給予表揚及獎勵；責(zé)任護(hù)士將患者戒煙后的精神改變、花費減少及身體好轉(zhuǎn)指標(biāo)等情況與患者進(jìn)行溝通，強(qiáng)化患者戒煙的信心和行為?？剖叶ㄆ诮M織“休養(yǎng)員戒煙標(biāo)兵評比”，表揚戒煙活動中表現(xiàn)優(yōu)秀的患者，多措并舉強(qiáng)化患者的戒煙行為。12月1日起，病房不為患者購買香煙，動員家屬不帶香煙來探視患者，工作人員不在病房抽煙，實現(xiàn)全面戒煙。

5個階段的進(jìn)步是螺旋形上升和前進(jìn)的，是非線性的，出現(xiàn)停滯甚至倒退的可能性很大[13]。醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患者在自己原有階段的基礎(chǔ)上完成向以下幾個階段的積極行為改變，尤其是鼓勵患者積極進(jìn)入行動階段并對戒煙行為加以維持。在干預(yù)開始前就告知患者12月1日病房實施完全戒煙。此外，在整個戒煙研究中，鼓勵患者家屬共同參與，引導(dǎo)其承諾不帶香煙來醫(yī)院。定時向家屬報告患者戒煙狀態(tài)，請家屬在探視或電話交流時給患者的戒煙行為以鼓勵與支持，配合病房戒煙研究活動的推進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者戒煙重要性評分比較：以0～100分衡量，“0”表示最小，“100”表示最大[12]?；颊叻謩e在干預(yù)前(基線調(diào)查)、干預(yù)6個月后自己評分，比較干預(yù)前后評分變化情況。

1.3.2 自制“煙草成癮者完全戒煙24小時內(nèi)戒斷反應(yīng)評分表”：借鑒藥物成癮者生命質(zhì)量測定量表(Quality of Life for Drug Addicts，QOL-DA V2.0)[14]之戒斷癥狀及毒副作用內(nèi)容部分(11個條目)及評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合精神科護(hù)理學(xué)之戒煙后24小時內(nèi)常見癥狀，自制由新11個條目(對煙草渴求、煩躁、易激惹、焦慮、抑郁、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、震顫、頭痛)構(gòu)成的“煙草成癮者完全戒煙24小時內(nèi)戒斷反應(yīng)評分表”，各條目采用5級評分，分別為1分(沒有)、2分(很輕)、3分(中等)；4分(較重)和5分(嚴(yán)重)。總分55分，總分越高，表示戒斷癥狀及毒副反應(yīng)越嚴(yán)重。由精神科主治以上職稱醫(yī)生進(jìn)行訪談及病情觀察完成患者完全戒煙24小時內(nèi)的戒斷反應(yīng)分值評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后戒煙重要性評分比較

干預(yù)后2組患者戒煙重要性評分較干預(yù)前提升，干預(yù)組戒煙重要性評分(78.63±9.86)分，高于對照組的(65.24±8.29)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 患者干預(yù)前后戒煙重要性評分比較 分

2.2 兩組患者完全戒煙24小時內(nèi)戒斷反應(yīng)評分比較

“患者完全戒煙24小時內(nèi)戒斷反應(yīng)”評分，干預(yù)組為(10.78±2.14)分，低于對照組的(18.65±4.35)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

中國是世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費國[15]，男性吸煙人數(shù)超過3億，每年因吸煙相關(guān)疾病所致的人數(shù)超過 100 萬[16-17]。大量的證據(jù)表明[18]，吸煙會導(dǎo)致很多慢性疾病，如慢阻肺、支氣管哮喘、呼吸系統(tǒng)感染、心腦血管疾病等。對長期住院的精神病患者開展有效控?zé)煿ぷ魇潜Ｗo(hù)患者及他人健康的必要措施[10]。精神分裂癥的吸煙率約是正常人群的2.5倍[4]。江蘇省揚州五臺山醫(yī)院是一家具有優(yōu)撫性質(zhì)的精神病?？漆t(yī)院，作為與健康關(guān)系最為密切的醫(yī)院理應(yīng)成為社會控?zé)煛⒋龠M(jìn)健康的典范。有報道指出[19]，對精神疾病伴吸煙患者戒煙需持謹(jǐn)慎態(tài)度。世界衛(wèi)生組織指出，良好的控?zé)煶尚П厝挥匈囉诳茖W(xué)的控?zé)煷胧?。借鑒科學(xué)戒煙方法，引導(dǎo)患者主動戒煙，減輕患者因完全戒煙引發(fā)的戒斷反應(yīng)，降低戒煙過程中患者生理心理不適感，是本研究開展的宗旨所在。

行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為，不同行為階段的個體需求和動機(jī)不同，對目標(biāo)行為處理方式不同，應(yīng)根據(jù)個體不同階段的行為狀況、需求提供不同策略，即可以促進(jìn)個體行為轉(zhuǎn)變，達(dá)到提高健康行為的目的[20]。研究所用行為轉(zhuǎn)變理論由前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段和行動階段，以及維持階段構(gòu)成。其中，戒煙意愿是戒煙成功的基礎(chǔ)[21]，準(zhǔn)備計劃是戒煙成功的前提，行動與維持是戒煙成功的關(guān)鍵。研究通過激發(fā)或反復(fù)強(qiáng)化患者的戒煙意愿，制定、完善及組織實施個體化的戒煙計劃，引導(dǎo)患者科學(xué)戒煙，具有系統(tǒng)化及針對性特點。此外，每階段的干預(yù)措施環(huán)環(huán)相扣，不僅有利于研究人員客觀評估和刺激患者的對健康認(rèn)知和控?zé)熜袨榈闹鲃有?，同時各階段不同的控?zé)煷胧┮苍诓粩嗉由罨颊哒J(rèn)知[10]。研究結(jié)果如表1所示，干干預(yù)后2組患者戒煙重要性評分較干預(yù)前提升，干預(yù)組戒煙重要性評分(78.63±9.86)分，高于對照組的(65.24±8.29)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

本研究中，12月1日起2個病房同時中斷香煙供應(yīng)途徑。對照組患者盡管接受了常規(guī)戒煙健康宣教，在香煙停止供應(yīng)前被反復(fù)告知，但其干預(yù)方法缺乏系統(tǒng)性，且不全面，故而在香煙真正完全停止供應(yīng)前，還有幾名患者每天吸煙量超過5支。完全戒煙實施后，部分患者表現(xiàn)為對煙草仍有一定的渴求感，出現(xiàn)一定程度的煩躁及坐立不安、焦慮、注意力不集中、頭痛等戒斷反應(yīng)癥狀。干預(yù)組經(jīng)過系統(tǒng)、有序、具針對性且不斷強(qiáng)化的措施干預(yù)，患者對戒煙的重要性認(rèn)知增強(qiáng)，戒煙行動力也相應(yīng)提升，至12月1日香煙斷供日止，1名患者完成戒煙，20名患者進(jìn)入干預(yù)鞏固期。此外，患者在先期進(jìn)入完全戒煙狀態(tài)時，有一定的心理準(zhǔn)備，再者，提前一周便開始實施的肌肉放松訓(xùn)練、日記書寫等舉措，都一定程度地提升了患者對完全戒煙的應(yīng)對能力，從而一定程度地減輕了患者完全戒煙后的戒斷反應(yīng)。“患者完全戒煙24小時內(nèi)戒斷反應(yīng)”評分，干預(yù)組為(10.78±2.14)分，低于對照組的(18.65±4.35)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

吸煙成癮本質(zhì)上是一種慢性疾病，僅依靠自主意志戒煙和外界強(qiáng)制性控?zé)煂ξ鼰熣叩慕錈煶晒β蕸]有顯著的幫助[22]。本研究將行為轉(zhuǎn)變理論模式融合應(yīng)用于長期住院精神障礙患者的戒煙管理中，根據(jù)患者的戒煙意愿和行為特點評估所處階段，針對不同階段的患者采取系統(tǒng)、針對性的戒煙干預(yù)措施，有效提升了入組患者對戒煙重要性的認(rèn)知，一定程度地減輕患者完全戒煙后的戒斷反應(yīng)。值得借鑒。