許雪娜,歐世蓉,李 芬,歐玉蘭,萬(wàn)艷平

(1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院 護(hù)理學(xué)研究所,湖南 衡陽(yáng),421001;南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2.腫瘤內(nèi)科;3.護(hù)理部，湖南 衡陽(yáng)，421001)

目前肺癌的主要治療手段有手術(shù)切除、化學(xué)治療、放射治療和分子靶向治療等。但由于臨床上大多數(shù)患者確診時(shí)已處于肺癌晚期[1]，基本錯(cuò)過(guò)了手術(shù)切除的治療時(shí)機(jī)，因此，大部分患者在確診肺癌后多選擇化療[2]。然而，化療藥物在抑制腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的消化道反應(yīng)[3]。例如，味覺(jué)改變，食欲下降，抑郁和焦慮等，都會(huì)在一定程度上影響患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，進(jìn)而產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良。據(jù)相關(guān)研究顯示，國(guó)內(nèi)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%～80%[4]，主要由營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的惡病質(zhì)而造成死亡的腫瘤患者已超過(guò)了20%[5]。有調(diào)查顯示，腫瘤患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的需求偏高，幾乎所有的患者渴望獲得營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教[6]。對(duì)此，本研究通過(guò)運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)研究方法，旨在深入地了解肺癌化療患者的膳食營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平及需求狀況，以便為其提供針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)教育及營(yíng)養(yǎng)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)目的抽樣法，選擇2020年6月—7月在衡陽(yáng)市某三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的14例肺癌化療患者為訪(fǎng)談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床或病理學(xué)組織檢查被確診為肺癌患者，且年齡≥18周歲；②處于化學(xué)治療階段的住院患者；③明確自身病情；④患者及家屬知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病或認(rèn)知障礙者；②合并糖尿病、高血壓及心、肝、腎等重要臟器衰竭等；③不能進(jìn)行語(yǔ)言溝通者。以資料飽和的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定樣本量，最終納入14例，訪(fǎng)談對(duì)象基本資料見(jiàn)表1。

表1 肺癌化療患者的基本資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集：本研究通過(guò)對(duì)14例肺癌化療患者進(jìn)行面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談來(lái)收集資料。在查閱文獻(xiàn)、邀請(qǐng)2位專(zhuān)家函詢(xún)和預(yù)訪(fǎng)談2例患者的前提下，確定了訪(fǎng)談提綱，主要內(nèi)容為：①“請(qǐng)問(wèn)您認(rèn)為肺癌本身及其化療引起的食欲減退會(huì)對(duì)您自身的營(yíng)養(yǎng)狀況有什么影響嗎？”②“您在化療過(guò)程中遇到過(guò)哪些飲食營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題？會(huì)如何解決？”③“您希望通過(guò)什么方式了解飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)？想了解哪些營(yíng)養(yǎng)知識(shí)？”④“您覺(jué)得目前所了解的飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)對(duì)您有什么作用？”。以上問(wèn)題的順序不固定，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

正式開(kāi)始訪(fǎng)談前，研究者向患者說(shuō)明本次研究的目的、方法、內(nèi)容、筆錄及錄音的必要性，征得患者同意后約定訪(fǎng)談時(shí)間。然后，選擇在一個(gè)舒適且安靜的場(chǎng)所，按照之前擬定好的訪(fǎng)談提綱進(jìn)行訪(fǎng)談，訪(fǎng)談時(shí)間為30 min～min，全程進(jìn)行錄音，訪(fǎng)談過(guò)程中避免誘導(dǎo)性提問(wèn)，對(duì)非語(yǔ)言行為和其他資料進(jìn)行實(shí)地記錄[7]。

1.2.2 資料分析：訪(fǎng)談結(jié)束后反復(fù)聆聽(tīng)錄音內(nèi)容，回憶當(dāng)時(shí)的訪(fǎng)談情景，并結(jié)合記錄的筆記，將訪(fǎng)談時(shí)所收取的資料逐字逐句地整理成文字，使用Nvivo 12.0軟件進(jìn)行分類(lèi)編碼。再由2位研究者采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)[8]7步分析法共同分析核對(duì)每份資料，并返回訪(fǎng)談對(duì)象處核實(shí)資料，歸納主題[9]。

1.2.3 質(zhì)量控制：考慮到個(gè)案的代表性和典型性，本研究選取具備一定質(zhì)性訪(fǎng)談經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任研究員，確保訪(fǎng)談對(duì)象對(duì)研究員的信任，訪(fǎng)談過(guò)程中易表露真實(shí)想法與情感。根據(jù)“三級(jí)檢查法”的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收集的資料進(jìn)行驗(yàn)證，即運(yùn)用不同的方法去觀(guān)察或聽(tīng)取多重示例，保證各個(gè)研究發(fā)現(xiàn)之間的一致性[10]。

2 結(jié)果

2.1 主題一：肺癌患者在化療期間缺乏正確的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知

本次訪(fǎng)談結(jié)果顯示，部分受訪(fǎng)者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知狀況欠佳。如患者L4：“我也不知道什么能吃什么不能吃，也怕吃了對(duì)身體不好的東西。”進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)患者有沒(méi)有使用一些辦法去了解這方面的知識(shí)時(shí)，患者L4又說(shuō)：“我的老年手機(jī)也查不了，我老伴的也是老年機(jī)，我也沒(méi)問(wèn)過(guò)醫(yī)生?！被颊週5：“冰凍的東西我不知道能不能吃，醫(yī)生也沒(méi)跟我們講飲食上該注意什么。”患者L7：“不知道吃什么好，就是沒(méi)胃口，連以前我最喜歡吃的東西我都吃不下了。壇子菜能不能吃？護(hù)士，你能給我說(shuō)說(shuō)有什么東西可以刺激我的食欲嗎?”由此看來(lái)，大部分患者雖然比較關(guān)心自身營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，但是其認(rèn)知水平嚴(yán)重不足，且并沒(méi)有付諸行動(dòng)去獲取這方面的知識(shí)。

2.2 主題二：營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的獲取途徑單一

在13例患者中，有4例患者是依靠長(zhǎng)輩傳授下來(lái)的飲食經(jīng)驗(yàn)去判斷，4例患者表示在病友間進(jìn)行交流而得知，3例患者會(huì)主動(dòng)在網(wǎng)上查詢(xún)或閱讀相關(guān)書(shū)籍。且大部分的患者都希望被告知在化療期間有關(guān)自身疾病方面的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，但不清楚用什么樣的方式去獲取，同時(shí)他們也不知道如何判定信息的真假。如患者L11、L13：“家那邊好多人都說(shuō)生病了發(fā)物的東西不能吃，公雞啊，鰱魚(yú)都是發(fā)的，不能吃，家人也說(shuō)不讓我吃，我就沒(méi)吃了?！蓖瑯?，L14也認(rèn)為牛肉是發(fā)物的，不能吃?；颊週2：“在吃東西方面，我女兒比較關(guān)心一點(diǎn)，她會(huì)在手機(jī)上給我查，還給我買(mǎi)野生蜂蜜吃。”患者L9：“我基本都是聽(tīng)那些病友說(shuō)的，榨菜、咸的、腌的東西都不能吃，吃了對(duì)我這個(gè)病不好，我就都不吃了?！碑?dāng)研究員繼續(xù)追問(wèn)患者還知道其他有什么東西不能吃時(shí)，患者L9表示不清楚，目前就知道這些。

2.3 主題三：膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)需求較高

訪(fǎng)談中的大部分患者都表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，希望他們能夠提供膳食營(yíng)養(yǎng)方面的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)?；颊週7：“我現(xiàn)在吃什么東西都沒(méi)胃口，渾身沒(méi)力氣，很虛弱，要是有你們醫(yī)生護(hù)士來(lái)給我指導(dǎo)一下，或者發(fā)一些宣傳手冊(cè)給我們看看也行。這樣我的胃口變好了，吃得多了，身體也會(huì)好一點(diǎn)?！碑?dāng)詢(xún)問(wèn)患者希望醫(yī)護(hù)人員以什么樣的方式給予指導(dǎo)時(shí)，他表示可以發(fā)放宣傳手冊(cè)，自學(xué)相關(guān)內(nèi)容?；颊週6：“對(duì)那些營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣傳，我就希望是醫(yī)生來(lái)給我指導(dǎo)一下，其他的宣傳信息我害怕不真實(shí)。”患者L3：“最好是你們這些專(zhuān)業(yè)人士來(lái)告知我們這方面的信息，因?yàn)槟銈兪俏业墓艽册t(yī)生和護(hù)士，也了解我的病情?！被颊週10：“我對(duì)這個(gè)化療藥的反應(yīng)很大，血小板下降的厲害，站起來(lái)頭都暈。所以說(shuō)，除了用藥，我還想讓醫(yī)生給我說(shuō)下吃什么有利于減少這種不良反應(yīng)，看看吃啥能讓我這個(gè)血小板升上去?！钡灿袠O少數(shù)患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員平時(shí)工作太辛苦，沒(méi)必要給他們?cè)鎏砣蝿?wù)，他們自己可以在病友間交流或根據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。

3 討論

3.1 提高肺癌化療患者膳食營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知的必要性

本次訪(fǎng)談結(jié)果顯示，肺癌化療患者的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平較低，且大多數(shù)患者只會(huì)用百度等較單一的方式去獲取相關(guān)信息。此外，患者對(duì)膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的了解比較模棱兩可，只停留在表淺層面，還容易受到身邊錯(cuò)誤的生活觀(guān)念的影響，缺乏科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)教育。相較于傳統(tǒng)的健康教育模式，知信行教育模式的表現(xiàn)更具系統(tǒng)性，其注重引導(dǎo)患者建立健康信念，側(cè)重于從信念或態(tài)度上來(lái)指引患者落實(shí)健康行為活動(dòng)[11]。楊永紅等[12]研究表明，基于知信行理論的管理模式能夠明顯改善肺癌患者的生活質(zhì)量。因此，患者的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平越高，就越傾向于建立正確而積極的信念與態(tài)度，也就更容易產(chǎn)生科學(xué)的健康行為[13]，從而改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者的生存期限。

3.2 肺癌化療患者膳食營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知不足的原因

3.2.1 患者自身所處環(huán)境的不利影響：本研究中大多數(shù)受訪(fǎng)者的年齡較大，文化水平較低，且大多來(lái)自農(nóng)村，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差。曹磊等[14]在研究腫瘤內(nèi)科125例住院患者偏低的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的性別、年齡、居住地、文化背景、經(jīng)濟(jì)能力等對(duì)其營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平有很重要的影響。這可能是由于年老的患者對(duì)自身的健康狀況不夠重視，年紀(jì)越大期望值越低。例如，L12患者認(rèn)為自己年齡大，在飲食上更樂(lè)意滿(mǎn)足自己的口味，不會(huì)考慮太多營(yíng)養(yǎng)因素。此外，擁有良好的教育背景且經(jīng)濟(jì)能力較好的患者會(huì)更加主動(dòng)地通過(guò)多種途徑去獲取與自身疾病相關(guān)的膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。

3.2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)宣教的重視不足且其自身的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備不足：由于營(yíng)養(yǎng)治療的專(zhuān)業(yè)性和多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的共同發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員在患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估、參與制訂實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及護(hù)理措施等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題中占據(jù)著至關(guān)重要的地位,他們對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知水平是對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及提升護(hù)理質(zhì)量的直接影響因素[15-16]。目前，臨床上大部分腫瘤醫(yī)生的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象是化療、放療、分子靶向治療等治療方式給患者帶來(lái)的治療效果，卻很容易忽視處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)下的腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的動(dòng)態(tài)變化。有研究[17]顯示，國(guó)內(nèi)某腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院452名護(hù)士在填寫(xiě)腫瘤營(yíng)養(yǎng)知識(shí)問(wèn)卷時(shí)，有32%的題目的正確率在30%以下，且參與過(guò)腫瘤營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士?jī)H有16.59%(75/452)。可見(jiàn)，護(hù)士對(duì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知水平偏低，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)療單位的一項(xiàng)重要工作。Allafi等[18]的研究表明，在科威特地區(qū)的醫(yī)生中，對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題回答正確率為60%，而Dumic等[19]的調(diào)查顯示，克羅地亞全科醫(yī)生中僅有35.8%的醫(yī)生具有足夠的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平。

3.2.3 醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的不完善：目前，我國(guó)醫(yī)療單位普遍缺少臨床營(yíng)養(yǎng)師，腫瘤患者獲得專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的途徑較為缺乏，如何根據(jù)不同患者所處的社會(huì)環(huán)境背景采取行之有效的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)健康教育策略，是非常值得深入探索和研究的問(wèn)題。且我國(guó)護(hù)理人員比較匱乏，每個(gè)責(zé)任組分管的病患較多，護(hù)士們可能也沒(méi)有較多充裕時(shí)間來(lái)關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。此外，我國(guó)大多基層醫(yī)院的醫(yī)療體系不夠健全，未充分實(shí)現(xiàn)信息資源共享，膳食環(huán)境也需要得到合理改善。

3.3 提高肺癌化療患者膳食營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知，滿(mǎn)足其營(yíng)養(yǎng)需求的對(duì)策

3.3.1 針對(duì)化療患者的營(yíng)養(yǎng)需求實(shí)施健康教育，提高其營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平：醫(yī)護(hù)人員對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康教育是其獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的重要渠道之一[20]。營(yíng)養(yǎng)教育可在一定程度上加大腫瘤患者對(duì)自身營(yíng)養(yǎng)狀況的重視程度，促進(jìn)患者對(duì)多種營(yíng)養(yǎng)素的攝入，進(jìn)而減少營(yíng)養(yǎng)不良事件的發(fā)生，同時(shí)也可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度及行為狀況。醫(yī)院可以建立腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)平臺(tái)，根據(jù)患者病情狀況和自身需求定期更新相關(guān)內(nèi)容，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期且穩(wěn)定的膳食營(yíng)養(yǎng)宣教，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。國(guó)外研究[21]顯示，胃癌門(mén)診患者的生活方式在其接受3個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)教育后顯著改善，他們的生活質(zhì)量也隨之提高。由此看來(lái)，對(duì)肺癌化療患者進(jìn)行個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)教育，提高營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平，有助于其養(yǎng)成良好的飲食行為習(xí)慣，從而改善臨床預(yù)后。

3.3.2 制定個(gè)性化的膳食方案：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知與需求狀況，并分析具體原因，提供切實(shí)可行、個(gè)體化和長(zhǎng)期穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)方案。對(duì)于不同營(yíng)養(yǎng)狀況的患者，可以發(fā)放相關(guān)膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)手冊(cè)，手冊(cè)上可清楚地列出患者所需食物的圖片、食物材料的量、做法、及烹飪方法等具體內(nèi)容，便于患者及其家屬進(jìn)行識(shí)記。此外，護(hù)士可以和患者一起記錄飲食日記，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督和提醒，以便協(xié)助患者養(yǎng)成正確的飲食行為習(xí)慣。

3.3.3 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建：醫(yī)療單位應(yīng)采取多樣化的形式對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，滿(mǎn)足其自身需求,提升醫(yī)護(hù)對(duì)該方面的認(rèn)知水平,進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的癌癥患者營(yíng)養(yǎng)指南指出，有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善存在營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加患者預(yù)后免疫力及提升患者生存率[22]。同時(shí)，早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠降低患者營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)病率和病死率，減少治療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量[23-24]。醫(yī)院可以建立多學(xué)科合作的營(yíng)養(yǎng)管理小組，小組人員可包括：腫瘤科醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士及臨床營(yíng)養(yǎng)師等；并在院內(nèi)外對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理小組進(jìn)行定期的營(yíng)養(yǎng)教育及營(yíng)養(yǎng)支持培訓(xùn)。此外，醫(yī)院還可以為需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者建立電子信息檔案，確保營(yíng)養(yǎng)管理小組能夠掌握患者營(yíng)養(yǎng)狀況的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，便于及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

綜上所述，肺癌化療患者對(duì)學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有較為積極的態(tài)度，但其營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平及行為 有待提高，營(yíng)養(yǎng)需求較高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)患者需求，結(jié)合知信行理論為患者提供個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)宣教，滿(mǎn)足患者需求。本研究?jī)H對(duì)衡陽(yáng)市一所三甲醫(yī)院的肺癌患者進(jìn)行了研究，受訪(fǎng)者幾乎都來(lái)自衡陽(yáng)市內(nèi)，可能缺乏一定的樣本代表性。對(duì)于本研究目前存在的局限性，未來(lái)可以通過(guò)增大樣本量，且將量性研究與質(zhì)性研究相結(jié)合，深入了解研究狀況，進(jìn)一步探索適用于肺癌化療患者的營(yíng)養(yǎng)教育方案，并為其提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，促進(jìn)患者康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。