夏哲遠,余 爽,張惠玲,胡克翠,秦 勤

(安徽中醫(yī)藥大學護理學院,安徽 合肥,230011)

妊娠期糖尿病(GDM)指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病。隨著靜態(tài)生活方式下膳食結(jié)構(gòu)的改變、全面二胎政策下高齡孕婦的增加，以及GDM診斷門檻的降低[1]，GDM發(fā)病率逐年上升且在全球爆發(fā)性流行[2]。文獻報道，北京GDM發(fā)病率為19.7%～23.3%[3-4]，全國發(fā)病率為9%～18.7%[5]，美國為 15%～20%[6]，全球為14.0%～16.2%[7]。已有證據(jù)顯示GDM引起的并發(fā)癥包括流產(chǎn)和早產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)率增加、新生兒代謝異常等，還會使孕婦和胎兒在產(chǎn)后或成年后患2型糖尿病的風險明顯增加[8]，GDM的管理儼然成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的棘手問題。由于處在妊娠和糖尿病的雙重影響下，面對飲食控制與胎兒生長、增加運動與孕期休養(yǎng)等多重矛盾，GDM孕婦的體驗無疑是復雜多變的，這些都是醫(yī)護人員關(guān)注和研究的重點。目前國內(nèi)對孕婦確診GDM后的體驗研究以量性研究為主，鮮有從個人角度深度挖掘主觀感受的研究?；诖?，本研究采用現(xiàn)象學研究方法，探尋孕婦確診GDM后的身心體驗、控糖經(jīng)歷、真實想法等，以期為今后提供更有針對性的護理干預與健康教育提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選取2020年5月—6月安徽省合肥市某三甲醫(yī)院的產(chǎn)科建卡的孕婦進行個人半結(jié)構(gòu)式訪談。樣本量以資料“飽和”為準，即訪談所獲取的信息開始重復出現(xiàn)，并不再有新的、重要的主題出現(xiàn)為準[9]。選擇不同人口學特征、工作背景、文化程度等對象，來獲得更具代表性、更廣泛的資料。研究對象納入標準：①經(jīng)過口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，按照行業(yè)新標準(WS331-2011)被醫(yī)師確診為GDM；②已建立孕產(chǎn)婦保健手冊的單胎妊娠孕婦；③本地居住定期產(chǎn)檢；④無不良妊娠史；⑤自愿參與。排除標準：①既往已經(jīng)確診為糖尿病；②存在其他嚴重并發(fā)癥或合并癥；③認知障礙、精神疾病者；④近期(3個月)內(nèi)遭受過重大應激事件。本研共納入14例患者，編號N1至N14，研究對象基本資料見表1。

表1 研究對象基本資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法：研究者本人對GDM相關(guān)研究與知識進行系統(tǒng)學習，以質(zhì)性研究中描述性現(xiàn)象學研究為指導，基于文獻回顧、課題組討論與臨床專家咨詢(副主任護師以上職稱，臨床工作時間≥10年)等方法初擬訪談提綱。在對2例GDM孕婦進行預訪談后，修改訪談提綱，以“回想一下您被診斷為妊娠期糖尿病時的反應”開始，內(nèi)容包括但不限于：“您對妊娠期糖尿病的認識？”“確診后給您的生活帶來哪些變化？”“您是如何應對這些變化的？”“您對血糖控制的態(tài)度與做法？”“在血糖控制中遇到哪些困難，有何需求？”等。訪談前電話聯(lián)系研究對象，說明訪談目的、資料收集方法并約定訪談時間(為避免孕婦奔波，選擇產(chǎn)檢后進行)，為消除陌生感，訪談地點選在產(chǎn)檢診室旁邊的孕婦課堂宣教室。訪談過程中保持環(huán)境安靜舒適，謝絕無關(guān)人員進出，保證訪談私密性。由研究者本人對訪談對象進行一對一半結(jié)構(gòu)式訪談，讓個體自行描述看法，鼓勵表達，以期獲得受訪者真實全面的觀點、態(tài)度和認識，并避免有誘導性的暗示。訪談對象同意后對訪談錄音，錄音筆放置在其視野范圍外，以免引起緊張等不適情緒，記錄關(guān)鍵性內(nèi)容和非語言性資料(訪談時的語氣語調(diào)、面部表情、肢體語言等)，研究者保持中立態(tài)度，結(jié)合情境對部分問題進行深入探究。在完成提綱中的所有問題后，研究者與受訪者共同回顧訪談內(nèi)容，詢問是否有需要補充的新觀點。確認無誤后，指導訪談對象填寫基本資料調(diào)查表，以期避免在訪談前填寫造成先入為主的影響。

1.2.2 資料分析與質(zhì)量控制：訪談前研究者系統(tǒng)學習訪談技巧與質(zhì)性研究方法，邀請2位有質(zhì)性研究背景的護理專家從訪談思路梳理、對象選擇、提綱設(shè)置、技巧使用、資料分析等方面給予指導。每例訪談1～2次，訪談正式開始前，利用2～3 min營造輕松氣氛，從探討待產(chǎn)包準備等話題開始，逐漸過度到訪談問題；訪談時間控制在30～40 min，以減少疲憊感；研究者不表達自己的主觀意見，只結(jié)合情景對部分問題進行追問和深入探究，檢驗問題答案，鼓勵受訪者表達內(nèi)心真實想法，增加訪談的深度。訪談24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字并復核，同時將記錄的非語言性資料標注在相應位置，以便更好地分析受訪者心理體驗和反應。以Colaizzi 7步法分析資料。由2名研究者同時對原始資料進行轉(zhuǎn)錄整理，獨立進行編碼、主題歸類和提煉主題，若意見無法一致，則由課題組討論達成共識，以保證資料分析的客觀程度。

1.2.3 倫理問題：倫理問題經(jīng)課題組審查，獲訪談醫(yī)院護理部許可。遵循知情同意原則，訪談前詳細、透明、清晰交代研究目的和過程，說明可隨時退出研究，承諾在研究過程中隱去姓名，以編號代替并嚴格保密，簽署知情同意書。

2 結(jié)果

本次訪談時長為24～46 min，平均(33.73±6.98)min，共轉(zhuǎn)錄文字2.9萬字，仔細閱讀并析取出有重要意義的陳述，對反復出現(xiàn)的陳述進行編碼，127個編碼匯集成了17個主題集群，共整合為5個主題：疾病不確定感、內(nèi)心體驗與感悟、積極強烈的控糖意愿、影響控制血糖的因素、渴望更多的專業(yè)指導。

2.1 疾病不確定感

2.1.1 疾病認知與信息甄別能力不足導致的失控感：GDM是糖尿病一種特殊類型，多數(shù)受訪者僅對糖尿病有所聽聞，缺乏對GDM的全面科學認識。N1：“醫(yī)生看著檢查單就說你這血糖高是什么糖尿病啊，我都懵了，以前體檢都正常啊，這么年輕怎么會有糖尿病了呢，難道是水果甜食吃多了？(皺眉)”確診后孕婦渴望了解疾病的一切信息，然而網(wǎng)絡、社交等多途徑信息來源繁雜，面對短時間內(nèi)爆炸式的信息輸入孕婦往往無法有效甄別，進而感到自己正在失去對實際情況的控制。N8：“微信文章說不只不吃甜食還要控制淀粉、碳水化合物啊，還介紹什么升糖指數(shù)，我是越看越糊涂，吃多了怕血糖高，吃少了低血糖，頭疼?！盢9：“我看網(wǎng)上有的說這和懷孕之后激素變化有關(guān)，生過孩子自然會恢復，也有的說以后還會得糖尿病……還有的說車厘子里面的花色素什么的能降血糖，又有說車厘子口感甜是高糖水果，有的文章還摻雜廣告推銷降糖產(chǎn)品，真不知道該信哪個?！?/p>

2.1.2 對自身采取控糖行為效果的不確定：由于孕期食欲改變，GDM孕婦往往沒有“三多一少”的典型糖尿病特征，缺乏血糖升高的自覺感受與癥狀。N6：“這個不像血壓高了會頭暈頭痛，體溫高了身體不舒服，血糖高一點感覺都沒有啊，我也沒哪不舒服啊，會不會是檢查錯了?！辈糠衷袐D對血糖控制行為產(chǎn)生的效果無法用客觀量化方式衡量，亦會以主觀揣測控糖效果。N14：“水果我就挑著口感不甜的買，吃完也不敢坐，想著多走路也能降點血糖，不過我不知道這樣對降血糖有多大效果，比如散步半小時能減低多少血糖，查不到啊。”N12：“都說不能喝稀飯要多吃雜糧，實在熬不住我就少放點米多加點豆子，我想這種雜糧稀飯應該對血糖影響不大吧。”N2：“吃無糖食品應該沒什么影響了吧。”

2.1.3 對自身健康及預后不確定：疾病確診后首先會引發(fā)個體對自身健康與預后的擔憂，而GDM孕婦生產(chǎn)后罹患2型糖尿病以及再次妊娠時發(fā)病的幾率明顯增加，即使是醫(yī)護人員也無法對病情預后等作出預判，導致不確定感升高。N11：“我這么年輕就有糖尿病了，要是生過寶寶后血糖一直高怎么辦，會不會是終身糖尿病了，還要一直打胰島素嗎？”N5：“我問醫(yī)生是不是生過孩子血糖就正常了，他說每個人不一樣，誰也不能保證啊……我查網(wǎng)上說糖尿病還有好多并發(fā)癥，(病程)時間越長越嚴重啊。”

2.1.4 對胎兒健康與分娩方式不確定：孕婦承受著懷孕與糖尿病的雙重壓力，GDM是否有遺傳性、控糖行為是否會對胎兒健康產(chǎn)生影響，是否會影響分娩方式的選擇都是孕婦關(guān)心的問題。N10：“都說多吃水果對寶寶好，可現(xiàn)在只能黃瓜西紅柿換著吃，一邊是血糖高限制吃的，一邊是懷孕要加強營養(yǎng)，這不是矛盾嗎?！盢14：“網(wǎng)上說血糖高的話小孩可能會早產(chǎn)還有風險什么的，還可能會遺傳這病，一想到這些就擔心得不得了。”N8：“大寶是順產(chǎn)的，二寶我也想自己生的，畢竟傷害少一點，可是聽說糖尿病媽媽生下的寶寶很大，害怕順不下來要挨一刀哦(撫摸孕肚)?！?/p>

2.1.5 質(zhì)疑注射胰島素的安全性：當飲食運動療法未能將血糖控制在目標范圍內(nèi)時，則需注射膀島素。孕婦由于擔心胰島素使用的安全性以及對注射本身帶來的疼痛都會增加不確定感。N12：“醫(yī)生說血糖控制不好要打胰島素，我心里還是很排斥的，懷孕的時候用藥安不安全，天天打針會不會成癮啊。他(醫(yī)生)說不會影響小孩，我還是擔心，畢竟醫(yī)學是不斷發(fā)展的，有些影響要很久以后才會顯現(xiàn)出來。”

2.2 內(nèi)心體驗與感悟

2.2.1 自責與病恥感：受傳統(tǒng)觀念對GDM負面刻板印象影響，部分受訪者過度夸大不良生活方式因素，也有家屬缺乏疾病知識，認為GDM完全是由于放縱飲食、生活懶惰導致，使得孕婦產(chǎn)生自責乃至病恥感。N10：“真是被我老公說中了，他說我懷孕之后吃東西不節(jié)制，還不愛動彈，老是躺著玩手機，當時聽了我還不樂意，現(xiàn)在想想都怪自己不聽勸啊。”N3：“廣告都說胖子才會得糖尿病嘛，我懷孕到現(xiàn)在已經(jīng)胖了三十多斤了，怪自己管不住嘴啊。”N11：“婆婆明里暗里說糖尿病是富貴病啊，那個意思不就是我懷孕之后不上班，在家躺著享福還好吃懶做才得病嘛?！?/p>

2.2.2 情緒紊亂：妊娠帶來的身體與心理變化屬于應激反應，面對疾病確診以及飲食與生活習慣改變、監(jiān)測血糖的疼痛等，孕婦容易出現(xiàn)情緒紊亂。N5：“人工受孕遭了幾次罪，好不容易懷孕了全家都高興地不得了，可現(xiàn)在有這個病(停頓)，為什么是我呢，哎，很煩躁?！盢7：“都說懷孕了過得是皇后般的生活，可現(xiàn)在吃飯都受限制，米飯不敢吃多，蛋糕奶茶也戒了，家里特意買了血糖儀，沒吃飯也測、吃過飯也測，你看我的手指上都是針眼，到底什么時候是個頭啊(嘆氣)?！?/p>

2.2.3 重新感悟健康的重要性：2名訪談對象表示原本沉浸在新生命即將誕生的喜悅中，面對突如其來的GDM診斷，自己也在調(diào)整應對過程中，將確診GDM作為警示，更加注意疾病預防和健康促進。N11：“以前自己是吃啥喝啥一點不節(jié)制，仗著年輕沒想過會有身體毛病……這次倒是讓我反思以前的生活狀態(tài)了，眼看就要做媽媽了，得對自己和娃負責了?！?/p>

2.3 積極強烈的控糖意愿

2.3.1 動機來源：為了自身與胎兒健康，孕婦在母親和患者兩種角色下表現(xiàn)出強烈的責任與使命感。N9：“現(xiàn)在的頭等大事就是控制血糖，是為了自己也是為了這個小寶貝啊?！?位孕婦表示血糖控制動機來源于避免監(jiān)測血糖帶來的疼痛與焦慮，N3：“一想到血糖控制不好的話一輩子都要扎手指和打針我就發(fā)怵了，為了少受點罪，就告訴自己一定要管住嘴啊(笑)?！?/p>

2.3.2 主動獲取疾病知識：孕婦還會主動接受健康指導，豐富知識儲備。N13：“現(xiàn)在沒事就多查查妊娠糖尿病的資料，要是現(xiàn)在還不重視，怕對胎兒不好，也怕自己以后就是糖尿病了，希望還不晚啊?！盢8：“我加了孕婦學校和醫(yī)院產(chǎn)檢的微信群，還有關(guān)注了些公眾號，有問題大家在群里討論討論，也能看看里面分享的信息啊。”

2.3.3 愿意嘗試與改變：為控制血糖，受訪對象會積極嘗試改變生活方式。N12：“現(xiàn)在最重要的任務就是管住嘴邁開腿，微信開啟運動計步，算是提醒自己多走動走動?！盢4：“改變習慣啊，吃飯都是先喝湯，等半小時再吃飯，還有會注意少吃點米飯，多吃菜吧?！?/p>

2.4 影響控制血糖的因素

2.4.1 個人飲食與運動習慣：多數(shù)孕婦已經(jīng)意識到血糖控制的關(guān)鍵在于飲食與運動管理，而孕婦孕前飲食偏好和運動習慣都對血糖控制起到影響。N2：“女生嘛，誰還沒嘗試過減肥啊，我以前就試過健身鍛煉，現(xiàn)在吃的少點清淡點也能接受吧?！盢13：“這么多年的吃飯習慣說變就變有點難，有時候?qū)嵲诎静蛔∥揖统眉依餂]人點份外賣吃，吃過又有罪惡感，哎?！盢7：“我覺得注意下吃的就夠了，運動就算了，肚子大了還是懶懶的想躺著?！边€有受訪者表示在血糖控制過程中會因為缺乏監(jiān)管而放松。N6：“其實每次產(chǎn)檢前一天我都會刻意控制飲食，盡量保證產(chǎn)檢的時候血糖正常，可是檢查結(jié)束又會不自覺的放松吃點零食，控制不住啊?！?/p>

2.4.2 家庭支持：家庭成員作為孕婦的主要支持力量，其對控糖行為的了解程度、所持態(tài)度都會影響到孕婦的實際控糖行為。N7：“我愛人會減少應酬，回家陪我吃飯散步，叮囑家人做飯清淡點，現(xiàn)在全家都陪著我吃雜糧飯了，我心里挺感動的?！盢9：“我媽每天都發(fā)微信問我吃了什么、血糖怎么樣啊，叫我在家適當走走，有她督促著我吃過哪敢不動啊。”而受我國傳統(tǒng)孕期保健觀念影響，部分長輩會要求孕婦增加食物攝入，亦或為了兼顧家庭其他成員的飲食習慣，從而對血糖控制造成影響。N8：“每次吃飯婆婆都要讓我多吃多吃，頓頓飯后一碗湯，你跟她講要控制血糖她根本就不懂，就會說多躺著多吃點不要怕胖，生過孩子再減肥，你說能怎么辦(搖頭)。”N6：“眾口難調(diào)啊，早飯公婆一定是稀飯配咸菜，大寶要吃面條，我還要趕著上班，總不能要求再給我開小灶吧?！?/p>

2.4.3 工作社交環(huán)境：部分孕婦仍然是工作狀態(tài)，由于工作、社交環(huán)境等原因造成孕婦飲食管控與血糖監(jiān)測受到影響。N1：“單位離家太遠，午飯就在食堂里解決了，食堂嘛口味不是自己能控制的，有什么吃什么唄?！盢10：“現(xiàn)在外賣太方便了，辦公室里都是零食不斷，也怪自己有時候忍不住跟著一起吃吃喝喝了。”N9：“在家里看我老公測血糖蠻簡單，可是自己第一次在辦公室測的時候手都發(fā)抖，同事還都在圍觀，算了算了，現(xiàn)在就周末在家測測了?！?/p>

2.5 渴望更多的專業(yè)指導

2.5.1 心理支持：古希臘醫(yī)學家希波克拉底表示：“醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語言?！贬t(yī)護人員的話語就是一劑良藥，對孕婦的心理會產(chǎn)生微妙又積極的作用。?N10：“醫(yī)生跟我講，只要注意飲食多運動多數(shù)不會變成終身糖尿病的，聽了這話我覺得心理壓力小多了，心情也放松了。”N5：“有時候數(shù)胎動不太正常我就好緊張，會不會是因為血糖高了，有的話我不敢跟家人講，他們也不懂，講了也怕他們擔心，就自己扛著?！?/p>

2.5.2 專業(yè)支持：孕婦有強烈的控糖意愿，但血糖控制涉及的專業(yè)知識多，孕婦在實施方案上缺乏具體描述，尤其是飲食方面，渴望醫(yī)護人員的專業(yè)指導。N5：“我一直都不知道為什么自己會得這個病，特別希望能給我們好好講解妊娠糖尿病的知識，還有介紹控制血糖成功的孕婦經(jīng)驗，給我些信心?！盢4：“少食多餐、不吃甜食我都知道，可又是食物交換又是熱量計算太復雜，一到飯點心里就沒譜了。醫(yī)院能不能給我們制作一些孕婦食譜，告訴我們該吃什么吃多少，既保證營養(yǎng)又能控制血糖啊?！?/p>

2.5.3 延續(xù)護理：信息化時代下，醫(yī)患溝通不再局限于醫(yī)院就診期間，GDM孕婦更希望得到全面全程連續(xù)的指導與護理。N8：“每次產(chǎn)檢醫(yī)生都好忙，開單子看看結(jié)果幾句話就結(jié)束了，后面還有排隊的，有好多問題想問都來不及細問?！庇惺茉L者希望建立固定的線上服務平臺以方便咨詢，N6：“雖然現(xiàn)在手機上網(wǎng)很方便，想知道什么一搜就好，可網(wǎng)上信息不一定對啊，醫(yī)院要是能建立個官方的信息發(fā)布平臺或者有醫(yī)生在的微信群，有什么具體問題隨時解答就好了?！?/p>

3 討論

3.1 提高GDM孕婦對疾病的認知，降低不良心理體驗

訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者均是在24～28周產(chǎn)檢進行OGTT試驗時才確診，其對疾病定義、病因、防治等認識模糊。由于妊娠后母體葡萄糖需要量增加，胰島素抵抗增加和胰島素分泌相對不足，容易導致GDM發(fā)生。O`Sullivan在1964年首先提出在妊娠24～28周GDM篩查的理念并應用至今。然而，由于懷孕后自身出現(xiàn)食欲改變以及家屬對營養(yǎng)的重視，孕婦普遍增加了食物攝入，導致飲食熱量偏高，而高熱量飲食是GDM的危險因素[10]。此外孕婦往往沒有“三多一少”的典型糖尿病特征，孕24周再行篩查者可能在孕早期即已發(fā)生本病?；谶@一情況需要完善三級預防體系，社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)加強普及GDM相關(guān)知識，如在孕前即開始進行健康生活指導，孕后建卡時進行高血糖篩查和個性化飲食指導。確診GDM后醫(yī)護人員制定合理可行的血糖管理方案，提高孕婦對飲食和運動治療的依從性。對于需要使用胰島素治療者，給予解釋與安慰并教會注射方法，最大程度地提供信息支持。

GDM是一種身心疾病，一方面妊娠本身是一種強烈且持續(xù)存在的應激反應，同時體驗著妊娠和糖尿病兩種機體變化狀態(tài)，使得孕婦處于壓力狀態(tài)下，容易出現(xiàn)抑郁、委屈等不良情緒。另一方面，由于缺乏疾病知識以及改變生活習慣、限制飲食偏好，容易造成焦慮和受挫感。此外，受到傳統(tǒng)觀念影響，GDM常與放縱飲食、生活懶惰等因素關(guān)聯(lián)，使孕婦在一定程度上承受著來自家庭與社會的刻板印象，造成負性心理體驗。文獻報道 GDM 患者焦慮陽性率在40%～43.1%，而抑郁與焦慮常常是共患的[11-12]，這些負面情緒更會借由內(nèi)分泌機制誘發(fā)胰島素抵抗或降低胰島素敏感性，進一步加重病情，導致惡性循環(huán)[13]。提示醫(yī)護人員在制訂護理計劃時應了解孕婦的主觀感受、疾病知識儲備等因素，挖掘負性情緒來源并給予適當干預。通過健康教育等途徑增強其對疾病知識的掌握程度，減輕由于知識缺乏導致的心理壓力。

3.2 重視GDM孕婦的控糖意愿，幫助克服阻礙因素

GDM孕婦處于敏感的妊娠時期，顯示出強烈的生命責任感，愿意主動尋求疾病知識與社會支持以做出積極的控糖改變。避免長期監(jiān)測血糖與注射胰島素帶來的焦慮和疼痛也是一項血糖控制動機來源。中國傳統(tǒng)文化中認為女性為母則剛，她們身體柔弱，但在成為母親后，因為天生的母愛，會表達出更強的責任感和更加堅定的行為改變動機。Walker等[14]的研究也驗證了這一點。提示醫(yī)護人員應該充分了解到孕婦積極控制血糖的意愿，激發(fā)內(nèi)在根本動力，引導她們采取正確有效的措施控制血糖。

訪談中還挖掘出實際存在的控糖阻礙因素。就內(nèi)因而言，孕婦既往偏好重口味、喜在外就餐或食用外賣、靜態(tài)生活方式、難以堅持規(guī)律監(jiān)測血糖都是阻礙因素。就外因而言，我國傳統(tǒng)孕期保健觀念是“懷孕后一人吃兩人的量”、“懷孕后要靜養(yǎng)休息”，這與“少量多餐、均衡營養(yǎng)”、“適當活動”的血糖控制觀念沖突。部分家屬缺乏對疾病的了解或存在錯誤認知，如擔心胎兒沒有足夠營養(yǎng)及母嬰安全，讓孕婦攝入過多的能量且限制活動量，影響到血糖控制效果。

GDM是妊娠期特發(fā)性疾病也是糖尿病的前期狀態(tài)，需要孕婦在極短時間內(nèi)做出自我調(diào)整以減輕疾病對胎兒的傷害。懷孕是家庭性事務，家屬作為GDM孕婦的“第一把關(guān)者”，其在日常生活中可以監(jiān)督監(jiān)測血糖、控制飲食、陪伴活動，他們的支持與照顧對孕婦堅持血糖控制行為有著重要影響，提示專業(yè)人員在提供健康服務時應充分考慮本土文化特征，在疾病宣教中可鼓勵家屬參與，積極引導家屬思想及行為轉(zhuǎn)變，還可減少孕婦將疾病知識信息二次傳遞給家屬時造成的偏差現(xiàn)象。同伴交流具有文化適宜性和經(jīng)濟性的優(yōu)點，可以邀請有控糖成功經(jīng)驗的孕婦以面對面、智能手機移動技術(shù)等方式，交流疾病知識、飲食運動管理、心理調(diào)適經(jīng)驗，激發(fā)孕婦堅定血糖控制信心，亦可通過家屬監(jiān)督和飲食日記等方法，克服工作與社交對控糖行為的影響[15]。

3.3 關(guān)注GDM孕婦的不確定感，提供更多的專業(yè)指導

疾病不確定感是由于患者缺乏確定與疾病相關(guān)事物的能力所致，不確定感與疾病往往是同時存在的，時刻影響個體與患病后的社會心理適應能力乃至疾病結(jié)局。本研究中訪談對象均表示確診后存在不確定感體驗，結(jié)果與Mishel理論[16]的觀念基本一致，但也有其特點：如對控糖行為效果的不確定？個體生產(chǎn)后是否會患2型糖尿??？飲食控制是否會影響胎兒結(jié)局與生長發(fā)育？女性本身情感豐富細膩，孕期更敏感多思，情緒常被疾病所困惑，當其無法利用已有知識獲取到與疾病相關(guān)的知識信息時，不確定感會升高。而醫(yī)護人員無法對疾病預后、妊娠進展和胎兒結(jié)局等做出承諾，無疑強化了不確定感體驗。疾病不確定感帶來的恐懼、焦慮等負性影響，會降低孕婦應對疾病能力，因而有必要采用有效方式降低疾病不確定感，幫助獲得控制感。

訪談發(fā)現(xiàn)，孕婦已經(jīng)意識到生活方式調(diào)整與飲食運動治療對血糖控制和疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，她們對健康教育、飲食運動指導的要求越來越高。然而目前醫(yī)護人員對GDM孕婦的健康指導實用性不足。以飲食治療為例，“少食多餐、避免辛辣刺激”等籠統(tǒng)語言無法解除孕婦疑惑。一方面，可能與醫(yī)護人員高估了孕婦的飲食知識水平與能力，對健康教育重視不足有關(guān)；另一方面與當前二胎政策下產(chǎn)婦數(shù)量激增，臨床工作量加大，缺乏與患者的充分溝通時間有關(guān)。同時，傳統(tǒng)的飲食干預受限于計算方法繁瑣、專業(yè)知識水平要求較高，實施有一定局限性。針對上述問題，建議醫(yī)護人員在線下利用產(chǎn)檢時間多與孕婦溝通解決實際困擾，告知孕婦對于從網(wǎng)絡或他人處獲得的疾病信息應向醫(yī)護人員求證后再采納，亦可安排綜合性一體化的產(chǎn)科門診進行科學實用的健康教育。線上可與社區(qū)保健人員共同組織專業(yè)權(quán)威網(wǎng)站、微信等多元社交平臺，拓寬GDM知識獲取渠道，實現(xiàn)系統(tǒng)持續(xù)的跟蹤隨訪，避免信息反饋的滯后性。許多學者提出基于移動醫(yī)療技術(shù)的管理方案，其中韓婷婷[17]開發(fā)的平臺根據(jù)孕婦生理數(shù)據(jù)與動態(tài)血糖，計算每天所需總能量與三大營養(yǎng)素比例，最終將每餐菜譜和食物質(zhì)量以圖片形式推送，彌補了傳統(tǒng)飲食指導中食譜制定計算繁瑣、可操作性不強的短板，實現(xiàn)了個體化營養(yǎng)干預。中醫(yī)認為藥食同源，張仲景《金匱要略》中介紹了中醫(yī)食療與妊娠病的關(guān)系。現(xiàn)代研究[18-19]也證實中醫(yī)食療對糖尿病血糖及并發(fā)癥控制具有良好的效果。中醫(yī)院等機構(gòu)可以深入挖掘中醫(yī)古籍中GDM相關(guān)食療方，并加以現(xiàn)代營養(yǎng)學知識指導，幫助GDM孕婦控制孕期血糖。

3.4 小結(jié)

研究以質(zhì)性方法挖掘GDM孕婦確診后的真實體驗，為今后開展相關(guān)護理研究提供了一定基線資料。但本次研究受訪者多來自安徽省內(nèi)，樣本代表性有限。今后的工作中應考慮早期GDM篩查與血糖控制宣教，提高孕婦、家屬、社會的疾病知識水平，醫(yī)護人員需要制定切實可行的個性化健康指導，并挖掘中醫(yī)食療在GDM防治中的優(yōu)勢，保障母嬰健康。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。