王川雨, 林尤直, 陳奕君

海南省司法醫(yī)院五監(jiān)區(qū)內(nèi)科(海南?？?571199)

高血壓已成為我國最主要的心血管疾病之一，人群患病率達23%[1]。高血壓屬于慢性疾病，慢病管理在血壓的控制和預(yù)防并發(fā)癥方面具有重要意義[2]，但患者在院外普遍有依從性低的問題，如不能堅持服用降壓藥物和改善生活方式， 因此提高患者院外的遵醫(yī)行為是保證血壓達標(biāo)的關(guān)鍵[3]。監(jiān)獄中的高血壓患者是一個特殊的群體，其生活環(huán)境具有密閉性和集體性的特點，傳統(tǒng)的健康教育模式無法在監(jiān)獄中進行應(yīng)用，但監(jiān)獄的集體性特點適合開展病友互助的互助小組模式[4]。本研究以我院收治高血壓患者為研究對象，探討了高血壓互助小組模式對患者遵醫(yī)行為、血壓控制和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2015年1月至2017年1月，我市20所監(jiān)獄中的高血壓患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者認知能力正常，能配合研究開展；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神障礙；(2)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；(3)中途退出患者；(4)失訪病例。最終納入192例患者，根據(jù)監(jiān)獄所在城區(qū)進行分組，分為對照組92例和觀察組100例。兩組的一般情況比較見表1，兩組的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、合并癥、靶器官損害比例和用藥情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合臨床試驗倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院倫理委員會的許可。在入組前，已取得患者及其家屬的知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 研究方法 對照組實施常規(guī)健康教育，患者出院前由醫(yī)護人員向患者介紹出院后各項注意事項，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥、注意飲食、運動和自我監(jiān)測血壓，提醒患者定期來院隨訪與評估，如有不適及時就醫(yī)。護理人員根據(jù)工作安排，定期組織前往監(jiān)獄，隨訪患者的病況，解答患者的問題。

觀察組實施高血壓互助小組模式，具體如下：患者出院后，(1)成立高血壓互助小組：以每所監(jiān)獄內(nèi)的高血壓患者為小組，病友選舉出組長，并由專職護士擔(dān)任指導(dǎo)員，護士均為心血管?？谱o士，在高血壓的護理、授課、患者健康教育和科研方面具有豐富經(jīng)驗，能夠全面系統(tǒng)指導(dǎo)互助小組各項活動的開展。互助小組組長承擔(dān)著傳遞信息、組織活動、監(jiān)督實施的職責(zé)，并及時將病犯的情況和需求反映給指導(dǎo)員，傳達指導(dǎo)員的建議。(2)高血壓互助小組的運轉(zhuǎn)：首先，小組長將小組成員的高血壓患病資料、目前存在的問題歸納總結(jié)后上報給指導(dǎo)員，指導(dǎo)員結(jié)合患者目前高血壓的控制情況、遵醫(yī)行為程度制定相對個體化的保健方案，為每個病友建立檔案，將方案以紙質(zhì)文書方式交給組長，組長再分發(fā)到相應(yīng)組員。組長根據(jù)組員的落實情況，提醒各位組員遵醫(yī)囑用藥，堅持改善生活方式，每天規(guī)律自測血壓，每周召開小組會議，總結(jié)小組成員的各項成績和不足，幫助依從性差的患者分析問題和解決問題。每個月指導(dǎo)員到監(jiān)獄與小組成員共同交流，從專業(yè)的角度向病犯介紹高血壓遵醫(yī)行為的重要意義，科學(xué)防治高血壓的并發(fā)癥，進行心腦血管疾病知識的講授，組織和小組內(nèi)的高血壓患者進行八段錦等運動鍛煉，豐富高血壓患者的生活。對于即將出獄的高血壓患者，記錄病犯的聯(lián)系方式，以電話、微信等方式進行延續(xù)性護理和隨訪。最終，對照組有13例(14.13%)出獄并提供延續(xù)性護理，觀察組有15例(15.00%)進行延續(xù)性護理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組干預(yù)前和干預(yù)后3個月遵醫(yī)行為情況:應(yīng)用遵醫(yī)行為量表評價患者的綜合性遵醫(yī)行為，包括藥物遵從、運動遵從、飲食遵從和自我監(jiān)測等4個維度，得分越高，表示患者的遵醫(yī)行為越好。(2)兩組血壓達標(biāo)時間和達標(biāo)率:血壓達標(biāo)的定義為收縮壓低于140 mmHg,且舒張低于90 mmHg。(3)兩組干預(yù)前和干預(yù)后3個月的血壓值：包括收縮壓和舒張壓。(4)兩組干預(yù)前和干預(yù)后3個月的高血壓分級。(5)兩組新發(fā)高血壓靶器官損害發(fā)生情況：對于仍在獄中病犯(占絕大多數(shù))，每半年進行一次系統(tǒng)性體檢(包括超聲、腎功能、眼底鏡檢查等)，記錄高血壓相關(guān)靶器官損害的發(fā)生率；對于已出院的病犯，在出獄前以及末次隨訪(2019年8月)均有相同項目的系統(tǒng)性體檢和記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為情況比較 干預(yù)前，兩組的藥物遵從、運動遵從、飲食遵從和自我監(jiān)測評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個月，觀察組遵醫(yī)行為各項指標(biāo)評分均顯著高于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為情況比較

2.2 兩組血壓達標(biāo)時間和達標(biāo)率比較 觀察組血壓達標(biāo)時間顯著短于對照組，且達標(biāo)率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血壓達標(biāo)時間和達標(biāo)率比較

2.3 兩組干預(yù)前后的血壓值比較 干預(yù)前，兩組的收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個月，觀察組收縮壓和舒張壓較干預(yù)前和對照組顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預(yù)前后收縮壓和舒張壓值比較

2.4 兩組干預(yù)前后的高血壓分級比較 干預(yù)前，兩組的高血壓Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個月，觀察組高血壓分級顯著優(yōu)于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后高血壓分級比較 例(%)

2.5 兩組新發(fā)靶器官損害發(fā)生情況比較 截止末次隨訪(2019年8月)，觀察組左室肥厚和腎功能損傷等靶器官損害發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組新發(fā)靶器官損害發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

高血壓的治療與控制是一項長期性與系統(tǒng)性工作，慢病管理對于改善高血壓的預(yù)后具有重要的臨床意義，慢病管理的效果直接受患者依從性的影響[6-7]?；颊咴和庾襻t(yī)行為的質(zhì)量直接決定了降壓治療的有效性和持續(xù)性，既往流行病學(xué)研究已指出，高血壓患者的依從性處于較差水平，患者普遍存在不按醫(yī)囑用藥，不改善生活方式等問題[8-9]。由于醫(yī)務(wù)人員精力有限，難以對院外患者進行充分的指導(dǎo)與隨訪，因此患者依從性主要依賴于患者自身的主觀能動性?；ブ〗M模式是近些年在慢病管理中提倡的健康教育形式，主要是依賴護患合作、病友協(xié)助展開，發(fā)揮小組成員內(nèi)各位病友主觀能動性，以此來改善患者的遵醫(yī)行為[10-11]。監(jiān)獄中的高血壓患者是一個特殊群體，監(jiān)獄的生活條件決定了病犯的活動范圍和接觸的人群有限，這有利于互助小組模式健康教育的開展。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組應(yīng)用高血壓互助小組健康教育后，患者的遵醫(yī)行為有了顯著改善，觀察組藥物遵從、運動遵從、飲食遵從和自我監(jiān)測評分顯著高于干預(yù)前和對照組。互助小組將健康宣教和人際交際融合，更容易被患者接受?；颊呖梢耘c背景相似的病友進行交流，讓患者意識到自身不僅是患者，也是能幫助他人，在互助交流的氛圍中，提高患者人群的認同感和價值感[12]?；ブ〗M在指導(dǎo)員和組長的領(lǐng)導(dǎo)下，具有不同遵醫(yī)問題的患者聚在一起交流，共同分析問題的原因和解決問題的方法，患者在群體交流中認識到自身的問題，從別人的經(jīng)驗中學(xué)習(xí)借鑒并應(yīng)用到自己身上。此外，在互助小組的開展中，護理人員更容易進行患者教育，并起到監(jiān)督、督促的作用。在群體效應(yīng)下，患者自身社會角色得到體現(xiàn)，患者受到群體的感染，遵醫(yī)行為得到同步的提高，用藥、運動、飲食和自我監(jiān)測是高血壓自我控制的基石，患者遵醫(yī)行為的改善，將有利于患者血壓的控制[13]。Whittle[14]發(fā)現(xiàn)在高血壓患者間提供高血壓自我管理支持比醫(yī)生提供專業(yè)講座的模式具有更好的干預(yù)效果，更能降低患者的血壓。程波等[15]研究顯示采用醫(yī)院與社區(qū)綜合的干預(yù)模式，可顯著提高患者的用藥依從性和自我效能，患者間互助對于提高依從性至關(guān)重要。

本研究顯示，觀察組患者的血壓達標(biāo)率顯著高于對照組，達標(biāo)時間顯著縮短，血壓值和血壓分級均顯著優(yōu)于對照組。這充分體現(xiàn)了高血壓互助小組模式在控制高血壓患者血壓方面的優(yōu)勢，遵醫(yī)行為的提高讓患者血壓得到了更好的管控，這也與既往多項研究結(jié)果相一致。蔡小紅等[16]研究指出，提高患者的依從性和增強患者治療信心，增強患者的降壓效果，充分發(fā)揮藥療和輔助治療的作用。黃月英等[17]對農(nóng)村高血壓患者的綜合調(diào)查指出，患者間的互助支持與患者的用藥依從性呈顯著正相關(guān)關(guān)系，而用藥依從性的提高將直接提高降壓效果。本研究中，對兩組患者隨訪高血壓靶器官損害事件的發(fā)生率，觀察組的左心室肥厚和高血壓腎臟損害發(fā)生率顯著低于對照組，這表明血壓的控制顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，觀察組的靶器官得到了更好的保護。高血壓最嚴(yán)重的損害是心、腦、腎等靶器官功能障礙，血壓控制的目的也是將靶器官損害事件降到最低。既往研究顯示，血壓平均下降5～6 mmHg,就可使冠心病減少16%，腦卒中減少38%，因此持續(xù)降壓、平穩(wěn)降壓是高血壓治療的關(guān)鍵[18-19]。靶器官損傷事件的降低將能顯著改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，這均是患者遵醫(yī)行為提高的結(jié)果。

本研究仍有部分局限性，首先由于本研究對象是監(jiān)獄服刑病犯，所處環(huán)境有其特殊性，故無法應(yīng)用普通的隨機分組，可能會降低研究結(jié)果的檢驗效能；其次，本研究的隨訪時長仍有限，尚不能確定其遠期干預(yù)效果，未來還需更長期的隨訪和研究。

綜上所述，對于高血壓患者，應(yīng)用高血壓互助小組干預(yù)策略可顯著提高患者的遵醫(yī)行為，縮短血壓達標(biāo)時間，提高血壓達標(biāo)率， 降低血壓值和靶器官損害發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣。